pAVK: Scree­ning bei Risikoprofil

25.01.2023 | Medizin

Bei über 55-Jäh­ri­gen steigt das Risiko für eine pAVK expo­nen­ti­ell an; ganz beson­ders davon betrof­fen sind Men­schen mit juve­ni­lem Dia­be­tes mel­li­tus. Bei Per­so­nen mit einem Risi­ko­pro­fil – Hyper­to­nie, Hyper­li­pi­dä­mie, Rau­chen und posi­ti­ver Fami­li­en­ana­mnese – wird ein ent­spre­chen­des Scree­ning empfohlen.

Mar­tin Schiller

Bereits ab einem Alter von 55 Jah­ren steigt das Risiko für die Ent­wick­lung einer peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit (pAVK) expo­nen­ti­ell an. „Bei bestehen­den Risi­ko­fak­to­ren kann man von einer wei­te­ren expo­nen­ti­el­len Risi­ko­er­hö­hung aus­ge­hen“, sagt Univ. Prof. Mari­anne Brod­mann von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Angio­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Beson­ders Men­schen mit Dia­be­tes mel­li­tus hät­ten ein erhöh­tes Risiko, wes­halb Brod­mann zumin­dest ein­mal pro Jahr eine Mes­sung des Knö­chel-Arm-Index (ancle-bra­chial-Index, ABI) bei die­ser Pati­en­ten­gruppe emp­fiehlt. Das gelte spe­zi­ell bei juve­ni­lem Dia­be­tes: „Diese Pati­en­ten sind äußerst gefähr­det chro­ni­sche Durch­blu­tungs­stö­run­gen der Beine zu entwickeln.

Daher sollte eine Unter­su­chung auf das Vor­lie­gen einer pAVK schon ab dem 40. bis 45. Lebens­jahr erfol­gen.“ Wei­tere Risi­ko­fak­to­ren für die Ent­ste­hung einer pAVK sind Hyper­to­nie, Hyper­li­pi­dä­mie, Rau­chen und eine posi­tive Fami­li­en­ana­mnese für pAVK. Brod­mann rät zum Scree­ning bei jenen Pati­en­ten, bei denen ein ent­spre­chen­des Risi­ko­pro­fil im Rah­men von Gesun­den­un­ter­su­chun­gen wie­der­holt fest­ge­stellt wird. „Man ver­hin­dert damit viel­leicht nicht mehr, dass Steno­sen sym­pto­ma­tisch wer­den, aber man kann das Risi­ko­pro­fil bes­ser kon­trol­lie­ren. Kommt näm­lich zu kar­dio­vasku­lä­ren Risi­ko­fak­to­ren noch eine pAVK hinzu, stei­gen kar­dio­vasku­läre Mor­bi­di­tät und Mor­ta­li­tät extrem an.“ Neben der Mes­sung des ABI – eine leichte pAVK liegt bei einem Index von 0,75 bis 0,9 vor – zählt auch die Pal­pa­tion der Fuß­pulse zur pri­mä­ren Dia­gnos­tik. „Die Durch­füh­rung eines CT oder MRT ist in den meis­ten Fäl­len nicht not­wen­dig“, sagt Assoc. Prof. Priv. Doz. Oli­ver Schla­ger von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Angio­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. In gro­ßen Stu­dien hätte sich gezeigt, dass gut tast­bare Fuß­pulse eine schwere pAVK ausschließen.

Reduk­tion von Risikofaktoren
Bei asym­pto­ma­ti­schen Pati­en­ten gibt es keine klare Emp­feh­lung für eine anti­throm­bo­ti­sche The­ra­pie. „Aus­ge­nom­men sind nur Per­so­nen, die asym­pto­ma­tisch sind, weil sie zuvor einen revas­ku­la­ri­sie­ren­den Ein­griff hat­ten“, sagt Schla­ger. Bei allen ande­ren asym­pto­ma­ti­schen Pati­en­ten sei aus­schließ­lich eine Reduk­tion der Risi­ko­fak­to­ren ange­zeigt. Diese beinhal­tet Gewichts­re­duk­tion bei Über­ge­wicht, Niko­tin­ka­renz bei Rau­chern sowie die Behand­lung von Hyper­to­nie, Hyper­li­pi­dä­mie und des Dia­be­tes mel­li­tus. Hin­sicht­lich des Rauch­stopps sei es wich­tig, aktiv auf Ent­wöh­nungs­pro­gramme hin­zu­wei­sen oder die Betrof­fe­nen rasch in sol­che Pro­gramme zu integrieren.

All­tags­ein­schrän­kun­gen erfragen
Zwi­schen 30 und 50 Pro­zent der Pati­en­ten mit einer asym­pto­ma­ti­schen pAVK ent­wi­ckeln im Lauf der Zeit eine sym­pto­ma­ti­sche pAVK. Im Sta­dium der Clau­di­ca­tio inter­mit­tens („Schau­fens­ter­krank­heit“) kommt es beim Gehen von län­ge­ren Stre­cken zu belas­tungs­ab­hän­gi­gen Schmer­zen in der Bein­mus­ku­la­tur, meist zu Krämp­fen oder Zie­hen in der Wade. Schla­ger rät dazu, gezielt nach­zu­fra­gen, ob die Schmer­zen zum Ste­hen­blei­ben zwin­gen. Die genaue Angabe der Geh­stre­cke in Metern hin­ge­gen sei für die kli­ni­sche Pra­xis irreve­lant. „In Lehr­bü­chern wird das Sta­dium IIa der pAVK mit einer Geh­stre­cke von mehr als 200 Metern, vom Sta­dium IIb mit einer Stre­cke von unter 200 Metern, abge­grenzt. Pati­en­ten mes­sen aber ihre Geh­stre­cken nicht genau ab. Viel wich­ti­ger ist die Unter­schei­dung, ob man sich sub­jek­tiv ein­ge­schränkt fühlt. Im Sta­dium IIa besteht keine starke Ein­schrän­kung. Die Betrof­fe­nen spü­ren zwar Schmer­zen beim Gehen, diese stö­ren aber im All­tag nicht beson­ders. Bei IIb bestehen hin­ge­gen Schmer­zen, die sich sehr ein­schrän­kend aus­wir­ken.“ Brod­mann macht auch auf einen lan­gen Weg auf­merk­sam, den man­che Pati­en­ten bis zur Dia­gnose hin­ter sich haben: „Es prä­sen­tie­ren sich manch­mal Pati­en­ten, die bereits an der Schau­fens­ter­krank­heit lei­den, aber zuvor The­ra­pien gegen Wir­bel­säu­len­er­kran­kun­gen erhal­ten haben. Schmer­zen in der Wade wer­den manch­mal als Folge von dege­ne­ra­ti­ven Wir­bel­säu­len- und Ske­lett­ver­än­de­run­gen ein­ge­stuft, beson­ders wenn die Per­son kör­per­lich hart gear­bei­tet hat. Diese Miss-Inter­pre­ta­tion führt sogar in man­chen Fäl­len zu nicht not­wen­di­gen Operationen.“

Super­vi­dier­tes Gehtraining
Als abso­lute Indi­ka­tion für einen Ein­griff mit Revas­ku­la­ri­sa­tion sieht Schla­ger die Schau­fens­ter­krank­heit nicht. „Ein Ein­griff zur Ver­bes­se­rung der Durch­blu­tung ändert näm­lich das kar­dio­vasku­läre Gesamt­ri­siko nicht und ist außer­dem mit einem hohen Rezi­di­v­ri­siko für Gefä­ßeng­stel­len ver­bun­den.“ Eine starke Emp­feh­lung spre­chen Brod­mann und Schla­ger hin­ge­gen für super­vi­dier­tes Geh­trai­ning aus. „Emp­feh­lens­wert sind zwei bis drei Ein­hei­ten pro Woche mit jeweils einer Dauer von 30 bis 45 Minu­ten. Es wird dabei flott gegan­gen, um einen Mus­kel­schmerz aus­zu­lö­sen. Nach einer Pause geht man wei­ter, bis wie­der ein Schmerz aus­ge­löst wird“, erklärt Schla­ger. Die­ses inter­mit­tie­rende Gehen habe in Stu­dien zu einer deut­li­chen Ver­bes­se­rung der Sym­ptome nach sechs Mona­ten geführt. Brod­mann betont den Wert von Reha­bi­li­ta­ti­ons­auf­ent­hal­ten: „Pati­en­ten ler­nen dort, sich rich­tig zu bewe­gen. Struk­tu­rier­tes Gehen – auch Nor­dic Wal­ken zählt dazu – ist sehr gut dazu geeig­net, das Fort­schrei­ten der Krank­heit zu verhindern.“

Bei einer sym­pto­ma­ti­schen pAVK redu­ziert die anti­throm­bo­ti­sche The­ra­pie mit täg­lich 100 mg Ace­tyl­sa­li­cyl­säure oder 75 mg Clo­pi­do­grel das Risiko für kar­dio­vasku­läre Ereig­nisse. Andere Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mer wie Pra­su­grel und Tic­ra­gelor, die bei Pati­en­ten mit koro­na­rer Herz­er­kran­kung ein­ge­setzt wer­den, wer­den bei pAVK rou­ti­ne­mä­ßig übli­cher­weise nicht gege­ben. Eine neue The­ra­pie­emp­feh­lung ist die Kom­bi­na­tion von ASS mit dem DOAK Rivaroxaban. Schla­ger ver­weist auf eine ent­spre­chende Emp­feh­lung der Arbeits­gruppe für Gefäß­er­kran­kun­gen der Euro­pean Society of Car­dio­logy (ESC) aus dem Jahr 2021. Sie basiert auf Daten aus der COM­PASS-Stu­die, in der 100 mg ASS ein­mal täg­lich mit 2,5 mg Rivaroxaban zwei­mal täg­lich die Inzi­denz­rate für den pri­mä­ren Stu­di­en­end­punkt (kar­dio­vasku­lär beding­ter Tod, Herz­in­farkt, Schlag­an­fall) stär­ker senkte als die allei­nige Gabe von ASS. „Das war eine Land­mark-Stu­die“, sagt Brod­mann. „Bis dahin hat es nur wenige Stu­dien mit aus­schließ­lich pAVK-Pati­en­ten gege­ben. Diese Pati­en­ten­gruppe war oft nur ein Sub­kol­lek­tiv bei KHK-Pati­en­ten. Diese Erkran­kun­gen kann man aber nicht mit­ein­an­der vergleichen.“Auch die Ergeb­nisse aus der VOYA­GER-Stu­die wur­den in der Emp­feh­lung der ESC-Arbeits­gruppe umge­setzt. Hier kam es nach drei Jah­ren im Rivaroxaban/ASS-Arm zu einer signi­fi­kant nied­ri­ge­ren Rate an pAVK-bezo­ge­nen oder kar­dio­vasku­lä­ren Ereig­nis­sen als im Pla­ce­bo/ASS-Arm. „Die zusätz­li­che Gabe von Rivaroxaban erhöht zwar das Blu­tungs­ri­siko, dem­ge­gen­über steht jedoch das redu­zierte arte­ri­elle-throm­bo­ti­sche Ereig­nis­ri­siko, erklärt Schlager.

Indi­ka­tion für Revaskularisation
Im fort­ge­schrit­te­nen Sta­dium einer pAVK liegt eine chro­nisch, das Bein bedro­hende bezie­hungs­weise kri­ti­sche Ischä­mie vor. Schla­ger beschreibt die mög­li­chen Beschwer­de­bil­der: „Pati­en­ten haben im Bereich des Vor­fu­ßes Schmer­zen, die häu­fig nachts auf­tre­ten. Es kann in die­sem Sta­dium auch zu schlecht hei­len­den Ulzera­tio­nen oder Nekro­sen im Vor­fuß­be­reich kom­men.“ Es gebe eine beträcht­li­che Zahl an Pati­en­ten, die sich erst in die­sem kri­ti­schen Sta­dium prä­sen­tie­ren, weil sie sich vor­her kör­per­lich wenig belas­tet haben und die Sym­ptome der Schau­fens­ter­krank­heit nicht bemerkt wur­den. „Es han­delt sich dabei meist um ältere Men­schen, die nicht viel zu Fuß gehen und zum Bei­spiel eine Wunde auf einer Zehe haben. Bei genaue­rer Unter­su­chung stellt sich dann her­aus, dass sie an einer bis dahin nicht dia­gnos­ti­zier­ten pAVK lei­den.“ Bei einer kri­ti­schen Ischä­mie stelle die Revas­ku­la­ri­sa­tion einen unum­gäng­li­chen Schritt dar, wie Schla­ger betont. „Es sollte schnell zu einer Bild­ge­bung kom­men, damit der Ein­griff zeit­nah erfol­gen kann.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2023