Dia­be­tes mel­li­tus-The­ra­pie: Weit­rei­chende Veränderung

01.07.2022 | Medizin

Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tion, Schu­lung für die­je­ni­gen, bei denen Dia­be­tes mel­li­tus erst­mals dia­gnos­ti­ziert wird und die Ver­net­zung mit ande­ren Exper­ten sind wei­ter­hin essen­ti­ell bei der Betreu­ung. Bei der The­ra­pie selbst kon­sta­tie­ren Exper­ten ganz grund­sätz­lich eine weit­rei­chende Veränderung.

Sophie Fessl

Bei der Dia­be­tes-The­ra­pie hat in den letz­ten Jah­ren eine the­ra­peu­ti­sche Revo­lu­tion statt­ge­fun­den. Mit mehr als sie­ben Klas­sen an Anti-Dia­be­tika ist der leit­li­ni­en­ge­rechte Ein­satz für Nicht-Exper­ten mitt­ler­weile kom­plex“, erklärt Univ. Prof. Bern­hard Lud­vik von der 1. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Dia­be­to­lo­gie, Endo­kri­no­lo­gie und Neph­rolo­gie der Kli­nik Land­straße in Wien.

Lebens­sti­län­de­run­gen sind wei­ter­hin essen­ti­ell, um gut mit einem Dia­be­tes zu leben, betont Lud­vik. Für die nach­hal­tige Umstel­lung der Ernäh­rung und um ver­mehrt Bewe­gung in den All­tag zu inte­grie­ren, soll­ten alle Pati­en­ten, bei denen ein Dia­be­tes mel­li­tus erst­mals dia­gnos­ti­ziert wird, eine Schu­lung durch­lau­fen. Falls das in der all­ge­mein­me­di­zi­ni­schen Pra­xis nicht mög­lich ist, rät Lud­vik eben­falls zur Ver­net­zung mit ande­ren Exper­ten im Rah­men des Dia­be­tes-Dise­ase-Manage­ment-Pro­gramms (DMP). „Im Rah­men des Pro­gramms ist eine Ver­knüp­fung etwa mit Dia­be­to­lo­gen mög­lich. Wenn man den Pati­en­ten in die­ses Pro­gramm ein­glie­dert, kann man sicher­stel­len, dass die Betreu­ung opti­mal verläuft.“

Im Dia­be­tes Dise­ase-Manage­ment-Pro­gramm kommt All­ge­mein­me­di­zi­nern und Inter­nis­ten die Rolle als erste Ansprech­part­ner zu. „Wenn es nicht gelingt, den Pati­en­ten in den Ziel­be­reich zu bekom­men oder bei Gesta­ti­ons­dia­be­tes und Typ 1- Dia­be­tes, wird der Pati­ent an die Ebene 2 wei­ter­ge­lei­tet, wo ent­spre­chende The­ra­pie-Modi­fi­ka­tio­nen vor­ge­nom­men wer­den“, berich­tet Lud­vik. „Anschlie­ßend wird der Pati­ent vom All­ge­mein­me­di­zi­ner wei­ter betreut.“ Als dritte Ebene im Pro­gramm agie­ren endo­kri­no­lo­gi­sche Spe­zi­al­ab­tei­lun­gen an Spi­tä­lern. Aktu­ell seien in Öster­reich rund 100.000 von schät­zungs­weise 600.000 Per­so­nen, die an Dia­be­tes mel­li­tus lei­den, im DMP regis­triert, ergänzt Univ. Prof. Mar­tin Clodi von der Inne­ren Abtei­lung mit Inten­siv- und Not­fall­me­di­zin, Gas­tro­en­te­ro­lo­gie, Dia­be­to­lo­gie und Rheu­ma­to­lo­gie am All­ge­mei­nen öffent­li­chen Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Brü­der in Linz.

Opti­male Ein­stel­lung notwendig

Die opti­male Ein­stel­lung von Pati­en­ten mit Dia­be­tes mel­li­tus sei unbe­dingt not­wen­dig, beto­nen beide Exper­ten, denn in den letz­ten Jah­ren hätte sich zuneh­mend gezeigt, dass die lang­fris­tige Kon­trolle der Blut­zu­cker­werte einen wesent­li­chen Ein­fluss auf das Out­come habe – sowohl im Sinn einer ver­län­ger­ten Lebens­er­war­tung als auch bei der Reduk­tion von Kom­pli­ka­tio­nen wie Nie­ren­er­kran­kung, Myo­kard­in­farkt oder bei einem Insult. Im Rah­men der UKPD-Stu­die etwa konnte gezeigt wer­den, dass – wenn der HbA1c-Wert über zehn Jahre um ein Pro­zent tie­fer liegt als in der Ver­gleichs­gruppe – die Sterb­lich­keit um 36 Pro­zent redu­ziert ist. „Wenn das HbA1c gar zwei Pro­zent dar­un­ter­liegt, ist die Sterb­lich­keit um 86 Pro­zent redu­ziert“, erklärt Clodi. Eine ähn­li­che Ver­bes­se­rung wurde auch in Bezug auf Dia­be­tes-bedingte Kom­pli­ka­tio­nen gesehen.

Auch wenn die Lebens­sti­län­de­rung einen hohen Stel­len­wert hat, bleibt die medi­ka­men­töse The­ra­pie eine Säule der Dia­be­tes-The­ra­pie. „Met­formin ist auch heute noch die Basis jeg­li­cher The­ra­pie“, erklärt Lud­vik. Hier ist die ein­schlei­chende Dosie­rung wich­tig. Wei­ters könne Met­formin auch bei redu­zier­ter glome­ru­lä­rer Fil­tra­ti­ons­rate –wenn auch in redu­zier­ter Dosis – gege­ben wer­den, so Lud­vik. Ganz gene­rell kon­sta­tiert Clodi eine „weit­rei­chende Ver­än­de­rung“ der Dia­be­tes-The­ra­pie. „Dies hat mit dem Ein­satz von moder­nen Insu­li­nen begon­nen – von sehr schnell wirk­sa­men zu sehr lang wirk­sa­men Insu­lin­ana­loga – über die DPP-4-Hem­mer, die GLP-1-Ago­nis­ten bis zuletzt zu den SGLT-2-Hemmern.“

Wel­che The­ra­pie ein­ge­setzt wird, unter­schei­det sich je nach Pati­en­ten-Phä­no­typ. „Die ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­be­hörde for­dert für jedes neue Dia­be­tes-Medi­ka­ment eine kar­dio­vasku­läre Sicher­heits­stu­die“, berich­tet Clodi. Daher sind Daten über die kar­dio­vasku­läre Sicher­heit, aber auch kar­dio­vasku­läre Bene­fits der Anti­dia­be­tika ver­füg­bar. So hat sich gezeigt, dass DPP-4-Hem­mer kar­dio­vasku­lär sicher sind. Für GLP-1-Ago­nis­ten und SGLT-2-Hem­mer wurde zusätz­lich zur Sicher­heit nach­ge­wie­sen, dass sie über die Reduk­tion des Blut­zu­ckers hin­aus posi­tive Effekte erzie­len. So konn­ten etwa GLP-1-Ana­loga die Schlag­an­fallin­zi­denz redu­zie­ren. „Bei über­ge­wich­ti­gen Pati­en­ten oder Pati­en­ten mit Athe­ro­skle­rose sind GLP-1-Ago­nis­ten von Vor­teil, da sie bei der Gewichts­re­duk­tion unter­stüt­zen“, erklärt Lud­vik. GLP-1-Rezep­tor-Ago­nis­ten seien gut ver­träg­lich; auf­grund ihrer poly­po­ten­ten Wir­kung komme es aller­dings zu Beginn der The­ra­pie zu eini­gen Neben­wir­kun­gen, berich­tet Clodi. „Pati­en­ten soll­ten dar­über auf­ge­klärt wer­den, dass gerade am Anfang Situa­tio­nen wie Übel­keit und Erbre­chen auf­tre­ten kön­nen. Diese Neben­wir­kun­gen ver­ge­hen aber mit der Zeit.“

SGLT-2-Hem­mer wie­derum haben einen Bene­fit in der Reduk­tion der Mor­bi­di­tät und Mor­ta­li­tät bei der Herz­in­suf­fi­zi­enz und bei der Reduk­tion des Nie­ren­funk­ti­ons­ver­lus­tes. Sie sind daher auch für einen Ein­satz bei ein­ge­schränk­ter Nie­ren­funk­tion für eine eGFR von 25 bis 75ml/​min und bei Herz­in­suf­fi­zi­enz zuge­las­sen. Auch SGLT-2-Hem­mer seien gut ver­träg­lich; aller­dings soll­ten die Pati­en­ten dar­über auf­ge­klärt wer­den, dass sie gele­gent­lich zu Uro­ge­ni­tal­in­fek­tio­nen füh­ren könn­ten. „Im Fall einer schwe­re­ren Erkran­kung wie Ent­zün­dung oder Fie­ber sollte der SGLT-2-Hem­mer für diese Dauer abge­setzt wer­den“, erklärt Clodi.

Ist eine Kon­trolle des HbA1c-Werts mit einer dua­len The­ra­pie aus Met­formin und SGLT-2-Hem­mer bezie­hungs­weise GLP-1- Ago­nis­ten nicht mög­lich, kommt eine Triple-The­ra­pie aus Met­formin, SGLT-2-Hem­mer und GLP-1-Ago­nis­ten zum Ein­satz. DPP-4-Hem­mer sind blut­zu­cker­sen­kend, haben aber keine Aus­wir­kung auf kar­dio­vasku­läre End­punkte und wür­den daher nur beschränkt ein­ge­setzt, erklärt Lud­vik. „DPP-4-Hem­mer wer­den ein­ge­setzt, wenn GLP-1-Rezep­tor-Ago­nis­ten nicht erstat­tet bezie­hungs­weise SGLT-2-Hem­mer nicht ver­tra­gen werden.“

Reicht die orale The­ra­pie nicht aus, um einen nor­mo­gly­kämischen oder zumin­dest präd­ia­be­ti­schen HbA1c-Wert zu errei­chen, wird auf die inji­zier­bare The­ra­pie mit Insu­lin­ana­loga umge­stellt. Hier wird zunächst mit lang­wirk­sa­men Insu­lin­ana­loga gear­bei­tet; falls not­wen­dig auf eine kom­ple­xere Insu­lin­the­ra­pie mit kurz­wirk­sa­men Insu­lin­ana­loga aus­ge­wei­tet, die post­p­ran­dial güns­ti­gere Blut­zu­cker­spie­gel erzie­len. „Ultra­kurz wirk­same Insu­lin­ana­loge sind zum Teil bereits in der grü­nen Box.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​25.6.2022