Kopf­schmerz: Dia­gnose als Basis

15.07.2022 | Medizin

Für die rasche kli­ni­sche Unter­schei­dung zwi­schen pri­mä­ren und sekun­dä­ren Kopf­schmer­zen haben sich die SNNOOP10-Kri­te­rien bewährt. Damit kön­nen Hoch­ri­siko-Merk­male und mög­li­che zugrun­de­lie­gende Erkran­kun­gen erfasst wer­den. Die rich­tige Dia­gnose stellt die Basis jeder Behand­lung dar.

Irene Mle­kusch

Bis zu 30 Pro­zent der Pati­en­ten such­ten wegen Kopf­schmer­zen eine Not­fall­am­bu­lanz auf, berich­tet Assoz. Prof. Gre­gor Bröss­ner von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Der über­wie­gende Anteil der Kopf­schmer­zen lässt sich den pri­mä­ren Kopf­schmer­zen zuord­nen. „Migräne ist eine ernst­zu­neh­mende Erkran­kung mit neu­ro­bio­lo­gi­scher Grund­lage, die in der Glo­bal Bur­den of Dise­ase Stu­die 2019 an zwei­ter Stelle steht“, erklärt Bröss­ner. Eine sorg­fäl­tige Ana­mnese und kli­ni­sche Unter­su­chung mit grund­le­gend ori­en­tie­ren­dem neu­ro­lo­gi­schen Sta­tus im Hin­blick auf soge­nannte „red flags“ als Warn­si­gnale sollte es ermög­li­chen, pri­märe von sekun­dä­ren Kopf­schmer­zen zu dif­fe­ren­zie­ren. Bröss­ner macht klar: „Die rich­tige Dia­gnose ist die Basis jeder Behandlung.“

Für die rasche kli­ni­sche Unter­schei­dung zwi­schen pri­mä­ren und sekun­dä­ren Kopf­schmer­zen haben sich in der Pra­xis die SNNOOP10-Kri­te­rien bewährt, um Hoch­ri­siko-Merk­male und mög­li­che zugrunde lie­gende Erkran­kun­gen zu erfas­sen. „Je mehr der SNNOOP10-Kri­te­rien erfüllt sind, umso eher han­delt es sich um einen sekun­dä­ren Kopf­schmerz“, weiß Bröss­ner. Priv. Doz. Franz Rie­de­rer von der 2. Neu­ro­lo­gi­schen Abtei­lung an der Kli­nik Hiet­zing in Wien ver­weist dar­auf, dass die SNNOOP10-Liste nach kli­ni­schen Erfah­run­gen zusam­men­ge­stellt wurde und evi­denz­ba­sierte Publi­ka­tio­nen zu den Warn­si­gna­len bei Kopf­schmer­zen noch Gegen­stand der aktu­el­len For­schung sind. Die Risi­ko­ab­schät­zung mit­tels SNNOOP10-Liste umfasst unter ande­rem sys­te­mi­sche Sym­ptome, neu­ro­lo­gi­sche Sym­ptome, den Beginn der Schmer­zen, das Alter des Pati­en­ten und des­sen Vorgeschichte.

Bei Kopf­schmer­zen, die plötz­lich ein­set­zen und inner­halb einer Minute so stark wie noch nie wer­den, wie der Pati­ent es beschreibt, mah­nen beide Exper­ten zur Vor­sicht. Diese wer­den als Don­ner­schlag- oder Ver­nich­tungs­kopf­schmerz bezeich­net und soll­ten so rasch wie mög­lich – je nach Ver­füg­bar­keit mit­tels Schnitt­bild­dia­gnos­tik – abge­klärt wer­den. Die wich­tigste Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose stellt eine Sub­a­rach­no­idal­blu­tung dar, gefolgt von Dis­sek­tio­nen der hirn­ver­sor­gen­den Arte­rien, rever­si­blem zere­bra­lem Vaso­kon­s­trik­ti­ons­syn­drom (RCVS), intra­ze­re­bra­len und zere­bra­len Blu­tun­gen sowie einem aku­ten Eng­win­kel­glau­kom. Etwa acht bis elf Pro­zent der Pati­en­ten mit Don­ner­schlag-Kopf­schmer­zen lei­den an einer Sub­a­rach­no­idal­blu­tung. Zusätz­lich zu den star­ken anhal­ten­den Kopf­schmer­zen fin­det sich bei einer Sub­a­rach­no­idal­blu­tung aus­ge­präg­ter Menin­gis­mus. Im wei­te­ren Ver­lauf kön­nen Übel­keit und Erbre­chen hin­zu­kom­men sowie even­tu­ell fokal­neu­ro­lo­gi­sche Defi­zite mit oder ohne Bewusst­seins­stö­rung. „Manch­mal gehen einer Sub­a­rach­no­idal­blu­tung Kopf­schmer­zen vor­aus, denen oft keine Beach­tung geschenkt wird“, sagt Brössner.


Kopf­schmer­zen in der Schwan­ger­schaft und Stillzeit

Obwohl bei Schwan­ge­ren und Stil­len­den pri­märe Kopf­schmerz­syn­drome vor­herr­schen, sind auch sekun­däre Ursa­chen mög­lich. Eine Prä­ek­lamp­sie sollte bei Schwan­ge­ren mit Kopf­schmer­zen über der 20. SSW aus­ge­schlos­sen wer­den, wobei eine Über­la­ge­rung mit einem pos­te­rio­ren rever­si­blen Enze­pha­lo­pa­thie-Syn­drom mög­lich ist. Weni­ger häu­fig in der Schwan­ger­schaft sind Kopf­schmer­zen auf­grund einer Sinus­ven­en­throm­bose, eines Hypo­phy­sen­a­po­plex und RCVS. Sinus­ven­en­throm­bo­sen tre­ten eher postpar­tal auf. Starke Kopf­schmer­zen beim Auf­ste­hen post par­tum kön­nen durch post­punk­tio­nelle Kopf­schmer­zen begrün­det sein auf­grund einer Spi­nal­an­äs­the­sie oder durch eine spon­tane intra­kra­ni­elle Hypo­ten­sion bedingt durch das Pres­sen wäh­rend der Entbindung.


Eben­falls rasch abge­klärt wer­den soll­ten den Exper­ten zufolge Kopf­schmer­zen mit neuen fokal-neu­ro­lo­gi­schen Defi­zi­ten mit oder ohne Bewusst­seinstrü­bung. „Ein Hor­ner-Syn­drom oder auch dis­kre­tere Zei­chen fin­den sich oft bei Caro­tis- oder Ver­te­bra­lis­dis­sek­tio­nen“, gibt Rie­de­rer zu beden­ken. Und wei­ter: „Andere fokale Zei­chen umfas­sen Pare­sen, epi­lep­ti­sche Anfälle und Ver­wirrt­heit.“ Das Hor­ner-Syn­drom tritt bei circa 40 Pro­zent aller Caro­tis­dis­sek­tio­nen und bei 13 Pro­zent der Ver­te­bra­lis­dis­sek­tio­nen auf. Wei­tere Ursa­chen für Kopf­schmer­zen mit fokal­neu­ro­lo­gi­schen Aus­fäl­len kön­nen bei sich rasch ent­wi­ckeln­der Sym­pto­ma­tik außer­dem intra­ze­re­brale Blu­tun­gen, zere­brale Ischä­mien oder in sel­te­nen Fäl­len ein Gehirn­tu­mor sein. Schrei­tet die Sym­pto­ma­tik pro­gre­dient voran und geht gege­be­nen­falls mit epi­lep­ti­schen Anfäl­len ein­her, spricht das eher für eine intra­kra­ni­elle Raum­for­de­rung oder Blu­tung, eine Sinus­ven­en­throm­bose oder einen ent­zünd­li­chen Pro­zess wie Enze­pha­li­tis oder Vasku­li­tis. Bis zu 15 Pro­zent der Pati­en­ten mit Sinus­ven­en­throm­bose kla­gen aber auch über Ver­nich­tungs­kopf­schmer­zen. Bröss­ner emp­fiehlt die Abklä­rung von Pati­en­ten mit Kopf­schmer­zen und Wesens­ver­än­de­run­gen mit­tels MRT im Hin­blick auf einen Tumor. Kopf­schmer­zen und Ver­wirrt­heit kön­nen auch im Rah­men einer Hypo­gly­kämie ent­ste­hen. Aber auch bei Migräne-Pati­en­ten kön­nen sich rever­si­ble fokal-neu­ro­lo­gi­sche Defi­zite fin­den. Rie­de­rer wie­derum weist dar­auf hin, dass auch diese Pati­en­ten zusätz­lich einen sekun­dä­ren Kopf­schmerz haben kön­nen und sorg­fäl­tig abge­klärt wer­den müssen.

Vor­ge­hen beim Notfall

Kopf­schmer­zen und Fie­ber gel­ten bei zusätz­lich vor­han­de­nem Menin­gis­mus, unter Umstän­den ver­min­der­ter Vigi­lanz und/​oder fokal-neu­ro­lo­gi­schen Defi­zi­ten als Not­fall und bedür­fen einer raschen Dia­gnose mit­tels Bild­ge­bung und Lum­bal­punk­tion und einer empi­ri­schen anti­bio­ti­schen The­ra­pie. Vor­an­ge­gan­gene extra­kra­ni­elle Infek­tio­nen wie zum Bei­spiel eine Sinu­si­tis oder Oti­tis kön­nen hin­wei­send für eine Menin­gi­tis oder Enze­pha­li­tis sein; pete­chiale Ein­blu­tun­gen beson­ders an den Akren bei einer Meningokokken-Infektion.

Bei Kopf­schmer­zen, die nach kör­per­li­cher Anstren­gung wie Val­salva, Geschlechts­ver­kehr oder Trai­ning auf­tre­ten kön­nen, kann eine intra­kra­ni­elle Blu­tung, eine Caro­tis­dis­sek­tion oder ein RCVS (Rever­si­bles zere­bra­les Vaso­kon­s­trik­ti­ons-Syn­drom) zugrunde lie­gen. Beim RCVS kommt es zu einem rezi­di­vie­ren­den Ver­nich­tungs­kopf­schmerz, der ein bis drei Stun­den anhält und danach als dump­fer Dau­er­kopf­schmerz bestehen bleibt. Die in den dar­auf­fol­gen­den Tagen auf­tre­ten­den Rezi­dive erfol­gen ent­we­der spon­tan oder wer­den durch kör­per­li­che Anstren­gung, Auf­re­gung, Dro­gen oder andere Sub­stan­zen provoziert.


SNNOOP10-Kri­te­rien

S = sys­te­mi­sche Sym­ptome wie Fieber
N = Neo­pla­sie in der Anamnese
N = neu­ro­lo­gi­sche Sym­ptome wie Menin­gis­mus oder fokal neu­ro­lo­gi­sche Defizite
O = plötz­li­cher Beginn der Kopf­schmer­zen – „onset“
O = ältere Pati­en­ten über 50 Jahre – „old“
P10 = neue Kopf­schmerz-Cha­rak­te­ris­tika „pat­tern“, Kör­per­po­si­tion „posi­tio­nal hea­da­che“, aus­ge­löst durch Anstren­gung „pre­ci­pi­ta­ted“, Papil­len ödem, Pro­gres­sion, Schwan­ger­schaft „pregnancy“, schmerz­haf­tes Auge „pain­full eye“, post­trau­ma­tisch, Patho­lo­gie des Immun­sys­tems und Medi­ka­men­ten­über­ge­brauch „pain­kil­lers“.


Über 50-Jäh­rige, bei denen Kopf­schmer­zen erst­mals auf­tre­ten, erfor­dern laut den bei­den Exper­ten „beson­dere Auf­merk­sam­keit“. In die­ser Alters­gruppe kann auch die pro­gres­sive Ver­schlech­te­rung eines bestehen­den Kopf­schmer­zes auf Blu­tun­gen, intra­kra­ni­elle Raum­for­de­run­gen oder eine Rie­sen­zel-arteri­tis hin­deu­ten. Wei­tere Ursa­chen für Kopf­schmer­zen bei über 50-Jäh­ri­gen kön­nen eine Tri­ge­mi­nus­neur­al­gie, Her­pes zos­ter, pri­mär schlaf­ge­bun­de­ner Kopf­schmerz und ein pri­mä­rer usten­kopf­schmerz dar­stel­len. „Auch Kin­der unter sechs Jah­ren mit neuen Kopf­schmer­zen sind ver­däch­tig“, erklärt Rie­de­rer. Klein­kin­der mit Kopf­schmer­zen lei­den häu­fi­ger unter vira­len Infek­tio­nen. Des Wei­te­ren haben Pati­en­ten mit Immun­su­pres­sion, HIV, Dro­gen­kon­sum und bei Ein­nahme von ora­len Anti­ko­agu­lan­zien ein erhöh­tes Risiko für intra­kra­ni­elle Erkran­kun­gen bezie­hungs­weise Blutungen.

Auch die The­ra­pie von Kopf­schmer­zen kann Kopf­schmer­zen ver­stär­ken. Rie­de­rer ver­weist dabei auf den Medi­ka­men­ten­über­ge­brauch-Kopf­schmerz, der bei Ver­wen­dung von Trip­ta­nen bereits ab einer Ein­nahme von mehr als zehn Tagen pro Monat auf­tre­ten kann. „Diese Pati­en­ten bedür­fen beson­de­rer Prä­ven­ti­ons­pro­gramme zur Awa­reness“, fasst Rie­de­rer kurz zusammen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2022