Inter­nis­ti­sche Erkran­kun­gen im Alter – Co-Fak­­to­­ren beachten

10.05.2022 | Medi­zin

Bei älte­ren Pati­en­ten prä­sen­tie­ren sich inter­nis­ti­sche Erkran­kun­gen oft nicht mit der typi­schen Sym­pto­ma­tik. Ebenso besteht bei einer Erkran­kung ein erhöh­tes Risiko für Kom­pli­ka­tio­nen, Chro­ni­fi­zie­rung und Fol­ge­er­kran­kun­gen. Auf­grund der ein­ge­schränk­ten Kogni­tion kann die Beschrei­bung von Schmer­zen und Sym­pto­men schwie­rig sein. 

Sophie Fessl

Bei­ger­ia­tri­schen Pati­en­ten mit inter­nis­ti­schen Erkran­kun­gen sind zahl­rei­che zusätz­li­che Fak­to­ren zu beach­ten, erklärt Univ. Prof. Monika Lech­leit­ner vom LKH Hoch­­­zirl-Nat­­ters. „Für geria tri­sche Pati­en­ten cha­rak­te­ris­tisch ist das gleich­zei­tige Vor­kom­men meh­re­rer Erkran­kun­gen, die Mul­ti­mor­bi­di­tät, und das erhöhte Risiko, bei Erkran­kun­gen Kom­pli­ka­tio­nen, Chro­ni­fi­zie­run­gen und Fol­ge­er­kran­kun­gen zu erlei­den.“ Im Alter kön­nen alle klas­si­schen Sym­ptome jeder Erkran­kung ver­schlei­ert sein, fügt Univ. Prof. Peter Fasching von der 5. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Endo­kri­no­lo­gie, Rheu­ma­to­lo­gie und Akut­geria­trie der Kli­nik Otta­kring in Wien hinzu. „Einer­seits kann die Kogni­tion manch­mal rele­vant ein­ge­schränkt sein, sodass die Beschrei­bung der Schmer­zen und Sym­ptome schwie­rig ist. Man­che Sym­ptome wie Durst und Fie­ber kön­nen im Alter außer­dem deut­lich abge­schwächt sein, da der Orga­nis­mus nicht mehr so ener­gisch auf Reize reagiert.“

Alters­as­so­zi­ierte dege­ne­ra­tive Ver­än­de­run­gen der Gefäß­wand füh­ren zu einer Reduk­tion der Elas­ti­zi­tät und zu einem erhöh­ten Risiko für die Ent­wick­lung vor allem einer systo­li­schen Hyper­to­nie im Alter, erklärt Lech­leit­ner: Rund 60 Pro­zent der über 65-Jäh­­ri­­gen lei­den an einer Hyper­to­nie. Im höhe­ren Alter wer­den zum Teil auch etwas höhere Blut­druck­werte tole­riert. Lech­leit­ner ver­weist auf adap­tierte Blut­druck­ziel­werte der Öster­rei­chi­schen Dia­­be­­tes-Gesel­l­­schaft für alte Pati­en­ten mit einem RR<150/85 mmHg, „wobei die Ziel­werte abhän­gig von der Kom­ple­xi­tät und den Komor­bi­di­tä­ten sind“. Fasching hin­ge­gen rät, dass der Blut­druck auch bei Pati­en­ten über 80 Jah­ren nicht über 140/​85 mmHg lie­gen sollte – außer im Ein­zel­fall. Bei der The­ra­pie der arte­ri­el­len Hyper­to­nie gilt das Prin­zip „start low, go slow“. Dabei sollte auch die Nie­ren­funk­tion beach­tet und in wei­te­rer Folge kon­trol­liert wer­den ebenso die Elek­tro­lyt­werte. „Im Alter besteht ein erhöh­tes Risiko für die Ent­wick­lung einer Hypo­na­tri­ämie“, erklärt Lechleitner.

Zusam­men­hang: Hyper­to­nie und Herzinsuffizienz

In Zusam­men­hang mit einer arte­ri­el­len Hyper­to­nie steht beson­ders bei älte­ren Pati­en­ten die Herz­in­suf­fi­zi­enz oder Herz­schwä­che, die auch bei erhal­te­ner Links­­­ven­­tri­­kel-Fun­k­­tion auf­tre­ten kann, wenn eine lang­jäh­rige arte­ri­elle Hyper­to­nie vor­liegt. Wenn Blut­druck­werte in die Höhe schnel­len, kön­nen Lun­gen­stau­ung und Atem­not auf­tre­ten, berich­tet Fasching. „Atem­not muss daher abge­klärt wer­den. Es sollte der Blut­druck gemes­sen und die Her­z­­kreis­lauf-Situa­­tion ange­se­hen wer­den, um allen­falls durch Blut­druck­sen­kung und ent­wäs­sernde Medi­ka­mente eine Hil­fe­stel­lung zu leis­ten.“ Auch eine Herz­in­suf­fi­zi­enz mit redu­zier­ter Links­ven­tri­kel­funk­tion sollte bei älte­ren Pati­en­ten mit­be­dacht wer­den; vor allem wenn die kör­per­li­che Leis­tung schwä­cher wird, sollte eine Abklä­rung erfol­gen. Hier rät Fasching zur Bestim­mung des NT-pro-BNP, zur Dia­gnose und Quan­ti­fi­zie­rung der Herzinsuffizienz.

Vor­sicht bei neu auf­tre­ten­dem VHF

Die Prä­va­lenz von wei­te­ren kar­dio­vasku­lä­ren Erkran­kun­gen wie Koro­nare Herz­krank­heit und pAVK, aber auch das Schlag­an­fall­ri­siko stei­gen laut Lech­leit­ner im Alter deut­lich an. Auch das Vor­hof­flim­mern und dege­ne­ra­tive Herz­klap­pen­ver­än­de­run­gen sind mit dem Alter asso­zi­iert. „Beson­ders acht­zu­ge­ben ist auf die Dia­gnose eines neu auf­ge­tre­te­nen Vor­hof­flim­merns, der häu­figs­ten Herz­rhyth­mus­stö­rung im Alter“, sagt Fasching. Erscheint der getas­tete Puls unre­gel­mä­ßig, sehr rasch oder sehr lang­sam, emp­fiehlt Fasching ein EKG, um fest­zu­stel­len, ob ein Sinus­rhyth­mus oder eine Form der Herz­rhyth­mus­stö­rung vor­liegt. Prin­zi­pi­ell könne ver­sucht wer­den, ein neu auf­ge­tre­te­nes Vor­hof­flim­mern elek­trisch oder medi­ka­men­tös in einen nor­ma­len Sinus­rhyth­mus zurück­zu­füh­ren. Bei hoch­be­tag­ten Men­schen werde dies aller­dings in vie­len Fäl­len nicht mehr ver­sucht, da das Vor­hof­flim­mern schon län­ger besteht oder orga­ni­sche Ursa­chen am Her­zen dafür ver­ant­wort­lich sind. „Daher wird bei alten Men­schen oft die Rhyth­mus­kon­trolle medi­ka­men­tös her­ge­stellt, damit das Herz nicht zu rasch schlägt und kein tachy­kar­des Vor­hof­flim­mern auf­tritt“, erklärt Fasching.

Die Dia­gnose eines Vor­hof­flim­merns ist inso­fern wich­tig, da bei alten Men­schen mit Vor­hof­flim­mern eine Blut­ge­rin­nungs­hem­mung mit ora­len Anti-Koagu­lan­­tien ein­ge­lei­tet wer­den muss. Wäh­rend dafür frü­her häu­fig Vit­a­min-K-Ant­a­go­­nis­­ten ein­ge­setzt wur­den, so wer­den heute in der Erst­li­ni­en­the­ra­pie meist direkte orale Anti­ko­agu­lan­tien ver­ab­reicht. Die Blut­ver­dün­nung ist wich­tig, betont Fasching, da bekannt ist, dass bei alten Men­schen mit per­sis­tie­ren­dem Vor­hof­flim­mern doch häu­fi­ger ischä­mi­sche Schlag­an­fälle durch Embo­lien aus dem Her­zen aus­ge­löst wer­den. „Daher ist die Schlag­an­fall­pro­phy­laxe eine der wesent­li­chen Auf­ga­ben des betreu­en­den Arz­tes, indem die Blut­ver­dün­nung ein­ge­lei­tet wird.“

Bei Rhyth­mus­stö­run­gen beim älte­ren Pati­en­ten sollte nicht nur auf Stö­run­gen, die mit zu schnel­lem Herz­schlag ver­bun­den sind, wie dem tachy­kar­den Vor­hof­flim­mern geach­tet wer­den, son­dern auch auf Stö­run­gen, die mit einem lang­sa­men Herz­rhyth­mus ver­bun­den sind – dem Sick-Sinus-Syn­­­drom. Sollte ein bra­dy­kar­der Sinus­rhyth­mus mit Fre­quen­zen unter 50 auf­fal­len, emp­fiehlt Fasching, alle Medi­ka­mente, die poten­ti­ell den Herz­rhyth­mus ver­lang­sa­men – wie Beta-Blo­­cker und andere Anti­hy­per­ten­siva – abzu­set­zen und ein 24-Stun­­­den-EKG durch­zu­füh­ren, um die lang­sams­ten Fre­quen­zen zu erfas­sen und fest­zu­stel­len, ob län­gere Pau­sen auf­tre­ten. „Diese kön­nen ver­ant­wort­lich sein für Schwin­del, Stürze und Syn­ko­pen. Daher ist eine Rhyth­mus­ab­klä­rung wich­tig“, betont Fasching.

Tritt bei einem Pati­en­ten ein dau­ern­der lang­sa­mer Puls auf oder eine Brady-/Tachy­­kar­­die – also ein Wech­sel zwi­schen zu raschem und zu lang­sa­men Puls – dann ist nach Kon­sul­ta­tion eines kar­dio­lo­gi­schen Spe­zia­lis­ten auch die Implan­ta­tion eines geeig­ne­ten Herz­schritt­ma­chers anzu­den­ken. Diese stellt auch für hoch­be­tagte Pati­en­ten keine höhere Gefähr­dung dar, so Fasching, da die gering ver­let­zen­den Ein­griffe tages­kli­nisch oder mit kur­zem Kli­nik­auf­ent­halt in Lokal­an­äs­the­sie durch­ge­führt wer­den können.

Bei koro­na­ren Herz­er­kran­kun­gen kön­nen typi­sche ste­no­kar­di­sche Schmerz­sym­ptome feh­len. „Anstelle der cha­rak­te­ris­ti­schen Sym­ptome tre­ten soge­nannte ger­ia­tri­sche Syn­drome auf oder ver­schlech­tern sich“, berich­tet Lech­leit­ner. „Zu den häu­fi­gen ger­ia­tri­schen Syn­dro­men zäh­len die Immo­bi­li­tät und Sturz­nei­gung, Mal­nut­ri­tion und Sar­ko­pe­nie, Frailty, Inkon­ti­nenz und Delir.“ Altern ist außer­dem ein the­ra­peu­tisch bis­lang nicht beein­fluss­ba­rer kar­dio­vasku­lä­rer Risi­ko­fak­tor. Wei­tere rele­vante Risi­ko­fak­to­ren sind Hyper­to­nie, Typ 2‑Diabetes und Dysli­pi­dä­mie. Stu­di­en­evi­denz, dass eine lipid­sen­kende The­ra­pie vor­teil­hafte Effekte hat, liegt den Aus­sa­gen von Lech­leit­ner zufolge beson­ders für die Sta­tin­the­ra­pie bis zu einem Alter von 82 Jah­ren vor. Aller­dings ist bei der Ziel­­wert-Defi­­ni­­tion die Gesamt­si­tua­tion des Pati­en­ten zu beach­ten wie etwa Komor­bi­di­tä­ten, kogni­tive und funk­tio­nelle Ein­schrän­kun­gen, Lebens­er­war­tung sowie das Risiko von Arz­nei­mit­tel­ne­ben­wir­kun­gen und Arz­nei­mit­tel­in­ter­ak­tio­nen. Die Prä­va­lenz von Dia­be­tes, beson­ders von Typ 2 Dia­be­tes, steigt mit zuneh­men­dem Lebens­al­ter an, berich­tet Lech­leit­ner. Rund 60 Pro­zent aller Typ 2‑Diabetiker sind über 65 Jahre alt. „Die geschätzte Dia­be­tes­prä­va­lenz ent­spre­chend dem Lebens­al­ter beträgt rund ein Pro­zent für die Alters­gruppe der 20- bis 24-Jäh­­ri­­gen und steigt auf 20 Pro­zent für die 70- bis 74-Jäh­­ri­­gen an.“

Dia­be­tes mel­li­tus mani­fes­tiert sich schleichend

Bei älte­ren Men­schen könne sich ein Dia­be­tes mel­li­tus auch schlei­chend mani­fes­tie­ren, erklärt Fasching. Dabei komme es zur Ver­schlech­te­rung der Zucker­werte über einen län­ge­ren Zeit­raum, die schließ­lich in einer schwe­ren dia­be­ti­schen Stoff­wech­sel­ent­glei­sung münde. Zu den Sym­pto­men zäh­len kör­per­li­che Müdig­keit und Abge­schla­gen­heit. Sym­ptome, die bei jün­ge­ren Pati­en­ten dia­be­tes­spe­zi­fisch sind wie ein star­kes Durst­ge­fühl oder Poly­urie kön­nen bei älte­ren Men­schen feh­len oder aber fehl­in­ter­pre­tiert wer­den – etwa bei einer Diuretikatherapie

„Wenn sich ein älte­rer Pati­ent mit kör­per­li­cher Abge­schla­gen­heit prä­sen­tiert oder mit kogni­ti­ven Funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen, da er dem Umfeld wesens­ver­än­dert vor­kommt, abwe­send ist, sich Dinge schlech­ter merkt, sollte auf jeden Fall der Blut­zu­cker kon­trol­liert und ein Harn­zu­cker­strei­fen ver­wen­det wer­den, um zu erken­nen, ob eine Keto­a­zi­dose vor­liegt“, rät Fasching. Bei Ver­dacht auf eine präd­ia­be­ti­sche Stoff­wech­sel­lage sollte der HbA1c-Wert bestimmt wer­den. Da die pan­krea­ti­sche Insu­lin­se­kre­tion alters­as­so­zi­iert beein­träch­tigt sein kann, sollte zusätz­lich zum Nüch­tern­blut­zu­cker auch der post­p­ran­diale Wert erho­ben werden.

Hypo­gly­kämie­ri­siko steigt mit dem Alter

„Das Hypo­gly­kämie­ri­siko steigt mit zuneh­men­dem Lebens­al­ter“, ergänzt Lech­leit­ner. Und wei­ter: „Die gegen­re­gu­la­to­ri­schen Mecha­nis­men kön­nen durch alters­as­so­zi­ierte Ver­än­de­run­gen oder Begleit­me­di­ka­tio­nen wie Beta-Blo­­cker oder Seda­tiva ein­ge­schränkt sein.“ Wich­tig sei daher eine The­ra­pie­wahl mit einem mög­lichst gerin­gen Hypoglykämierisiko

Ganz gene­rell rät Fasching dazu, bei jedem Sym­ptom oder Zustand bei älte­ren Pati­en­ten zu über­le­gen, ob es sich nicht um eine Arz­nei­mit­tel­ne­ben­wir­kung oder –wech­sel­wir­kung auf­grund der häu­fig not­wen­di­gen Poly­phar­ma­zie han­deln kann. Da durch Psy­cho­phar­maka und Her­z­­Kreis­lauf-Medi­­­ka­­tion die Mine­ral­stoffe im Blut ent­glei­sen kön­nen, in ers­ter Linie Natrium, Kalium und Chlo­rid, emp­fiehlt Fasching bei unkla­ren Umstän­den im Alter auch die Elek­tro­lyt­werte, Mine­ral­stoffe und die Nie­ren­funk­tion zu untersuchen.


Harn­wegs­in­fekte
Auf­grund von Harn­ent­lee­rungs­stö­run­gen durch Pro­sta­ta­ver­grö­ße­rung bezie­hungs­weise funk­tio­nelle Mikti­ons­pro­bleme bei Frauen erhöhe Rest­harn die Gefahr für Harn­wegs­in­fek­tio­nen beson­ders bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten, erklärt Fasching. „Klas­si­sche Sym­ptome, die an das Vor­lie­gen eines Harn­wegs­in­fekts den­ken las­sen wie Bren­nen beim Harn­las­sen oder häu­fi­ger Harn­drang sind beim alten Men­schen ver­deckt bezie­hungs­weise nicht wahr­nehm­bar. Die Reak­tion des Kör­pers mit hohem Fie­ber und Schüt­tel­frost ist im Alter außer­dem nicht so aus­ge­prägt vor­han­den.“ Wenn ein Pati­ent abge­schla­gen, müde und apa­thisch erscheint oder plötz­lich einen nied­ri­gen Blut­druck hat, soll mit­tels Harn­strei­fen ein bak­te­ri­el­ler Harn­wegs­in­fekt aus­ge­schlos­sen werden.

Lun­gen­er­kran­kun­gen
COPD, akute und chro­ni­sche Bron­chi­tis, ambu­lant erwor­bene Pneu­mo­nie, Lun­gen­fi­brose und Lun­gen­kar­zi­nom sind die häu­figs­ten Lun­gen­er­kran­kun­gen im Alte. Die Dia­gnose einer aku­ten infek­ti­ons­be­ding­ten Erkran­kung kann sich bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten auf­grund der mög­li­chen feh­len­den Fie­ber­re­ak­tion ver­zö­gern. „Als eine Ursa­che rezi­di­vie­ren­der Pneu­mo­nien muss die Aspi­ra­tion bei Dys­pha­gie in Erwä­gung gezo­gen wer­den. Die fach­ärzt­li­che Abklä­rung, logo­pä­di­sche Beur­tei­lung und Anpas­sung der Kost­form sind wich­tig für die wei­tere Ver­sor­gung“, erklärt Lechleitner.

Wenn ein hoch­be­tag­ter Pati­ent neu über­nom­men wird, rät Fasching dazu, einen Lun­gen­funk­ti­ons­test durch­zu­füh­ren oder ein­zu­ho­len, sowie zu einem Lun­gen­rönt­gen, um die Aus­gangs­si­tua­tion für die kar­dio­pul­mo­nale Pro­ble­ma­tik bes­ser beur­tei­len zu kön­nen. Bei Vor­lie­gen einer COPD wird diese pri­mär inha­la­tiv behan­delt. Bei gerin­ger Sauer­stoff­sät­ti­gung kann eine Lan­g­­zeit-Sauer­­stof­f­­the­ra­­pie not­wen­dig wer­den. „Wenn zusätz­lich zur bestehen­den Lun­gen­über­blä­hung eine Infek­tion auf­tritt, kommt es durch Eng­stel­lung der Bron­chien zur wei­te­ren Beein­träch­ti­gung der Atmung, die zu einer kri­ti­schen Sauer­stoff­ver­sor­gung füh­ren kann“, beschreibt Fasching. Außer­dem sei die Gefahr grö­ßer, dass eine Pneu­mo­nie – auch asso­zi­iert mit einer Influ­enza- oder COVID-19-Erkran­­kung – auftritt.

Rheu­ma­ti­sche Erkrankungen
Das Erst­auf­tre­ten von rheu­ma­to­lo­gisch auto­im­mun­ver­ur­sach­ten Erkran­kun­gen sei beson­ders im höhe­ren Alter eher sel­ten, erklärt Fasching. Viel­mehr seien es dege­ne­ra­tive Ver­än­de­run­gen, die Beschwer­den ver­ur­sach­ten. „Die Prä­va­lenz dege­ne­ra­ti­ver Gelenks­er­kran­kun­gen steigt im höhe­ren Lebens­al­ter deut­lich an und rund 50 Pro­zent der über 65-Jäh­­ri­­gen lei­den an Arthri­tis oder Osteo­chond­rose“, berich­tet Lech­leit­ner. Dar­aus resul­tie­rende Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen und die bei älte­ren Men­schen häu­fig beglei­tende Sar­ko­pe­nie füh­ren zu funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen, häu­fig auch zum Ver­lust der Selbst­stän­dig­keit. Die Haupt­ri­si­ko­fak­to­ren für eine Sar­ko­pe­nie sind Immo­bi­li­tät sowie Malnutrition.

„Der­zeit nimmt man an, dass rund ein Drit­tel der Pati­en­ten mit rheu­ma­to­ider Arthri­tis im Alter von über 60 Jah­ren daran erkrankt.“ Bei der Behand­lung kom­men kon­ven­tio­nelle The­ra­pien wie Metho­trexat und Bio­lo­gika zum Ein­satz. Die Polymy­al­gia rheu­ma­tica trete laut Lech­leit­ner vor­wie­gend im höhe­ren Lebens­al­ter auf; eine The­ra­pie mit Kor­ti­kos­te­ro­iden sei meist über einen län­ge­ren Zeit­raum erforderlich.

Bei Schmer­zen in den Fin­ger­ge­len­ken ist laut Fasching an eine aus­ge­prägte Fin­­ger­­ge­­lenks-Arthrose zu den­ken, die sich manch­mal auch schmerz­haft lokal ent­zün­det. Auch dege­ne­ra­tive Ver­än­de­run­gen in den gro­ßen Gelen­ken – vor allem in den Hüf­ten und den Knien –, kön­nen zu ent­zünd­li­chen Rei­zun­gen füh­ren. „Im Alter tritt manch­mal eine Wie­der­ma­ni­fes­ta­tion oder auch Erst­ma­ni­fes­ta­tion einer Gichtar­thri­tis auf – nicht nur an der typi­schen Stelle am Zehen­grund­ge­lenk son­dern teil­weise auch an ande­ren Gelen­ken“, berich­tet Fasching. „Da eine Gichtar­thri­tis nur durch Gelenks­punk­tion oder spe­zi­elle CT-Ver­­­fah­­ren bewie­sen wer­den kann, ist eine rheu­ma­to­lo­gi­sche oder ortho­pä­di­sche Abklä­rung sinnvoll.“


© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 09 /​10.05.2022