Die webbasierte Lernplattform neverevents.at bietet neue Tools, um aus schwerwiegenden, vermeidbaren Fehlern zu lernen und diese somit künftig zu verhindern.
Sascha Bunda
Zwölf klar definierte Punkte umfasst die Liste der sogenannten Never Events, also klar identifizierbare schwerwiegende Ereignisse im Zusammenhang mit der klinischen Behandlung, die zu Patientenschädigungen führen und durch Systemdesign und/oder gezielte Präventionsmaßnahmen vermeidbar sind. Die künftige Vermeidung dieser Fehler durch neue Tools und Hilfestellungen stand im Zentrum des „Qualitätssymposium Gesundheit 2025“ in Wien. Zum Auftakt stellte Anna Teufl von der Plattform Patientensicherheit den Kurzfilm zur Definition von Never Events vor (ebenfalls zu finden unter www.neverevents.at, Anm.). Ruth Hecker, Vorsitzende des deutschen Aktionsbündnis Patientensicherheit, lieferte die Keynote mit dem Titel „Vision Zero Never Events – Eine Frage der Haltung?“ Im Anschluss präsentierte Wolfgang Buchberger, Leiter der Research Unit für Qualität und Effizienz in der Medizin an der UMIT Tirol, die Ergebnisse einer Online-Befragung, in welcher evaluiert wurde, wie Führungskräfte und auch Mitarbeiter im Gesundheitswesen mit Never Events umgehen, wie diese abgearbeitet werden und welche Tools hierbei unterstützen könnten – hier wurde unter anderem auch eine Lernplattform genannt. Vorträge von Manfred Zottl, Patientensicherheitsbeauftragter am KH Hietzing und Vorstandsmitglied der Plattform Patientensicherheit, zum Aufbau der einzelnen Never Events sowie von Eva Potura (Abteilungsleiterin Qualitätsarbeit und -entwicklung in der GÖG) und Maria Kletečka-Pulker (Stv. Leiterin und Geschäftsführerin des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin an der Universität Wien und Geschäftsführerin der Plattform Patientensicherheit) zum Thema „Was passiert, wenn was passiert?“ und eine Panel-Diskussion mit Krankenhausvertretern rundeten den sehr durchdachten und gelungenen Tag ab.
Eigene Fehlergruppe
Einer der Hauptpunkte der Veranstaltung war der Vortrag von Artur Wechselberger, Referent für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement der Österreichischen Ärztekammer (ÖQMED) und Eva Gartner, der Projektverantwortlichen in der ÖQMED: Sie präsentierten die webbasierte Lernplattform. „Wichtig war uns einerseits die Plattform neverevents.at und andererseits die Funktionen und Anwendungen vorzustellen, um ein leichtes Einmelden zu ermöglichen“, beschrieb Gartner. Wechselberger ging dabei auch auf die Genese ein: Aus dem 2009 von der Österreichischen Ärztekammer als Beinahe-Fehler- und Fehlerberichtssystem implementierten CIRS-medical wurden heuer die Never Events herausgelöst und als eigene Fehlergruppe dargestellt. „Hinter CIRSmedical stecken 15 Jahre Erfahrung und bewährte Prozesse. Es bringt die Vorteile einer breiten Einbindung vieler Vertreter im Gesundheitswesen in den Prozess der Beurteilung der Fälle und der Erstellung der Kommentare als Teil des Lern-Tools, sowie hohe Bekanntheit, Akzeptanz und Vertrauen mit“, erklärte Wechselberger die Argumente der Darstellung als Fehlergruppe. Als Never Events eingegebene Berichte können nach inhaltlicher Prüfung durch eine interne Expertengruppe auch gegebenenfalls an CIRSmedical weitergeleitet werden, falls es sich nicht um tatsächliche Never Events handelt.
Die textliche Darstellung der Berichte und der Expertenkommentare, die Ergänzung durch Literaturhinweise zur Vertiefung sowie neu generiertes Wissen durch die Plattform als Diskussionsmedium für Expertinnen und Experten nannten Wechselberger und Gartner als besondere Vorteile für die Anwender der Plattform. Zudem würden auch besondere Tools bereitgestellt, um Never Events zu verhindern, zum Beispiel Checklisten, E-Learning-Module, Newsletter und Podcasts.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 / 10.11.2025