Ger­ia­tri­scher Not­fall: Kom­pli­ka­tion mit Sturzfolge

25.03.2014 | Medi­zin

In der Alters­gruppe der über 65-Jäh­­ri­­gen liegt die jähr­li­che Sturz­quote bei etwa 30 Pro­zent. Ein Fünf­tel der Stürze hat Fol­gen, die einer medi­zi­ni­schen Behand­lung bedür­fen: ent­we­der auf­grund der dadurch ent­stan­de­nen Ver­let­zun­gen oder weil der Sturz auf­grund einer inter­nis­ti­schen oder neu­ro­lo­gi­schen Kom­pli­ka­tion erfolgt.

Etwa jeder dritte Pati­ent, der heute in einem Kran­ken­haus sta­tio­när auf­ge­nom­men wird, ist älter als 80 Jahre. Wäh­rend ambu­lante Pati­en­ten zu einem Groß­teil unter 65 Jahre alt sind, nimmt die Zahl der Hoch­be­tag­ten, die sta­tio­när auf­ge­nom­men wer­den, zu. Häu­fige Ursa­chen für ger­ia­tri­sche Not­fall­si­tua­tio­nen sind kar­diale Dekom­pen­sa­tio­nen, Exsik­kose, Hypo­gly­kämien, fie­ber­hafte Infekte, ins­be­son­dere Harn­wegs­in­fekte bis hin zur Uro­sep­sis und Pneu­mo­nien, sowie Stürze. „Stürze sind eines der Haupt­sym­ptome, das zur Auf­nahme von älte­ren Pati­en­ten führt – zum einen auf­grund der Ver­let­zungs­fol­gen oder weil der Sturz Aus­druck einer inter­nis­ti­schen oder neu­ro­lo­gi­schen Kom­pli­ka­tion ist“, sagt Univ. Prof. Peter Fasching, Vor­stand der 5. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Endo­kri­no­lo­gie, Rheu­ma­to­lo­gie und Akut­geria­trie im Wil­hel­mi­nen­spi­tal Wien.

In der Alters­gruppe der über 65-Jäh­­ri­­gen liegt die jähr­li­che Sturz­quote bei etwa 30 Pro­zent. Ein Fünf­tel der Stürze hat Ver­let­zungs­fol­gen, die einer medi­zi­ni­schen Behand­lung bedür­fen. „Mög­li­che zugrun­de­lie­gende inter­nis­ti­sche Kom­pli­ka­tio­nen eines Stur­zes beim älte­ren Pati­en­ten kön­nen etwa Infekte und Blut­druck­schwan­kun­gen sein, die dazu füh­ren, dass der Pati­ent schlecht geht. Hypo­to­nie kann bei­spiels­weise beim Auf­ste­hen zu Schwin­del­ge­füh­len und in wei­te­rer Folge zum Sturz füh­ren“, so Fasching. Auch Elek­tro­ly­t­ent­glei­sun­gen, die zu Müdig­keit und Ver­wirrt­heit füh­ren kön­nen, erhö­hen das Risiko für Stürze. Sie kön­nen bei­spiels­weise durch Exsik­kose vor allem in Hit­ze­pe­ri­oden bedingt sein, einem wei­te­ren häu­fi­gen Grund für ger­ia­tri­sche Not­fälle. Der Flüs­sig­keits­man­gel kann aber auch durch eine zu geringe Zufuhr von Was­ser oder bei ver­mehr­tem Flüs­sig­keits­be­darf wie bei­In­fek­ten, Durch­fall oder Typ 2‑Diabetes bedingt sein. Ver­mehr­tes Trin­ken alleine kann manch­mal Flüs­sig­keits­de­fi­zite beim älte­ren Men­schen nicht mehr kom­pen­sie­ren. „Zu Elek­tro­ly­t­ent­glei­sun­gen und Stö­run­gen des Flüs­sig­keits­haus­hal­tes kann es auch durch Medi­ka­mente kom­men, die mit dem Natrium- und Kali­um­stoff­wech­sel inter­fe­rie­ren. Dazu zäh­len etwa Diure­tika, ACE-Hem­­mer, man­che Anti­de­pres­siva sowie zum Teil auch Neu­ro­lep­tika“, so Fasching.

Nicht immer nur eine Ursache

Wel­che Ursa­che zum aku­ten Not­fall geführt hat, ist nicht immer ein­fach fest­zu­stel­len. So kann etwa Hypo­gly­kämie auf eine Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung und dadurch bedingte Kumu­la­tion von Medi­ka­men­ten wie Sul­f­onyl­harn­stoffe zurück­zu­füh­ren sein. Aber auch eine Über­do­sie­rung von Insu­lin und zu geringe Koh­len­hy­drat­auf­nahme könn­ten Unter­zu­cke­rung zur Folge haben. In jedem Fall stel­len Blut­zu­cker­schwan­kun­gen bei Hoch­be­tag­ten eine Bedro­hung dar. Beson­ders allein lebende Dia­be­ti­ker haben bei schwe­ren Blut­zu­cker­ent­glei­sun­gen mit koma­tö­sen Bewusst­seins­zu­stän­den keine Mög­lich­keit mehr, die Ret­tung zu alarmieren.

Oft sind auch deli­rante Epi­so­den, aggres­si­ves Ver­hal­ten und Des­ori­en­tie­rung der Grund für die sta­tio­näre Auf­nahme älte­rer Pati­en­ten – mit viel­sei­ti­gen Ursa­chen. „Meist ist der alte Pati­ent mul­ti­mor­bid, sodass viele Sym­ptome mit­ein­an­der zusam­men­hän­gen und nicht nur eine ein­zige Ursa­che fest­stell­bar ist. Mul­ti­mor­bi­di­tät ver­schlech­tert die Kom­pen­sa­ti­ons­me­cha­nis­men, sodass plötz­lich auf­tre­ten­des Fie­ber oder Infekte viel­schich­tige Kri­sen aus­lö­sen kön­nen“, berich­tet Fasching.

Anders als in jun­gen Jah­ren kön­nen beim älte­ren Erwach­se­nen für viele Not­fall­si­tua­tio­nen im Vor­feld Risi­ko­fak­to­ren iden­ti­fi­ziert wer­den. „Oft ist es ein Alarm­zei­chen, wenn der Pati­ent plötz­lich All­tags­ak­ti­vi­tä­ten nicht mehr so machen kann wie bis­her. Hier kommt dem ger­ia­trisch kom­pe­ten­ten Haus­arzt eine wich­tige Rolle zu, da er für die Pati­en­ten erste Anlauf­stelle ist“, sagt Georg Pin­ter, Vor­stand des Hau­ses der Ger­ia­trie und der Abtei­lung für Not­fall­me­di­zin am Kli­ni­kum Kla­gen­furt am Wör­ther­see. Künf­tig werde, so Pin­ter, ger­ia­tri­sche Exper­tise nicht nur mehr gefragt, son­dern drin­gend erfor­der­lich sein, beson­ders bei der Ver­sor­gung hoch­gra­dig Demen­ter. Kogni­tive Stö­run­gen, schlech­tes Sehen und Hören sowie die schwie­ri­gere Arti­ku­la­tion von Schmer­zen im Ver­gleich zu jün­ge­ren Erwach­se­nen machen die Not­fall­ver­sor­gung von älte­ren Pati­en­ten zu einer Herausforderung.

Scree­­ning-Tools überarbeiten

Ein häu­fi­ges Pro­blem bei der Ver­sor­gung von Hoch­be­tag­ten ist aber auch ein Man­gel an eige­nen ger­ia­tri­schen Struk­tu­ren. Pin­ter: „Triage-Sys­­teme in zen­tra­len Not­auf­nah­men wie das vor­herr­schende Man­ches­­ter-Triage-Sys­­tem pas­sen nicht auf den älte­ren Pati­en­ten. Viel zu oft wird zwar das Dring­li­che behan­delt, wich­tige Grund­er­kran­kun­gen gehen aber unter.“ Bei einem Dia­be­ti­ker mit Angina ton­sil­la­ris werde bei­spiels­weise die Angina behan­delt, wäh­rend der Dia­be­tes in den Hin­ter­grund rücke. 

Pin­ter schlägt eine Bear­bei­tung des ISAR-Scores (Iden­ti­fi­ca­tion of Seni­ors at Risk) nach McCus­ker et al. für die Not­auf­nahme von ger­ia­tri­schen Pati­en­ten vor. Die­ses Scree­­ning-Tool dient zur Erken­nung von schwe­ren Funk­ti­ons­stö­run­gen und Depres­sio­nen sowie zur Vor­her­sage von depres­si­ven Sym­pto­men und dem Bedarf an Gesund­heits­dienst­leis­tun­gen bei Senio­ren. Die sechs dicho­to­men Fra­gen betref­fen das Vor­han­den­sein von Heim­hilfe, zuneh­mende Abhän­gig­keit, bis­he­rige Kran­ken­haus­ein­wei­sun­gen, Seh­stö­run­gen, Gedächt­nis­stö­run­gen sowie Poly­phar­ma­zie. Wer­den zwei oder mehr der Fra­gen mit „Ja“ beant­wor­tet, ist der Pati­ent als gefähr­det ein­zu­stu­fen. Pin­ter: „Eigene Scree­nings für den ger­ia­tri­schen Not­fall sind abso­lut not­wen­dig. Sie soll­ten funk­tio­nelle Pro­bleme des Pati­en­ten rasch erhe­ben, um auch in der Akut­si­tua­tion das wei­tere Abhän­gig­keits­ri­siko, aber auch das Gefähr­dungs­po­ten­tial durch Inter­ven­tio­nen ein­schät­zen zu können.“

Die demo­gra­phi­sche Ent­wick­lung zeigt, dass der Bedarf an ger­ia­tri­scher Not­fall­ver­sor­gung künf­tig mas­siv zuneh­men wird. Inter­na­tio­nal wird die Zunahme des Zulaufs zu Not­fall­am­bu­lan­zen in den nächs­ten Jah­ren auf 15 bis 20 Pro­zent geschätzt; der Groß­teil wer­den ältere Pati­en­ten sein. Schon jetzt ist die Ver­weil­dauer im Kran­ken­haus bei älte­ren Pati­en­ten im Durch­schnitt mehr als dop­pelt so hoch wie bei jün­ge­ren mit ent­spre­chen­der Ver­gleichs­dia­gnose. „Die Not­fall­ver­sor­gung wird für ältere Pati­en­ten umge­stal­tet wer­den müs­sen. Not­wen­dig wird spe­zi­el­les Per­so­nal auch in der Pflege mit ger­ia­tri­scher Exper­tise, und zwar in allen Berei­chen der Not­auf­nahme“, meint Pinter.

Schon jetzt gibt es Pro­jekte – etwa in Pfle­ge­hei­men – um die ger­ia­tri­sche Not­fall­ver­sor­gung vor Ort zu ver­bes­sern. Dazu zäh­len Fort­bil­dun­gen unter ande­rem im Bereich der Schmerz­dia­gnos­tik und Schmerz­the­ra­pie, der Ver­sor­gung von chro­ni­schen Wun­den und der Poly­phar­ma­zie: bei­spiels­weise, indem etwa Heime dem Pati­en­ten Medi­ka­ti­ons­lis­ten und nähere Infor­ma­tio­nen bei einer Ein­wei­sung in das Kran­ken­haus mit­ge­ben, um mög­lichst über­flüs­sige Medi­ka­tion und dadurch bedingte Not­fall­si­tua­tio­nen zu ver­hin­dern. „Im Durch­schnitt nimmt der ger­ia­tri­sche Pati­ent acht Medi­ka­mente ein. Nicht immer sind viele Medi­ka­mente schlecht. Wich­tig ist aber, die Medi­ka­tion dif­fe­ren­ziert zu betrach­ten, ins­be­son­dere hin­sicht­lich Inter­ak­tio­nen“, so Pin­ter.
EG

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2014

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