Päd­ia­trie – Fie­ber ist nicht gleich Fieber

25.05.2022 | Medizin

Auch wenn Kin­der mit dem regel­mä­ßi­gen Besuch einer Betreu­ungs­ein­rich­tung häu­fi­ger fie­ber­hafte Infekte haben, sollte den­noch ein Fokus gefun­den oder aus­ge­schlos­sen wer­den. Vor allem soll­ten bak­te­ri­elle Infek­tio­nen wie Angina, Pneu­mo­nie, Harn­wegs­in­fekt oder Sep­sis nicht über­se­hen wer­den. Nach engem Kon­takt mit COVID-19-Erkrank­ten ist bei Fie­ber auch an PIMS/​MIS‑C zu denken. 

Sophie Fessl

Je klei­ner das Kind und desto höher das Fie­ber ist, umso gefähr­li­cher ist die Situa­tion“, erklärt Univ. Prof. Wolf­gang Emmin­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­der- und Jugend­heil­kunde der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. Beson­ders Neu­ge­bo­rene und Säug­linge im ers­ten Lebens­halb­jahr soll­ten bei Fie­ber unbe­dingt eva­lu­iert wer­den, ergänzt Assoz. Prof. Priv. Doz. Vol­ker Stren­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­der- und Jugend­heil­kunde der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. „Fie­bernde Neu­ge­bo­rene und Säug­linge soll­ten an einer Kin­der­ab­tei­lung vor­ge­stellt wer­den, um die Ursa­che abzu­klä­ren“, so Strenger.

Wird kein Fokus gefun­den, soll­ten laut Stren­ger fie­bernde Säug­linge sta­tio­när auf­ge­nom­men wer­den. Es müsse an eine Menin­gi­tis oder eine Sep­sis gedacht wer­den, die eine ent­spre­chende sta­tio­näre Dia­gnos­tik und Behand­lung benö­ti­gen. Die Sym­ptome einer Menin­gi­tis sind beson­ders bei Neu­ge­bo­re­nen und Säug­lin­gen nicht klas­sisch. Zusätz­lich zum Fie­ber sind eher unspe­zi­fi­sche Sym­ptome wie Trin­kun­lust, Trink­ver­wei­ge­rung, Schläf­rig­keit, schril­les Schreien sowie Berüh­rungs­emp­find­lich­keit als Warn­si­gnale zu sehen. Ist die Fon­ta­nelle noch offen, kann eine vor­ge­wölbte Fon­ta­nelle eben­falls ein Hin­weis auf eine Menin­gi­tis sein, diese muss aber anfangs nicht unbe­dingt vor­lie­gen. „Das Fie­ber muss nicht zwin­gend hoch sein. Auch Kin­der mit 38,5 oder 39 Grad Fie­ber kön­nen diese schwere Pro­ble­ma­tik zei­gen“, erklärt Emminger.

Bei Säug­lin­gen und Klein­kin­dern, die Win­del tra­gen, sollte bei Fie­ber auch an das Vor­lie­gen einer Harn­wegs­in­fek­tion gedacht wer­den, die durch auf­stei­gende Stuhl­keime ver­ur­sacht wird. „Gerade bei Kin­dern mit einem ves­ik­ourete­ra­len Reflux kann die Infek­tion rasch aszen­die­ren und zu einer Nie­ren­be­cken­ei­te­rung füh­ren“, sagt Emmin­ger. Er rät dazu, eine Mikti­ons­zys­tour­ethro­gra­phie durch­zu­füh­ren, um einen mög­li­chen Reflux zu dia­gnos­ti­zie­ren, da betrof­fene Kin­der mit einer nied­rig­do­sier­ten Anti­bio­ti­ka­the­ra­pie vor wei­te­ren Erkran­kun­gen geschützt wer­den kön­nen. Bei nicht weg­drück­ba­ren Pete­chien bei hohem Fie­ber sollte an eine Sep­sis gedacht wer­den, warnt Emmin­ger. Stren­ger ergänzt: „Bei Säug­lin­gen und Klein­kin­dern kann sich auch eine Uro­sep­sis auf­grund eines Harn­wegs­in­fekts ent­wi­ckeln. Das sollte stets mit­be­dacht wer­den“, rät Strenger.

Gefahr durch Per­tus­sis und Pneumokokken

Säug­linge sind zusätz­lich bedroht durch Per­tus­sis – vor allem durch eine Anste­ckung bei engen Kon­takt­per­so­nen. Atem­still­stände, Bra­dy­kar­die und Asy­sto­lie kön­nen spe­zi­ell bei Säug­lin­gen noch vor dem typi­schen Hus­ten auf­tre­ten. Auch Pneu­mo­kok­ken-Infek­tio­nen bei Säug­lin­gen und Klein­kin­dern könn­ten dra­ma­tisch aus­ge­hen, warnt Emmin­ger. „Daher sollte ab der Geburt der adäquate Impf­plan ein­ge­hal­ten wer­den und auch Säug­linge gegen Pneu­mo­kok­ken geimpft wer­den.“ Fie­ber könne bei Säug­lin­gen auch das ein­zige Sym­ptom von COVID-19 sein, erklärt Stren­ger. Und wei­ter: „Bei Kin­dern ver­läuft die Erkran­kung meist nicht schwer. Aller­dings wer­den erkrankte Säug­linge wie bei ande­ren Atem­wegs­in­fek­tio­nen auf­ge­nom­men, wenn sie nicht aus­rei­chend trinken.“

Sobald Klein­kin­der regel­mä­ßig in einer Betreu­ungs­ein­rich­tung unter­ge­bracht sind, erkran­ken sie häu­fig an fie­ber­haf­ten Infek­ten. Zu den häu­fi­gen – harm­lo­sen – Infek­tio­nen zählt etwa das Drei-Tage-Fie­ber, an dem fast alle Klein­kin­der bis zum zwei­ten Geburts­tag erkran­ken. „Natür­lich haben auch Klein­kin­der oft fie­ber­hafte Infek­tio­nen, die nicht jedes Mal ein Warn­si­gnal für etwas Schwer­wie­gen­des sind“, ergänzt Stren­ger. „Trotz­dem sollte ein Fokus gefun­den oder aus­ge­schlos­sen wer­den, um bak­te­ri­elle Infek­tio­nen wie Angina, Lun­gen­ent­zün­dung, Harn­wegs­in­fekt oder Sep­sis nicht zu über­se­hen.“ Dabei emp­fiehlt Stren­ger, ein­ge­hend auf einen all­fäl­li­gen Aus­schlag oder Pete­chien zu unter­su­chen. Hin­weise auf eine Menin­gi­tis oder Enze­pha­li­tis sind in die­sem Alter Nacken­stei­fig­keit, Licht­scheue, Irri­ta­bi­li­tät, Erbre­chen ohne Durch­fall, Kopf­schmer­zen und Lethar­gie. „Ins­ge­samt sind die Pro­blem­keime in die­sem Alter beson­ders gefähr­lich, da der Kon­takt in Kin­der­grup­pen beson­ders eng ist“, berich­tet Emmin­ger. „Es gibt Kin­der, die im ers­ten Kin­der­gar­ten­jahr sechs bis acht Mal hoch fie­bern –und trotz­dem immu­no­lo­gisch gesund sind.“

Ob eine banale oder eine schwer­wie­gende Infek­tion vor­liegt, ist bei Klein­kin­dern und Säug­lin­gen nicht ein­fach vom CRP-Wert abzu­lei­ten, da diese das CRP lang­sa­mer bil­den. „Trotz Vor­lie­gen einer schwe­ren Infek­tion kann es ein bis drei Tage dau­ern, bevor der CRP-Wert steigt. Daher wer­den an ent­spre­chen­den Sta­tio­nen IL‑6 und IL‑8 als Para­me­ter gewählt, die bei eit­ri­gen Ent­zün­dun­gen früh stei­gen“, berich­tet Emminger.

Bei Fie­ber solle auch bei klei­nen Kin­dern nicht ohne ein­ge­hende Unter­su­chung ein Anti­bio­ti­kum ver­schrie­ben wer­den, warnt Stren­ger. „Wenn ein Kind fie­bert, sollte es nicht reflex­ar­tig ein Anti­bio­ti­kum erhal­ten, da die Infek­tion oft viral bedingt ist.“ Die Fie­ber­höhe an sich sei kein ver­läss­li­cher Hin­weis dar­auf, ob eine bak­te­ri­elle oder virale Infek­tion vor­liegt. „Anfangs hilft vor allem das Dif­fe­ren­ti­al­blut­bild mit Leu­ko­zy­ten und natür­lich das Krank­heits­bild, etwa wenn eine exan­the­ma­töse Erkran­kung vor­liegt“, ergänzt Stren­ger. Bei Rei­se­rück­keh­rern mit Fie­ber sollte auch bei Kin­dern an Mala­ria gedacht wer­den. „Kin­der, die Ver­wandte in Mala­ria-Gebie­ten besu­chen, erhal­ten oft keine Pro­phy­laxe. Mala­ria ist aber auch bei ihnen ein mög­li­ches Reisemitbringsel.

Im Schul­al­ter erkran­ken Kin­der wie­der sel­te­ner an fieberhaften
Infek­ti­ons­krank­hei­ten. „Wenn ein Kind ein­mal an einer Menin­gi­tis, einer Sep­sis oder einer Pneu­mo­nie erkrankt, so ist es noch nicht unge­wöhn­lich“, berich­tet Emmin­ger. „Erkrankt das Kind aller­dings öfter an einer die­ser Infek­tio­nen, gehört das Kind einem Zen­trum zuge­wie­sen, das Exper­tise im Bereich immu­no­lo­gi­scher Defekte hat.“ Hier sollte eine Grund­un­ter­su­chung sowie wei­ter­füh­rende immu­no­lo­gi­sche Unter­su­chun­gen durchge-führt wer­den, um mög­li­che Immun­de­fekte zu diagnostizieren.

Auch an PIMS denken

Aktu­ell ist es wich­tig, bei fie­bern­den Kin­dern auch an das Pediatric Inflamma­tory Mul­ti­sys­tem-Syn­drome (PIMS) in Folge einer SARS-CoV-2-Infek­tion zu den­ken. „Wenn ein Kind hoch fie­bert, hohe Ent­zün­dungs­zei­chen im Blut zeigt, aber kein Fokus gefun­den wird bezie­hungs­weise das Kind auf Anti­bio­tika nicht anspricht, sollte man an PIMS/​MIS‑C den­ken“, macht Stren­ger auf­merk­sam. Anders als bei einer akti­ven COVID-19-Erkran­kung steht nicht das respi­ra­to­ri­sche Gesche­hen im Fokus, son­dern häu­fig Bauch­schmer­zen, Gerin­nungs­ak­ti­vie­rung, erhöh­tes D‑Dimer sowie erhöhte CRP‑, Pro­cal­ci­to­nin- und Fer­ri­tin-Werte. „Bei Ver­dacht auf PIMS sollte das Kind an einer Kin­der­ab­tei­lung abge­klärt wer­den, da auch die Behand­lung mit Immun­glo­bu­li­nen sta­tio­när erfolgt.“

PIMS tritt meist drei bis sechs Wochen nach einer COVID-19- Erkran­kung auf, wobei die Infek­tion auch uner­kannt ver­lau­fen sein kann. „Auch wenn die Fami­lie drei bis sechs Wochen zuvor erkrankt war, das Kind aber nega­tiv getes­tet war, sollte an PIMS gedacht wer­den“, berich­tet Stren­ger aus der Pra­xis. Mög­li­cher­weise ist die Erkran­kung uner­kannt geblie­ben. Auf­schluss über eine durch­ge­machte Erkran­kung kann der Nach­weis von SARS-CoV-2-Anti­kör­pern (bei Geimpf­ten von Nukleo­cap­sid-Anti­kör­pern) geben. Neben der Infu­sion mit Immun­glo­bu­li­nen wird ein Her­zu­ltra­schall durch­ge­führt, da bei einem Drit­tel der PIMS-Fälle auch eine Koro­na­rer­wei­te­rung auftritt.

Auch peri­odi­sche Fie­ber­syn­drome soll­ten bei Kin­dern, die häu­fig fie­bern, im Blick behal­ten wer­den. Das peri­odi­sche Fie­ber mit aph­thö­ser Sto­ma­ti­tis, Pha­ryn­gi­tis und Ade­ni­tis (PFAPA) tritt rela­tiv genau alle vier bis sechs Wochen auf. „Gerade bei Kin­dern, die oft Anti­bio­tika erhal­ten, da eine Angina dia­gnos­ti­ziert wurde, sollte an PFAPA gedacht wer­den. Die Erkran­kung sieht aus wie eine eit­rige Angina, aber die Kin­der spre­chen nicht auf das Anti­bio­ti­kum an und fie­bern hoch“, berich­tet Stren­ger. „Sie fie­bern dann ab, aber nicht weil das Anti­bio­ti­kum umge­stellt wird, son­dern weil sie bei die­sem Syn­drom sowieso abfie­bern.“ Cha­rak­te­ris­tisch sind hohe Ent­zün­dungs­zei­chen und ein feh­len­der Strep­to­kok­ken­nach­weis. Bei genauer Ana­mnese fällt die Peri­odi­zi­tät von etwa vier Wochen auf.

Zur Behand­lung wird ein Ste­roid im Schub gege­ben, dadurch kann das Inter­vall zwi­schen den Fie­ber­epi­so­den auf zwei bis drei Wochen ver­kürzt wer­den. „Aller­dings soll­ten die Kin­der an eine ent­spre­chende Abtei­lung zur Abklä­rung über­wie­sen wer­den“, rät Stren­ger. Meist klingt die Erkran­kung im Schul­al­ter ab; in man­chen Fäl­len wird in der Folge tonsillektomiert.

All­ge­mein­zu­stand bestimmt Fiebersenkung

Zur Fie­ber­sen­kung emp­feh­len die Exper­ten Ibu­profen und Par­acet­amol. Beide beto­nen aber, dass bei einem Kind mit gutem All­ge­mein­zu­stand eine Fie­ber­sen­kung nicht not­wen­dig sei. „Es sollte bei der Fie­ber­sen­kung nicht nach einem Schwel­len­wert ent­schie­den wer­den, son­dern danach, wie der All­ge­mein­zu­stand des Kin­des ist“, erklärt Stren­ger. Und wei­ter: „Ist der All­ge­mein­zu­stand schlecht und das Fie­ber beein­träch­tigt das Kind, sollte das Fie­ber gesenkt wer­den.“ Da das Anstei­gen des Fie­bers am belast­ends­ten ist, sollte ein zu star­kes Sen­ken gefolgt von einem Wie­der­an­stieg der Tem­pe­ra­tur ver­mie­den wer­den, betont Stren­ger. Er emp­fiehlt bei hohem Fie­ber die Tem­pe­ra­tur mit zurück­hal­ten­der Dosie­rung nur auf sub­fe­bril abzu­sen­ken und nicht auf ganz fie­ber­frei. „Ein Kind, das sich kränk­lich fühlt, schont sich eher und wird schnel­ler gesund als ein Kind, des­sen Fie­ber gesenkt wird und nicht merkt, dass es Ruhe benö­tigt, um sich dann im Fie­ber­an­stieg wie­der umso schlech­ter zu fühlen.“

Die fie­ber­sen­kende Wir­kung setzt meist bereits nach einer hal­ben Stunde ein. „Wenn trotz rele­van­ter Maß­nah­men das Fie­ber nicht rasch sinkt, gehört das Kind ange­se­hen“, warnt Emmin­ger. Gleich­zei­tig sollte bei der Ana­mnese die Ein­nahme von fie­ber­sen­ken­den Mit­teln erfragt wer­den und bei der Beur­tei­lung mit­be­dacht wer­den. „Wenn das Kind ein schmerz­stil­len­des Medi­ka­ment gegen Kopf­weh erhält und des­halb nicht mehr fie­bert und in gutem All­ge­mein­zu­stand ist, han­delt es sich eher um keine schwere Sep­sis. Aber eine begin­nende Sep­sis ist trotz­dem nicht aus­ge­schlos­sen“, berich­tet Stren­ger aus der Pra­xis. Bei der Gabe von Par­acet­amol ist bei Säug­lin­gen und Klein­kin­dern wegen der gerin­gen the­ra­peu­ti­schen Breite beson­dere Vor­sicht gebo­ten, war­nen die Exper­ten. „Je grö­ßer die Kin­der sind und vor allem im jugend­li­chen Alter kön­nen außer Ibu­profen auch wei­tere NSAR wie Napro­xen ein­ge­setzt wer­den“, erklärt Emminger.

Durch den Fie­ber­an­stieg kann vor allem bei Kin­dern unter fünf Jah­ren ein Fie­ber­krampf aus­ge­löst wer­den. Unkom­pli­zierte Fie­ber­krämpfe sind kurz – unter drei Minu­ten – und gene­ra­li­siert, nicht fokal. „Trotz­dem ist es für Eltern sehr beängs­ti­gend, da der Fie­ber­krampf mit einem Bewusst­seins­ver­lust und einer Zya­nose ein­her­geht“, berich­tet Emmin­ger. Jeder Fie­ber­an­stieg bei einem Kind unter fünf Jah­ren kann zu einem gene­ra­li­sier­ten Fie­ber­krampf füh­ren. Nach dem ers­ten Fie­ber­krampf soll­ten die Eltern auf­ge­klärt wer­den und eine Not­fall­me­di­ka­tion mit Dia­ze­pam erhal­ten, um einen etwai­gen nächs­ten Fie­ber­kampf zu unterbrechen.

Kom­pli­zierte Fie­ber­krämpfe, die mit einer län­ge­ren Dauer ein­her­ge­hen, bei älte­ren Kin­dern auf­tre­ten oder ein­sei­tig oder fokal auf­tre­ten, kön­nen Hin­weis auf eine Enze­pha­li­tis sein. „Bei Kin­dern über sechs Jah­ren und bei Erwach­se­nen ist ein Krampfan­fall auch im Fie­ber ver­däch­tig und sollte abge­klärt wer­den“, sagt Stren­ger. Bewusst­seins­ver­än­de­run­gen soll­ten bei Kin­dern auch als Warn­si­gnal einer Menin­gi­tis gese­hen wer­den, fügt Emmin­ger hinzu. „Wenn sich das Bewusst­sein des Kin­des ver­än­dert, es rasch müde, abge­schla­gen oder wesens­ver­än­dert ist, oder sich das Bewusst­sein trübt, ist das ein Alarm­si­gnal für eine Menin­gi­tis mit begin­nen­dem Gehirn­ödem. Dies betrifft meist den ers­ten Fiebertag.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2022