Intestinale Funktionsstörungen im Alter: Zahlreich und atypisch

Auch aufgrund der Abnahme der Kontraktilität im Gastrointestinaltrakt können bei alten ­Menschen sehr schnell komplexe metabolische Störungen entstehen. Polymedika­tion und ein oft zugrundeliegender Nährstoffmangel tragen dazu bei, dass Darmerkrankungen eine atypische Symptomatik aufweisen.

Irene Mlekusch

Der Anteil der über 60-jährigen wird sich bis zum Jahr 2050 weltweit verdoppeln. Dabei muss man zwischen älteren und geria­trischen Patienten unterscheiden. „Das Alter ist keine Krankheit, sondern ein Zustand“, erklärt Univ. Prof. Gerhard Wirnsberger von der klinischen Abteilung für Nephrologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin Graz. Beim geriatrischen Patienten handelt es sich um einen biologisch älteren, multimorbiden und funktionell eingeschränkten Menschen mit Rehabilitationsbedarf. Hier spielen bei den gastrointestinalen Motilitätsstörungen Schluckstörungen und Obstipation eine bedeutende Rolle. Das deutlich erhöhte Risiko einer Mangelernährung im höheren Alter mit weiteren Folgeerkrankungen wie Sarkopenie und Osteoporose kann außerdem im Rahmen des Frailty Syndroms über die Abnahme der körperlichen Funktionsfähigkeit und kognitive Beeinträchtigungen den Übergang in eine Pflegebedürftigkeit forcieren. Wirnsberger zu den physiologischen Veränderungen in der Nährstoffverwertung: „Der Grundumsatz und damit der tägliche Kalorienbedarf sinkt bereits ab dem 40. Lebensjahr, die Leber synthetisiert zunehmend weniger Eiweiß und in den Nieren verändert sich die Elektrolytregulation durch eine Abnahme der Tubulusfunktion. Im Gastrointestinaltrakt nimmt die Kontraktilität ab und bei einer zu hohen Kalorienzufuhr mit zu wenig Eiweiß entstehen schnell komplexe metabolische Störungen.“

Die altersbedingten Veränderungen beginnen meist schon in der Mundhöhle verursacht durch lokale oder systemische Erkrankungen und deren Medikation. Besonders häufig leiden ältere Menschen an Xerostomie, Dysgeusie oder Ageusie, oropharyngealer Dysphagie und am Burning Mouth-Syndrome. Bis zu 13 Prozent der über 65-Jährigen und bis zu 50 Prozent der Bewohner von Pflegeheimen leiden an oropharyngealer Dysphagie. Mundtrockenheit und Veränderungen im Geschmack sind meistens auf pharmakologische Nebenwirkungen zurückzuführen. Trizyklische Antidepressiva, Atropin, Antiparkinson-Medikamente, Lithium, bestimmte Antibiotika, Antidiabetika und ACE-Hemmer und auch ein Zink-Mangel können die Ursache sein. „Geruch und Geschmack ändern sich im Alter auch physiologisch“, gibt Wirnsberger zu bedenken und macht gleichzeitig auf das Problem des Speisenangebots in Groß­küchen aufmerksam. Eine bedarfsdeckende Ernährung durch ein hochwertiges attraktives Essenangebot sei vor allem in Kliniken und Pflegeheimen nicht immer gegeben. „Dem Risiko für Mangel­ernährung und deren Folgen könnte schon alleine durch die Änderung der Gewürzmischung der Speisen entgegengewirkt werden“, so Wirnsberger.

Die ösophagealen Beschwerden von älteren Menschen sind eher durch Komorbiditäten begründet als durch Erkrankungen des Ösophagus selbst. Die Ursachen für eine ösophageale Dysphagie können mechanisch, infektiös, inflammatorisch oder neuromuskulär sein. Die Prävalenz für GERD im Alter ist vergleichbar mit der von anderen Altersgruppen; allerdings kommt es häufiger zu Komplikationen wie zum Beispiel Ulzerationen oder Barrett Ösophagus. Im Alter finden sich bei der GERD eher Symptome wie Reflux, Dysphagie, Odynophagie, Erbrechen und Brustschmerzen; das typsiche Sodbrennen tritt deutlich in den Hintergrund. Die Zunahme des Aspirationsrisikos ist auf eine Asynchronie zwischen Schluck- und Atmungsprozess zurückzuführen. Bei älteren Patienten findet sich außer­dem häufiger eine medikamenteninduzierte Ösophagitis vorrangig verursacht durch eine Langzeiteinnahme von NSAR, Aspirin, Doxy­cyclin, Bisphosphonaten und Eisensulfat.

Verlängerte Transitzeit

Altersabhängige Veränderungen im Magen haben signifikanten Einfluss auf diverse Krankheitsprozesse. Einerseits kommt es zur Verzögerung der Magenentleerung mit einer Verlängerung der Transitzeit, andererseits auch zur Reduktion der Durch­blutung sowie einer Abnahme der Säuresekretion, der ­Pepsinproduktion und der mukösen Schutzmechanismen. „Medikamente wie beispielsweise PPI verstärken die physiologischen Veränderungen und der Mageninhalt wird alkalisch“, warnt Wirnsberger. Auch Erkrankungen wie Morbus Parkinson oder Diabetes mellitus haben einen großen Einfluss auf die Magenentleerung; der Verlust der cholinergen enteralen Neuronen gilt als plausibelste Erklärung für die abnehmende Motilität im Alter.

Die Prävalenz für eine Infektion mit Helicobacter pylori nimmt in den Industrieländern mit zunehmendem Alter zu und damit assoziiert auch chronisch atrophe Gastritis, peptische Ulzera und intestinale Metaplasien. Bei Patienten über 80 Jahren steigt die Prävalenz einer atrophen Gastritis auf circa 50 Prozent. Vorsicht ist geboten, da nur etwa 30 Prozent der älteren Patienten mit peptischen Ulzera die typischen epigastrischen Schmerzen angeben. Geriatrische Patienten weisen dagegen häufig Appetit­losigkeit und allgemeine Schwäche auf. „Durch die ­Abnahme der Magensäure fällt die Barrierefunktion weg und es kommt zu einem bakteriellen Überwuchs im Darm, der zusätzlich durch eine langsamere Motilität verstärkt wird“, sagt Gastro­enterologe Univ. Prof. Harald Vogelsang aus Wien. Die Folge sind intestinale bakterielle Fehlbesiedlung und Malabsorption vor allem von ­Vitamin B12, Folsäure, Eisen und Kalzium.

Manifestation bei Begleiterkrankungen

Die altersbedingten Veränderungen im Dünndarm wie etwa eine geringfügige Reduktion der Motilität und der Immunität der Mukosa werden klinisch erst manifest, sobald Begleiterkrankungen vorliegen oder entsprechende pharmakologische Nebenwirkungen den Darm beeinflussen. Einige dieser Veränderungen werden aber mit den Symptomen einer Dyspepsie oder den Bauchkrämpfen im Rahmen funktioneller Darmbeschwerden assoziiert und dürften außerdem eine Rolle bei der bakteriellen Dünndarmfehlbesiedlung spielen.

Die Zöliakie ist im Alter oft unterdiagnostiziert, da die charakteristischen Symptome bei älteren Patienten oft fehlen und die Inzidenz ab 65 Jahren bei Männern zunimmt. Anstelle der üblichen Diarrhö kann eine Obstipation stehen und nicht-intestinale Symp­tome wie Glossitis, Mundwinkelrhagaden, Knochenschmerzen oder neurologische Störungen wie Ataxien können auftreten. All das sind Symptome des zugrundeliegenden Nährstoffmangels; bei bis zu 80 Prozent der älteren Patienten findet sich eine Eisenmangelanämie. Wirnsberger verweist auf die Möglichkeit einer Laktoseintoleranz im Alter: „Das Ausprobieren von laktosefreier Kost kann wegweisend für die Diagnose sein.“

Eine Diarrhoe findet sich häufig bei älteren Menschen und kann vielfältige Ursachen haben. Vogelsang verweist darauf, dass viele Patienten oft schon geringe Abweichungen der gewohnten Stuhlkonsistenz als Durchfall oder Obstipation beschreiben. Die falsche Vorstellung der Darmentleerung kann somit zu einem Missbrauch von Medikamenten zur Stuhlregulation führen, die in weiterer Folge einer normalen Darmentleerung entgegenwirken. „Trotzdem sollte Veränderungen in der Stuhlkonsistenz vor allem bei älteren Menschen immer nachgegangen werden, da es sich auch um ein Symptom eines Tumors handeln kann“, so ­Vogelsang.

Die akute Diarrhoe ist für gewöhnlich infektiösen Ursprungs, tendiert aber im Alter zu schweren Verläufen mit erhöhter Mortalität. Norovirus-Infektionen und Infektionen mit Clostri­dium difficilie treten eher bei Menschen auf, die in Pflege­einrichtungen leben als bei älteren Menschen, die zu Hause leben. Chronische Durchfälle werden oft durch Medikamente wie beispielsweise Antibiotika, Laxantien, Zytostatika, PPI oder Anticholinergika ausgelöst, da sie die verschiedenen Schutz­mechanismen des Gastrointestinaltrakts stören. „Eine Diarrhoe ist oft Zeichen einer Inkontinenz“, merkt Vogelsang an und rät daher unbedingt zu einer rektalen Untersuchung. Somit können einerseits raumfordernde Veränderungen im Rektum ertastet und andererseits die Funktion des Schließmuskels überprüft werden. Die Stuhlinkontinenz ist bei älteren Menschen ein weit verbreitetes Problem. Bis zu 27 Prozent der älteren Menschen leiden an einer Stuhlinkontinenz; in Pflegeeinrichtungen geht man von bis zu 60 Prozent aus. Aufgrund einer Obstipation kann es zu einer Überlauf- oder paradoxen Diarrhoe kommen.

Bei älteren Menschen geht man bei der Obstipation von einer Prävalenz von bis zu 40 Prozent aus; auch die Prävalenz der Divertikulose nimmt im Alter zu. Ob das Auftreten von Motilitätsstörungen im Dickdarm und die Verlängerung der Kolon-Transitzeit durch das zunehmende Alter allein bedingt oder durch pathophysiologische Prozesse begünstigt werden, ist bisher noch nicht eindeutig geklärt und die Studienergebnisse widersprüchlich. Altersbedingte Veränderungen finden sich jedenfalls im Mikrobiom des Darms. Es kommt zur verringerten Produktion von kurzkettigen Fettsäuren, wodurch wiederum Entzündungen entstehen können und die Funktion der intestinalen Epithelzellen abnimmt. Ältere Menschen leiden eher an einer chronischen Obstipation und beschreiben häufig eine schwere oder verzögerte Darmentleerung. Bei der Pathogenese spielen Lifestyle-Faktoren wie Immobilität, falsche Ernährung und verminderte Flüssigkeitszufuhr in Kombination mit reduziertem Durstgefühl eine wichtige Rolle. Beide Experten sehen in der Polypharmazie vieler älterer Patienten einen wesentlichen Risikofaktor. „Bei chronischen Schmerzen kommen vor allem im Alter Opioide oder Opiate zum Einsatz, die zu einer Opioid-induzierten sekundären Obstipation führen können“, erklärt Vogelsang. Die Opioid-induzierte Obstipation findet sich bei ungefähr 50 Prozent der Schmerzpatienten mit entsprechender pharmakologilscher Verordnung und steigt bei Tumor-­assoziierten Schmerzen auf bis zu 87 Prozent an. „Anticholinergika haben einen ähnlichen negativen Einfluss auf die Verdauung“, bedauert Wirnsberger und fügt hinzu, dass das Risiko, eine Obstipation zu entwickeln, mit jedem weiteren Medikament steigt. Weitere Arzneimittel wie zum Beispiel Kalziumkanalblocker, Eisenpräparate, Antazida und Colestyramin, Spasmolytika und Sympathomimetika, trizyklische Antidepressiva und MAO-Hemmer, Neuroleptika, Antikonvulsiva, Antihistaminika und Diuretika sollten als mögliche Ursache für eine Obstipation berücksichtigt werden. Eine sekundäre Obstipation kann auch auf Basis einer assoziierten Erkrankung entstehen – vor allem durch endokrine, neurologische, rheumatologische und psychische Erkrankungen. Zuletzt müssen auch postoperative Veränderungen wie das Low Anterior Resection-Syndrome nach einer tiefen Rektumresektion und Ursachen wie Stenosen durch Tumore bei der Abklärung berücksichtigt werden. 20 bis 40 Prozent aller kolorektalen Tumore treten bei über 80-Jährigen auf.

Vor allem bei älteren Frauen können Veränderungen im Bereich des Beckenbodens eine Rolle spielen. Beinahe 70 Prozent der Betroffenen weisen sowohl eine fäkale Inkontinenz als auch eine chronische Obstipation auf, was auf gemeinsame zugrunde­liegende Mechanismen schließen. Eine wichtige Komplikation der Obstipation im Alter ist die fäkale Impaktion die sich durch abdominelle Schmerzen, paradoxe Diarrhoe, Stuhlinkontinenz, urologische Beschwerden, Atemnot und sogar Fieber bemerkbar macht. Wird eine Koprostase nicht beseitigt, können Ulzerationen und Perforationen im Kolon entstehen.

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Divertikulose

Etwa ein Drittel der Patienten mit Divertikulose ist älter als 60 Jahre, bis zu zwei Drittel älter als 80 Jahre. Die Pathogenese ist multifaktoriell, aber unter anderem mit den altersbedingten strukturellen Veränderungen im Kolon, aber auch aufgrund von Motilitätsstörungen bedingt durch Medikamente und eine Ballaststoff-arme Ernährung erklärbar. Neben der Gefahr einer Perforation existiert auch ein erhöhtes Risiko für eine ischämische Kolitis. Nach einer Antibiotika-Therapie besteht ein erhöhtes Risiko für eine pseudomembranöse Kolitis. Die Dysregulation der im Alter bereits veränderten mikrobiellen Darmflora macht ältere Menschen anfälliger für eine Infektion mit Clostridium difficile. Im Vergleich zu jüngeren Erkrankten besteht eine höhere Morbidität und Mortalität.

Entzündliche und funktionelle ­Darmerkrankungen
Entzündliche Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn weisen in der Altersgruppe über 65 Jahre einen weiteren Gipfel auf, wobei die Colitis ulcerosa häufiger im Alter erstdiagnostiziert wird als Morbus Crohn. Weniger die genetische Vorbelastung als vielmehr die altersbedingte Immuno­seneszenz dürfte ein Risikofaktor sein.

Bei der Erstdiagnose einer entzündlichen Darmerkrankung im Alter finden sich eher perianale Fisteln, rektale Blutungen, eine insgesamt geringere Inflammation und Symptomatik sowie eine geringe Progression der Erkrankung. Der obere Gastrointestinaltrakt ist im Allgemeinen weniger davon betroffen.

Vogelsang weiter: „Im Alter kann es gelegentlich zum Beispiel durch besondere Belastungen wie die Pension oder die Aufnahme in eine Pflegeanstalt zu einem Überlastungssyndrom kommen.“ Neben Bauchschmerzen, einem Diarrhoetyp sowie einem Obstipationstyp kann auch der Wechsel zwischen Diarrhoe und Obstipation typisch für ein Reizdarmsyndrom sein. Bei älteren Menschen sollten funktionelle Darmerkrankungen immer Ausschlussdiagnosen darstellen und organische Erkrankungen als Ursache unbedingt zuerst ausgeschlossen werden, Komorbiditäten und Polypharmazie sollten ebenso berücksichtigt werden. So kann eine Divertikulitis auch von Symptomen begleitet sein, die einem Reizdarm ähnlich sind.

Malabsorption im Alter
Die Malabsorption bei älteren Patienten stellt eher das Resultat einer Erkrankung des Gastrointestinaltrakts dar als des Alterns selbst. Dabei kommt es durch subtile klinische Manifestationen im Alter oft zur Verzögerung der Diagnose. Anorexie, Nausea, Diarrhoe, abdominelle Schmerzen und Blähungen können ebenso auftreten wie Steatorrhoe und neuromuskuläre Symptome. Als mögliche Ursachen für Malabsorption bei älteren Patienten kommen unter anderem eine Pankreasinsuffizienz, Zöliakie, bakterielle intestinale Fehlbesiedlung, Morbus Crohn, Cholestase und selten parasitäre Infektionen oder Morbus Whipple in Frage.

Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms
Das Mikrobiom im Darm spielt eine wesentliche Rolle im Immunsystem und unterliegt ebenfalls altersabhängigen Veränderungen. Beeinflusst wird die Zusammensetzung und Diversität des Mikrobioms im Alter durch Diäten, Verlängerung der Darmtransitzeit, Abnahme der körperlichen Aktivität, Hospitalisierung, wiederkehrende Infektionen und die häufige Einnahme von Antibiotika und anderen Medikamenten. Normalerweise finden sich im Magen und im proximalen Dünndarm relativ wenige Bakterien. Als Schutzmechanismen gegen ein übermäßiges bakterielles Wachstum gelten Magensäure und Galle, die Verdauung durch proteolytische Enzyme, eine intakte Ileozäkalklappe als funktioneller Verschluss des terminalen Ileums in Richtung Colon und das IgA-haltige Intestinalsekret. Alle Erkrankungen, die einen oder mehrere dieser Schutzbarrieren betreffen, können zur Fehlbesiedlung des Dünndarms mit aeroben und anaeroben Keimen führen, die sich physiologisch im Colon befinden.

Die Inzidenz des Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) oder Overgrowth-Syndrome nimmt mit dem Alter zu. Etwa 90 Prozent dieser Patienten leiden an intestinalen Motilitätsstörungen oder chronischer Pankreatitis. Andere Ursachen sind Darmobstruktionen oder anatomische Anomalitäten des Darms sowie diverse metabolische und systemische Erkrankungen wie beispielsweise Diabetes mellitus, aber auch Erkrankungen des Immunsystems wie zum Beispiel HIV. Außerdem scheint das Risiko für Small intestinal bacterial overgrowth bei denjenigen Personen erhöht zu sein, die mit PPI behandelt werden. Die Betroffenen präsentieren sich mit Meteorismus, Flatulenzen, Bauchschmerzen, Spannungsgefühl im Abdomen und chronisch wässriger Diarrhoe sowie als Folgeerscheinung eine Malabsorption vor allem von Fetten, Proteinen und Mikronährstoffen.

Mesenterialischämie
Durchblutungsstörungen im Bereich der Mesenterialarterien dürfen als Ursache für nahrungsabhängige abdominelle Schmerzen im höheren Lebensalter nicht außer Acht gelassen werden. Vor allem Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen sind aufgrund ihrer degenerativen Gefäßveränderungen besonders gefährdet. Die akute Mesenterialischämie findet sich vergleichsweise öfter als ein rupturiertes Aortenaneurysma und ist bei über 75-jährigen häufiger die Ursache für ein akutes Abdomen als eine Appendizitis. Etwa 80 Prozent der älteren Patienten mit einer chronischen Mesenterialischämie entwickeln innerhalb von sechs Monaten ein akutes Geschehen. Abgesehen von den typischen abdominellen Beschwerden finden sich bei älteren Patienten immer wieder atypische Symptome wie Delir und Tachypnoe, aber auch Nausea, Emesis und Hämatemesis, Fieber und Diarrhoe.

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 06 / 25.03.2022