Tro­pen­krank­hei­ten – Rück­gang vor dem Wiederanstieg

10.05.2022 | Medi­zin

Gastro­in­tes­ti­nale Beschwer­den und Fie­ber domi­nie­ren bei den Rei­se­rück­keh­rern aus Süd­ost­asien, Latein­ame­rika und Sub-Sahara-Afrika. Da bei fie­ber­haf­ten Erkran­kun­gen kli­nisch die Unter­schei­dung zwi­schen Den­gue und Mala­ria oft schwie­rig ist, kann die geo­gra­phi­sche Zuord­nung hilf­reich sein. Nach wie vor ein Pro­blem ist jedoch das „Nicht-Erken­­­nen“ einer Malaria. 

Sophie Fessl

Krank­hei­ten als „Rei­se­mit­bring­sel“ aus den Tro­pen und Sub­tro­pen seien auf­grund der Corona-Pan­­de­­mie in den letz­ten bei­den Jah­ren sel­te­ner gewor­den, berich­tet Her­mann Laferl von der Infek­ti­ons­am­bu­lanz der Kli­nik Favo­ri­ten in Wien. „Aber sie wer­den wie­der­kom­men und Fie­ber ist ein häu­fi­ges Leit­sym­ptom nach einer Reise.“ Bei rund drei Pro­zent der Fern­rei­sen­den in die Tro­pen und Sub­tro­pen tritt eine fie­ber­hafte Erkran­kung auf. Deut­lich mehr als ein Drit­tel der Pati­en­ten, die die Infek­ti­ons­am­bu­lanz auf­su­chen, lei­det an gastro­in­tes­ti­na­len Beschwer­den, aber schon an zwei­ter Stelle, bei 25 bis 30 Pro­zent, lie­gen Pati­en­ten, die sich mit Fie­ber prä­sen­tie­ren. „Fie­ber ist ein Signal, das man ernst neh­men muss. Wenn sich jemand nach einer Reise mit Fie­ber prä­sen­tiert, ist auch im Jahr 2022 noch immer die Ana­mnese sehr wich­tig“, erklärt Laferl.

Zen­tra­ler Punkt der Ana­mnese ist, wohin der Pati­ent gereist ist, da je nach genauer Region die Wahr­schein­lich­keit für Mala­ria oder Den­gue höher ist. Auch sel­te­ne­reEr­kran­kun­gen kön­nen mit aktu­el­len Aus­brü­chen in Ver­bin­dung gebracht wer­den. Andrea Schroll von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin II der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck mit Infek­tio­lo­gie, Immu­no­lo­gie, Tro­pen­me­di­zin, Rheu­ma­to­lo­gie, Pneu­mo­lo­gie fasst die wich­tigs­ten Punkte der Ana­mne­se­zu­sam­men: „Wich­tig ist, wo der Pati­ent genau war, wann das Fie­ber auf­trat, wel­che sons­ti­gen Sym­ptome wie Durch­fall, Atem­not oder Aus­schlag auf­tra­ten, wie der Impf­sta­tus aus­sieht, wel­che Vor­be­hand­lung an der Rei­se­desti­na­tion durch­ge­führt wurde, und ob Mit­rei­sende bezie­hungs­weise Ein­hei­mi­sche eben­falls krank waren.“ Außer­dem sollte erfragt wer­den, ob sich der Rei­sende haupt­säch­lich in Hotels auf­hielt oder „Ruck­­sack-Tou­­ris­­mus“ betrieb, ob es zu einem Mücken- oder Zecken­stich kam, und ob ein Haut­aus­schlag oder ein Ulcus vor dem Fie­ber auf­fie­len. Die Frage nach einer Reise sollte außer­dem nicht nur unmit­tel­bar zurück­lie­gende Fern­rei­sen umfas­sen. „Beim Rei­se­rück­keh­rer mit Fie­ber kann eine Reise bis zu zwölf Monate danach eine Rele­vanz haben“, betont Laferl. Wesent­lich sei außer­dem, wann der Rei­sende zurück­ge­kehrt ist, da auch die Inku­ba­ti­ons­zeit Rück­schlüsse auf die wahr­schein­li­che Erkran­kung zulasse. Jeden­falls bestehe laut Laferl bei Rei­se­rück­keh­rern mit hohem Fie­ber Hand­lungs­be­darf. „Es kann sich um eine lebens­be­droh­li­che Erkran­kung han­deln, nach einer Dia­gnose kann eine adäquate Behand­lung ein­ge­lei­tet wer­den. Außer­dem kann es natür­lich eine Erkran­kung sein, die wei­ter über­tra­gen wer­den kann.“

Mala­­ria-Test jeden­falls notwendig

„Mit rund 21 Pro­zent ist die Mala­ria die häu­figste fie­ber­hafte Erkran­kung bei Rei­se­rück­keh­rern aus den Tro­pen und Sub­tro­pen. An Mala­ria sollte man also immer den­ken!“, betont Schroll. Öster­reich­weit wer­den pro Jahr rund 100 Per­so­nen wegen einer Mala­­ria-Erkran­­kung behan­delt, so Laferl; an der Kli­nik Favo­ri­ten in Wien waren es in den letz­ten Jah­ren zwi­schen 30 und 40 Per­so­nen pro Jahr. „Bis zum defi­ni­ti­ven Aus­schluss sollte jedes Fie­ber ver­däch­tig für Mala­ria oder Den­gue gese­hen wer­den“, so Schroll. Sie plä­diert außer­dem dafür, dass bei jedem Tro­­pen-Rück­­keh­­rer mit Fie­ber eine ent­spre­chende Dia­gnos­tik durch­ge­führt wer­den sollte. Außer­dem sollte die Frage nach einer Mala­­ria-Pro­­­phy­­laxe gestellt wer­den, da die Ein­nahme einer Pro­phy­laxe die Wahr­schein­lich­keit, dass es sich um Mala­ria han­delt, stark ein­schränkt. Eine breite geo­gra­phi­sche Angabe rei­che nicht; bei der Ana­mnese müsse die genaue Desti­na­tion erfragt wer­den, betont Laferl. „‘Afrika‘ reicht als Angabe nicht. Denn: Bei einer Reise nach Sub-Sahara-Afrika ist eine Mala­­ria-Erkran­­kung wahr­schein­lich. In Nord­afrika gibt es hin­ge­gen seit Jahr­zehn­ten keine Mala­ria und kann daher aus­ge­schlos­sen wer­den“, führt Laferl aus.

Früh dia­gnos­ti­ziert stelle Mala­ria eine Erkran­kung dar, die durch­aus behan­del­bar sei, so Laferl; den­noch müsse sie ernst genom­men wer­den. „Rund drei bis vier Pro­zent der­Rei­ser­rück­keh­rer mit einer Erkran­kung haben eine lebens­be­droh­li­che Krank­heit. Davon prä­sen­tie­ren sich fast alle mit Fie­ber. Glück­li­cher­weise ster­ben nur wenig von ihnen, deut­lich unter ein Pro­zent der Kran­ken. Aber von ihnen lei­den 80 Pro­zent an Mala­ria.“ Wie wich­tig es ist, bei einem Rei­se­rück­keh­rer mit Fie­ber an Mala­ria zu den­ken, zeigt sich anhand des letz­ten Mala­­ria-Todes­­­falls an der Kli­nik Favo­ri­ten. Dabei han­delte es sich um einen Rück­keh­rer aus Sub-Sahara-Afrika, der irr­tüm­li­cher­weise nach sei­ner Rück­kehr eine Woche lang mit der Dia­gnose „Influ­enza“ behan­delt wurde. Laferl dazu: „Als er zu uns kam, war es zu spät. Die­ser Feh­ler aus 2019 war der­selbe, wie wir ihn bereits die Jahr­zehnte davor immer wie­der gese­hen haben: das Nicht-Erkennen.“

Die Labor­dia­gnos­tik kann durch­aus einen Hin­weis auf eine Mala­ria oder eine andere Erkran­kung geben. So ist eine Mala­­ria-Infe­k­­tion oft mit einer Anämie, aber auch mit erhöh­ten Leber­funk­ti­ons­wer­ten oder einer Throm­bo­pe­nie asso­zi­iert. Trotz­dem gestalte sich die Dif­fe­ren­zie­rung von ande­ren Infek­tio­nen beson­ders in der Akut­phase allein auf­grund der Sym­ptome und Labor­pa­ra­me­ter schwie­rig, so Schroll. Des­we­gen sollte bei Ver­dacht unbe­dingt ein Schnell­test bezie­hungs­weise ein Aus­strich („Dicker Trop­fen“) durch­ge­führt wer­den. Dies ist an der Kli­nik für Innere Medi­zin in Inns­bruck mög­lich; im Osten Öster­reichs ist eine Mala­­ria-Dia­­gnos­­tik rund um die Uhr zum Bei­spiel am AKH Wien sowie an der Kli­nik Donau­stadt und Kli­nik Favo­ri­ten möglich.

An eine Mala­­ria-Erkran­­kung sollte man durch­aus noch Wochen bis Monate nach einer Rück­kehr den­ken. Wäh­rend die von Plas­mo­dium fal­ci­parum aus­ge­löste Mala­ria tro­pica eine Inku­ba­ti­ons­zeit von bis zu vier Wochen hat, kann eine von Plas­mo­dium vivax aus­ge­löste Mala­ria ter­tiana auch erst nach sechs Wochen, eine von Plas­mo­dium mala­riae aus­ge­löste Mala­ria quart­ana nach zwei bis drei Mona­ten auf­tre­ten. „Die spä­ter auf­tre­ten­den Mala­­ria-For­­men sind häu­fig auch die weni­ger gefähr­li­chen For­men“, fügt Laferl hinzu.

Mala­ria oder Dengue

Zah­len­mä­ßig an der zwei­ten Stelle der fie­ber­haf­ten Erkran­kun­gen bei Rei­sen­den in die Tro­pen bezie­hungs­weise Sub­tro­pen liegt Den­­gue-Fie­­ber. „Kli­nisch ist die Unter­schei­dung zwi­schen Den­gue und Mala­ria oft etwas schwie­rig, da bei bei­den Fie­ber, Schüt­tel­frost und starke Kopf­schmer­zen auf­tre­ten kön­nen“, erklärt Schroll. Eine gewisse Unter­schei­dung ist durch die geo­gra­phisch unter­schied­li­che Häu­fig­keit der Erkran­kung mög­lich, berich­tet Laferl aus der Pra­xis. Wäh­rend bei Rei­se­rück­keh­rern aus Süd­ost­asien und Süd­asien oder auch Latein­ame­rika das Den­­gue-Fie­­ber wahr­schein­li­cher ist – wie­wohl es dort auch Mala­ria gibt – ist bei Rei­se­rück­keh­ren aus Sub-Sahara-Afrika eine Mala­­ria-Erkran­­kung wahr­schein­li­cher, obwohl auch dort Den­­gue-Fälle auf­tre­ten. Des­we­gen sollte auch eine Den­­gue-Dia­­gnos­­tik durch­ge­führt wer­den. „Bei einer ordent­li­chen Ana­mnese sollte auch erfragt wer­den, ob andere Mit­rei­sende oder Ein­hei­mi­sche krank waren. Das gibt einen Hin­weis auf Den­gue“, sagt Schroll.

Obwohl es seit eini­gen Jah­ren eine Imp­fung gegen das Den­­gue-Virus gibt, ist diese nicht für Rei­sende ver­füg­bar, da sie nur in eini­gen Län­dern und nur für die ein­hei­mi­sche Bevöl­ke­rung zuge­las­sen ist. „Cha­rak­te­ris­tisch für Den­gue ist die sehr kurze Inku­ba­ti­ons­zeit von meist weni­gen Tagen bis zu maximal drei Wochen“, berich­tet Laferl. Eine Unter­su­chung der Haut ist in die­ser Hin­sicht auch wich­tig, da etwa ein Drit­tel bis zur Hälfte der Den­­gue-Erkran­k­­ten ein Exan­them auf­weist. Außer­dem sei bei Den­­gue-Erkran­k­­ten das sub­jek­tive Krank­heits­ge­fühl oft sehr hoch.

Obwohl glo­bal Den­gue jähr­lich rund 20.000 Todes­fälle ver­ur­sacht, sei eine Den­­gue-Erkran­­kung bei Rei­sen­den sel­ten fatal, weiß Laferl. „Manch­mal vor­kom­mende schwe­rere Fälle müs­sen durch­aus auf der Über­wa­chungs­sta­tion behan­delt wer­den. Doch die meis­ten Den­­gue-Erkran­k­­ten kön­nen ambu­lant betreut wer­den.“ Die The­ra­pie ist sym­pto­ma­tisch. Auf­grund der oft auf­tre­ten­den aus­ge­präg­ten Throm­bo­zy­to­pe­nie sollte laut Laferl nicht Ace­tyl­sa­li­cyl­säure, son­dern Par­acet­amol zur Fie­ber­sen­kung und Schmerz­the­ra­pie ein­ge­setzt wer­den. Obwohl die Throm­bo­zy­ten bei einer Den­­gue-Erkran­­kung oft stark ernied­rigt sind, sei dies keine Indi­ka­tion für eine Gabe von Throm­­bo­­zy­­ten-Kon­­zen­­tra­­ten. „Bei Den­gue ist selbst ein Throm­bo­zy­ten­wert unter 20.000 /​µl keine Indi­ka­tion für eine Throm­bo­zy­ten­gabe“, erklärt Laferl.

Infor­ma­ti­ons­quel­len nutzen

Auch andere, sel­te­nere Reise-asso­­zi­ierte Erkran­kun­gen kön­nen für Fie­ber bei Rei­se­rück­keh­rern ver­ant­wort­lich sein. „Es emp­fiehlt sich, auf der Web­seite des Robert-Koch-Insti­­tuts nach­zu­schauen, wo gerade Aus­brü­che von Den­gue, Zika, West-Nil-Fie­­ber oder Chi­kun­gunya auf­tre­ten“, rät Schroll. Auch die WHO und die Cen­ters for Dise­ase Con­trol seien eine nütz­li­che Infor­ma­ti­ons­quelle. Wei­ters sollte auch Typhus aus­ge­schlos­sen und erfragt wer­den, wie der Impf­sta­tus des Pati­en­ten ist, ob ein Auf­ent­halt in einem Aus­bruchs­ge­biet vor­lag, was meist bei Sozi­al­ar­bei­tern oder ärzt­li­chen Mit­ar­bei­ten­den der Fall ist.

Rickett­sio­sen, die von Zecken, Mil­ben, Flö­hen oder Läu­sen über­tra­gen wer­den, ver­ur­sa­chen eben­falls Kopf­schmer­zen, Fie­ber, Myal­gie und Haut­aus­schlag. „Klas­si­scher­weise würde man im Labor eine Leu­ko­pe­nie oder Throm­bo­zy­to­pe­nie sehen, was hin­wei­send sein kann“, berich­tet Schroll. Aber auch hier gelte: sich mit der aktu­el­len epi­de­mio­lo­gi­schen Situa­tion aus­ein­an­der­set­zen, wo Rickett­sio­sen aktu­ell vorkommen.

Hohes Fie­ber um 40°C, das über meh­rere Tage andau­ert, kann auch durch einen Amö­ben ver­ur­sach­ten Leber­ab­szess ent­ste­hen. „Wesent­lich ist hier der Ultra­schall, der durch­aus zur Abklä­rung dazu gehört“, berich­tet Laferl. „Wenn ein Pati­ent hoch­fie­bert, keine Mala­ria und keine respi­ra­to­ri­sche Ursa­che gefun­den wird, sollte auch ein Ultra­schall des Abdo­mens unter ande­rem zum Aus­schluss von einem Amö­­ben-Leber­a­b­szess durch­ge­führt wer­den.“ Im Lun­gen­rönt­gen kann ein Beglei­ter­guss rechts zu sehen sein. Der Amö­­ben-Leber­a­b­szess äußert sich übli­cher­weise haupt­säch­lich durch Fie­ber; aller­dings kann ein leich­ter Schmerz im Ober­bauch auf den Abszess hin­wei­sen. Der Amö­­ben-Leber­a­b­szess kann sich auch erst nach einer lan­gen Inku­ba­ti­ons­zeit äußern, wie auch die vis­ze­rale Leish­ma­niose (Kala Azar) und Hepa­tit­i­den. „Hepa­ti­tis A kann initial auch nur Fie­ber aus­lö­sen. Ein paar Tage spä­ter zeigt sich der Ikte­rus“, erklärt Laferl den Ablauf.

Eine fie­ber­hafte Erkran­kung, die mit einer Bauch­sym­pto­ma­tik wie Obs­ti­pa­tion, Diar­rhoe und Schmer­zen ein­her­geht, ist Typhus abdo­mi­na­lis. „Wenn ein Rei­se­rück­keh­rer schon län­ger fie­bert und alles andere bereits aus­ge­schlos­sen wurde, kann es sich um Typhus abdo­mi­na­lis han­deln. Pro Jahr sehen wir in Öster­reich rund zehn Fälle. Die meis­ten sind Hei­mat­ur­lau­ber oder Rei­sende in Süd­ost­asien“, sagt Laferl.

„An sexu­ell über­tra­gene Erkran­kun­gen sollte bei Fie­ber nach einer Reise eben­falls gedacht wer­den“, berich­tet Schroll. „Eine akute HIV-Infe­k­­tion kann mit Fie­ber und einem Haut­aus­schlag ein­her­ge­hen. Daher sollte auch das in der Ana­mnese unbe­dingt berück­sich­tigt wer­den.“ Ein aku­tes retro­vi­ra­les Syn­drom ist außer­dem des­halb bedeut­sam, weil diese Pati­en­ten in Folge rasch behan­delt wer­den soll­ten und „weil sie in die­ser Phase extrem anste­ckend sind“, so Laferl.

Bana­les nicht vergessen

Obwohl bei Rei­se­rück­keh­rern – unter die nicht nur klas­sisch urlau­bende Per­so­nen fal­len, son­dern auch in Öster­reich woh­nende Men­schen, die auf Besuch in ihrer Hei­mat sind – eine Reise-asso­­zi­ierte Erkran­kung aus­ge­schlos­sen wer­den muss, ist es wich­tig, „kei­nen Tun­nel­blick zu haben“, betont Laferl. So kann es sich bei Fie­ber nach einer Reise auch um eine Pneu­mo­nie oder einen Harn­wegs­in­fekt han­deln. „Auch nicht zu ver­ges­sen ist, dass die Influ­enza glo­bal gese­hen eine ganz­jäh­rige Erkran­kung ist“, mahnt Schroll. So ste­hen Influ­enza-Fälle, die in den Som­mer­mo­na­ten in Öster­reich ver­zeich­net wer­den, meist mit einer Reise auf die süd­li­che Hemi­sphäre in Zusam­men­hang. Selbst­ver­ständ­lich solle auch eine SARS-CoV-2-Infe­k­­tion aus­ge­schlos­sen werden.

Obwohl eine Mala­­ria- bezie­hungs­weise Den­­gue-Dia­­gnos­­tik durch­ge­führt wer­den sollte, könne schon im Vor­feld viel Dia­gnos­tik gemacht und mög­li­che Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen aus­ge­schlos­sen wer­den wie etwa eine Pye­lo­n­e­phri­tis. „Ein Lun­­­gen-Rön­t­­gen und ein Abdo­­men-Ultra­­schall soll­ten unbe­dingt durch­ge­führt wer­den“, rät Laferl. Im Rah­men der kli­ni­schen Unter­su­chung sollte auch die Haut kon­trol­liert wer­den, da viele Erkran­kun­gen wie Rickett­sio­sen aber auch Den­gue mit Haut­aus­schlä­gen ein­her­ge­hen kön­nen. „Vor der Behand­lung muss unbe­dingt eine Blut­kul­tur gewon­nen wer­den. Das ist essen­ti­ell für die Dia­gnose und gezielte The­ra­pie in wei­te­rer Folge“, kon­sta­tiert Laferl.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 09 /​10.05.2022