Inter­view Her­bert Tilg – Gas­tro­en­te­ro­lo­gie Rück­blick und Ausschau

10.11.2022 | Medizin

Die Tat­sa­che, dass es eine „höchst wirk­same“ Behand­lung für Hepa­ti­tis C gibt, zählt zu den größ­ten Errun­gen­schaf­ten der ver­gan­ge­nen 20 Jahre in der Gas­tro­en­te­ro­lo­gie, sagt Univ. Prof.Her­bert Tilg anläss­lich des Kon­gres­ses „20 Jahre Update Gas­tro­en­te­ro­lo­gie-Stoff­wech­sel“. Im Gespräch mit Julia Fleiß infor­miert der Kon­gressprä­si­dent über aktu­elle Entwicklungen.

Wel­che Errun­gen­schaf­ten in der Gas­tro­en­te­ro­lo­gie in den ver­gan­ge­nen 20 Jah­ren waren denn beson­ders wich­tig? Dazu zählt ganz klar die Bekämp­fung der Hepa­ti­tis C, die unbe­han­delt in 80 bis 90 Pro­zent der Fälle chro­nisch ver­läuft. Vor 20 Jah­ren war diese Erkran­kung schwer the­ra­pier­bar und führte zur Leber­zir­rhose oder einem Leber­kar­zi­nom und letzt­lich zum ein­zi­gen Aus­weg Leber­trans­plan­ta­tion. Man ver­suchte die Behand­lung mit Inter­fe­ro­nen, spä­ter eine lang­wie­rige anti­vi­rale The­ra­pie, die nur bei zehn bis 20 Pro­zent der Betrof­fe­nen erfolg­reich war. Die heu­tige Stan­dard­the­ra­pie basiert auf der Medi­zin-Nobel­preis-gekrön­ten Ent­de­ckung des Hepa­ti­tis C‑Virus. Man hat Medi­ka­mente ent­wi­ckelt, die über meh­rere Wochen ver­ab­reicht in kur­zer Zeit zu einer Remis­sion füh­ren und das Virus eli­mi­nie­ren. Dabei wer­den anti­vi­rale The­ra­peu­tika wie Sofos­bu­vir und Dacla­tas­vir ein­ge­setzt. Sie hem­men die Repli­ka­tion des Hepa­ti­tis C‑Virus. Das ist ein Quan­ten­sprung in der Medi­zin. Dar­über hin­aus kann man heute den Lei­dens­weg von Pati­en­ten mit einer chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kung ver­kür­zen und diese Erkran­kun­gen viel bes­ser the­ra­pie­ren. Das Spek­trum an The­ra­pie­mög­lich­kei­ten ist in den letz­ten 20 Jah­ren regel­recht explodiert.

Wel­che Behand­lung setzt man heute ein? Eine Coli­tis ulce­rosa kann man in 50 Pro­zent mit Ami­no­sa­li­zyla­ten erfolg­reich behan­deln, die bei Mor­bus Crohn kaum wir­ken. Viele Pati­en­ten benö­ti­gen inten­si­vere The­ra­pien wie Bio­lo­gika. Man ent­schei­det auf­grund ver­schie­de­ner Fak­to­ren, wel­che die beste The­ra­pie­op­tion für den indi­vi­du­el­len Pati­en­ten ist: Da spie­len Grund­er­kran­kun­gen, wei­tere Auto­im­mun­erkran­kun­gen, das Alter, even­tu­elle Krebs­dia­gno­sen und viele andere kli­ni­sche Situa­tio­nen in die The­ra­pie­ent­schei­dung hin­ein. Für Coli­tis ulce­rosa und Mor­bus Crohn hat­ten wir vor 20 Jah­ren kaum The­ra­peu­tika. Mit den heute ver­füg­ba­ren anti-TNF-The­ra­pien wie Infli­xi­mab und Ada­li­mumab wird die Aus­schüt­tung der Zyto­kine geblockt und der Ent­zün­dung ent­ge­gen­ge­wirkt. Alter­na­tiv kann man mit Inte­grin-Anti­kör­pern behan­deln. Jak-Inhi­bi­to­ren – soge­nannte small mole­cu­les sind Ver­tre­ter einer ganz neuen Sub­s­tanz­klasse. Ihr gro­ßer Vor­teil liegt darin, dass sie oral ver­ab­reicht wer­den kön­nen. Durch die Wahl­mög­lich­keit bei den The­ra­pien hat sich die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten enorm ver­bes­sert: Ope­ra­tive Ein­griffe sind sel­te­ner not­wen­dig und die ent­zünd­li­chen Schübe kön­nen bes­ser kon­trol­liert werden.

Wel­che Ver­laufs­kon­trol­len sind für Pati­en­ten mit chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen essen­ti­ell? Im bes­ten Fall wird der Pati­ent gemein­sam vom Fach­arzt und Haus­arzt betreut. Zwei­mal im Jahr soll­ten Pati­en­ten, die Immun­sup­pres­siva oder Bio­lo­gika ein­neh­men, zur Ver­laufs­kon­trolle den Spe­zia­lis­ten auf­su­chen. Der All­ge­mein­me­di­zi­ner sieht den Pati­en­ten öfter und kann dazwi­schen kli­ni­sche Kon­trol­len durch­füh­ren, die kli­ni­sche Ein­schät­zung sowie Labor­werte bestim­men, wobei je nach The­ra­pie unter­schied­li­che Para­me­ter von Inter­esse sind.

Wel­che Rolle spielt Heli­co­bac­ter pylori? Die Infek­tion mit Heli­co­bac­ter pylori ist immer noch eine der häu­figs­ten bak­te­ri­el­len Infek­ti­ons­krank­hei­ten, auch wenn sie inner­halb der letz­ten 20 Jahre rück­läu­fig ist. Die Behand­lung ist auf­grund der Anti­bio­tika-Resis­ten­zen etwas schwie­ri­ger gewor­den. Der­zeit wird laut den Maas­tricht Flo­renz-Kri­te­rien eine Behand­lungs­dauer von min­des­tens zehn, eher 14 Tagen emp­foh­len. Wir set­zen eine Qua­dru­pel­the­ra­pie ein: Sie besteht aus drei ver­schie­de­nen Anti­bio­tika und zwar Amoxi­cil­lin, Metro­ni­da­zol und Cla­ri­thro­my­cin sowie einem Pro­to­nen­pum­pen­hem­mer. Alter­na­tiv ver­wen­den wir Bismut-Quadrupeltherapie.

Ist das die aktu­ell beste The­ra­pie? Der­zeit ja. Wir kön­nen nur mit der Qua­dru­pel­the­ra­pie die zum Ziel gesetzte Era­di­ka­ti­ons­rate von 85 bis 90 Pro­zent errei­chen. Erst wenn das Bak­te­rium sich damit nicht bekämp­fen lässt, wird eine Resis­tenz­be­stim­mung durch­ge­führt, um geziel­ter dar­auf ein­ge­hen zu kön­nen. Heli­co­bac­ter pylori ist jedoch nach wie vor eine wich­tige Ursa­che für Gas­tri­tis, Ulkus­bil­dung und Tumor­ge­sche­hen. Die WHO hat Heli­co­bac­ter pylori schon früh als Kar­zi­no­gen bei der Ent­ste­hung von Magen­krebs identifiziert.

Wel­chen Stel­len­wert hat die Immun­the­ra­pie in der Onko­lo­gie? Die Immun­the­ra­pie spielt bei bestimm­ten Tumo­ren wie bei sel­te­nen Unter­for­men des kolo­rek­ta­len Kar­zi­noms eine ent­schei­dende Rolle. Das sind Tumore mit Mikro­sa­tel­li­ten­in­sta­bi­li­tät, die nur fünf Pro­zent aus­ma­chen, aber für diese Gruppe bie­tet die Immun­the­ra­pie Hei­lungs­chan­cen. Eine zen­trale Rolle als Erst­the­ra­pie spielt die Immun­the­ra­pie beim hepa­to­zel­lu­lä­ren Kar­zi­nom. Dabei kom­bi­niert man Immun­the­ra­pie häu­fig mit Antian­gio­ge­nese-Inhi­bi­to­ren wie Beva­ci­zumab. Das ist kli­ni­scher Stan­dard seit etwa drei Jah­ren. Dar­über hin­aus gibt es neue Ver­fah­ren in der Meta­sta­sen­chir­ur­gie. Wenn ein Tumor bei­spiels­weise in die Leber meta­stasiert, kann man auch in die­sem fort­ge­schrit­te­nen Sta­dium der Erkran­kung chir­ur­gisch sehr gut inter­ve­nie­ren: Man aug­men­tiert das Leber­vo­lu­men, um den von Meta­sta­sen betrof­fe­nen Teil des Organs ent­fer­nen zu kön­nen. Das ist ein hoch­spe­zi­fi­scher Ein­griff, der auf einer indi­vi­du­el­len Fall­ent­schei­dung beruht.

Warum befasst sich eine eigene Ses­sion mit der eosi­no­phi­len Öso­pha­gi­tis? Die dies­jäh­rige State of the Art-Vor­le­sung beschäf­tigt sich mit der eosi­no­phi­len Öso­pha­gi­tis, einer Erkran­kung, die mas­siv unter­dia­gnos­ti­ziert und auch noch wei­test­ge­hend unbe­kannt ist. Die Betrof­fene haben oft einen lan­gen Lei­dens­weg, bis die rich­tige Dia­gnose gestellt wird. Bei die­ser Erkran­kung eta­bliert sich eine All­er­gie am Öso­pha­gus mit einer chro­ni­schen Ent­zün­dung, die sich im Extrem­fall mit Eng­stel­len und schwe­ren Schluck­stö­run­gen prä­sen­tiert. Die Dia­gnose erfolgt endo­sko­pisch vor allem über eine Biop­sie aus der Spei­se­röhre. Ist die Dia­gnose gestellt, erfolgt die Behand­lung jeweils nach der All­er­gie, die die Krank­heit aus­ge­löst hat. Das heißt, man insze­niert ent­spre­chende Ele­men­tar­diä­ten. Auch die lokale Kor­ti­sonthe­ra­pie spielt eine wich­tige Rolle. Auch der Ein­satz von spe­zi­el­len Medi­ka­men­ten, den Bio­lo­gika, befin­det sich gerade inten­siv in Entwicklung.

Wel­che Ent­wick­lung zeich­net sich der­zeit ganz gene­rell in der Gas­tro­en­te­ro­lo­gie ab? Wir sehen in der Gas­tro­en­te­ro­lo­gie eine Ent­wick­lung, dass es immer mehr Krank­heits­bil­der gibt und auch Stoff­wech­sel­er­kran­kun­gen, die über­grei­fend sind. Hier nimmt der Dia­be­tes­pa­ti­ent eine Schlüs­sel­rolle ein. So hat die Euro­päi­sche Arz­nei­mit­tel-Agen­tur erst kürz­lich die The­ra­pie mit Tir­ze­pa­tid, ein glu­ko­se­ab­hän­gi­ges insu­li­no­tro­pes Pep­tid und ein GLP 1‑Rezeptor Ago­nist, für die Behand­lung von Typ 2‑Diabetes zuge­las­sen. Die­ses Medi­ka­ment wird ein­mal wöchent­lich sub­ku­tan ver­ab­reicht und ist eines der poten­tes­ten Anti­dia­be­tika. Es senkt den HbA1c-Wert hoch effi­zi­ent. Auch wenn es andere Top­Me­di­ka­mente zur Behand­lung von Dia­be­tes gibt wie zum Bei­spiel die seit eini­gen Jah­ren ein­ge­setz­ten SGLT-2-Inhi­bi­to­ren. Das Dilemma für den Groß­teil der Dia­be­tes-Pati­en­ten bleibt jedoch die Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tion. Die medi­ka­men­töse The­ra­pie ist ein Teil, aber nicht alles.


Kon­gress-Tipp
20 Jahre Update
Gastroenterologie-Stoffwechsel
bis 12. Novem­ber 2022,
Con­gress Innsbruck
www.updategastro-stoffwechsel.at


© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2022