Bor­re­liose: Dia­gnose mit Hindernissen

10.03.2022 | Medi­zin

Bis zu 30 Pro­zent der in Öster­reich hei­mi­schen Zecken ent­hal­ten Lyme-Bor­­re­­lien. Im Früh­sta­dium einer Infek­tion ist eine Labor­un­ter­su­chung zur Dia­gnose nicht not­wen­dig – und nicht sinn­voll. Da Anti­kör­per erst durch Wochen hin­durch gebil­det wer­den, schließt ein Anti­kör­per­test im Früh­sta­dium der Erkran­kung eine Lyme-Bor­­re­­liose nicht aus.

Sophie Fessl

Nach­dem ein Pati­ent zuerst – erfolg­los – wegen kar­dio­lo­gi­scher Pro­bleme behan­delt wurde, erhielt er schließ­lich die Dia­gnose Lyme-Bor­­re­­liose. „Bei einer frü­hen Dia­gnose hätte der Pati­ent mit einer Anti­­bio­­­tika-Behan­d­­lung geheilt wer­den kön­nen. So war sein Herz auf­grund der Infek­tion schon so stark geschä­digt, dass er trotz Behand­lung ver­starb“, berich­tet Univ. Prof. Han­nes Sto­ckin­ger vom Insti­tut für Hygiene und Ange­wandte Immu­no­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien, wie her­aus­for­dernd in man­chen Fäl­len die Dia­gnose der Lyme-Bor­­re­­liose sein kann. Und das, obwohl eine Lyme-Bor­­re­­liose im Früh­sta­dium anhand der typi­schen Haut­ma­ni­fes­ta­tion Ery­thema migrans ein­deu­tig kli­nisch zu dia­gnos­ti­zie­ren sei, betont Sto­ckin­ger. „Wenn ein Ery­thema migrans vor­liegt, bedeu­tet es klar, dass der Pati­ent eine Lyme-Bor­­re­­liose hat.“

Nicht jeder Stich einer mit Bor­re­lien infi­zier­ten Zecke führt zum Aus­bruch einer Lyme-Bor­­re­­liose. „Die Wan­der­röte tritt mit einer zeit­li­chen Ver­zö­ge­rung von drei bis 30 Tagen nach einem Zecken­stich auf“, berich­tet Univ. Prof. Ste­fan Wink­ler von der Bor­­re­­liose-Ambu­lanz der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. „Je nach Loka­li­sa­tion ist das Ery­thema migrans ein run­des oder ova­les sich aus­brei­ten­des Exan­them mit scharf begrenz­tem Rand. Typi­scher­weise kommt es zu einer gewis­sen Abblas­sung in der Mitte des Krei­ses, manch­mal ist das Exan­them auch livi­der“, erklärt Wink­ler. Ab einem Durch­mes­ser von fünf Zen­ti­me­tern wird das Exan­them als Ery­thema migrans defi­niert. Wenn die Bor­re­lien dis­se­mi­nie­ren, kön­nen in Form einer mul­ti­fo­ka­len oder mul­ti­plen Wan­der­röte auch meh­rere Läsio­nen auf­tre­ten: eine Läsion rund um den Zecken­stich, wei­tere an ande­ren Kör­per­stel­len. „Die Wan­der­röte ist kli­nisch so ein­deu­tig, dass dazu eigent­lich keine Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose besteht.“ Ein Juck­reiz an der Stelle des Zecken­stichs sei kein Hin­weis für das Vor­lie­gen einer Lyme-Borreliose.

Tritt ein Ery­thema migrans auf, sollte laut Sto­ckin­ger jeden­falls eine anti­bio­ti­sche The­ra­pie mit Doxy­cy­clin ein­ge­lei­tet wer­den, die zu einer raschen Abhei­lung der typi­schen Haut­ma­ni­fes­ta­tion führt. Eine Labor­dia­gnos­tik ist bei Mani­fes­ta­tion eines Ery­thema migrans nach einem Zecken­stich nicht zur Dia­gnose und The­ra­pie­ein­lei­tung not­wen­dig und auch nicht sinn­voll. „Da die Anti­kör­per erst über Wochen gebil­det wer­den, ist eine Blut­un­ter­su­chung zu die­sem Zeit­punkt nicht hilf­reich“, betont Wink­ler. Ein nega­ti­ver Anti­kör­per­test im Früh­sta­dium der Erkran­kung schließt daher eine Lyme-Bor­­re­­liose nicht aus.

Eine Labor­dia­gnos­tik kann über­legt wer­den, wenn ein Ery­thema migrans – etwa auf­grund der Loka­li­sa­tion des Zecken­stichs wie bei­spiels­weise am Rücken – über wenige Wochen über­se­hen wurde, erklärt Sto­ckin­ger. „Nach etwa zwei Wochen sind Anti­kör­per nach­weis­bar. Frü­her wäre eine Labor­un­ter­su­chung nicht sinn­voll.“ Auch bei einem unkla­ren klini­schen Bild könne ein zwei­stu­fi­ger Labor­test ein­ge­setzt wer­den: etwa wenn nach einem Zecken­stich zwar kein Ery­thema migrans beob­ach­tet wurde, aber Sym­ptome wie Müdig­keit, Fie­ber oder Glie­der­schmer­zen auftreten.

Die erste Stufe der Labor­dia­gnos­tik bei Ver­dacht auf Lyme-Bor­­re­­liose ist ein Scree­ning mit­tels ELISA (Enzyme-lin­­ked Immu­­no­­sor­­bent-Assay). Ist die­ser erste Test posi­tiv, so folgt in zwei­ter Stufe ein Wes­tern Blot zur Bestim­mung der IgM- und IgG-Anti­­kör­­per. Da ein rela­tiv hoher Pro­zent­satz der öster­rei­chi­schen Bevöl­ke­rung serum­po­si­tiv ist – rund die Hälfte aller Jäger hat Anti­kör­per gegen Bor­re­lien aus­ge­bil­det – hat ein posi­ti­ver Anti­kör­per­test wenig Aus­sa­ge­kraft in Bezug dar­auf, ob eine aktu­elle Infek­tion vor­liegt. Da auch die IgM-Anti­­kör­­per gegen Bor­re­lien teils über Jahre per­sis­tie­ren, ist der IgM-Titer eben­falls kein Anhalts­punkt. „Die Sero­lo­gie ist dann hilf­reich, wenn sie nega­tiv ist, da sie dann das Vor­lie­gen einer Bor­re­liose aus­schließt“, betont Wink­ler. „Bei einem posi­ti­ven Anti­­kör­­per-Test muss die typi­sche Sym­pto­ma­tik vor­lie­gen, um eine Bor­re­liose zu dia­gnos­ti­zie­ren. Jeden­falls darf man sich bei der Dia­gnose nicht auf die Bor­­re­­lien-Sero­­lo­­gie allein ver­las­sen.“ Sto­ckin­ger fügt hinzu, dass ein rascher Anstieg der Anti­­kör­­per-Spie­­gel wenige Wochen nach einem Zecken­stich ein Hin­weis auf eine Neu­in­fek­tion mit Bor­re­lien sein kann, aber nicht muss. Für eine Neu­in­fek­tion spricht die Sero­kon­ver­tie­rung, das heißt das Umschla­gen auf IgG bei einer emp­foh­le­nen Fol­ge­un­ter­su­chung, wenn bei der Erst­un­ter­su­chung nach einem Zecken­stich IgM nach­ge­wie­sen wurde.

Dia­gnos­tik bei Lyme-Komplikationen

Obwohl bei Mani­fes­ta­tion eines Ery­thema migrans eine Anti­­bio­­­tika-The­ra­­pie jeden­falls not­wen­dig ist, besteht keine Indi­ka­tion für eine pro­phy­lak­ti­sche Anti­bio­ti­ka­gabe nach einem Zecken­stich. „In vie­len Fäl­len heilt eine Lyme-Bor­­re­­liose auch unbe­han­delt wie­der aus“, berich­tet Sto­ckin­ger. Aller­dings kann eine unbe­han­delte Lyme-Bor­­re­­liose in wei­te­rer Folge – und zum Teil über Jahre – andere Organe schä­di­gen. Für die Dia­gnose die­ser Kom­pli­ka­tio­nen – dar­un­ter Lyme-Arthri­­tis, Neu­robor­re­liose, Haut­ma­ni­fes­ta­tio­nen (Acro­der­ma­ti­tis chro­nica atro­phi­cans) und wei­tere Organ­schä­den – kön­nen ver­schie­dene Labor­un­ter­su­chun­gen her­an­ge­zo­gen wer­den, die in Zusam­men­schau mit dem kli­ni­schen Bild den Ver­dacht erhär­ten können.

Bei Ver­dacht auf eine Neu­robor­re­liose, die sich unter ande­rem als Fazia­lispa­rese oder Enze­pha­lo­mye­li­tis äußern kann, sollte eine Lum­bal­punk­tion vor­ge­nom­men wer­den, um anschlie­ßend die lokale Anti­kör­per­pro­duk­tion gegen Bor­re­lien im Liquor mit dem Anti­körperspiegel im Blut zu ver­glei­chen. „Eine auto­chthone Pro­duk­tion von Anti­kör­pern im Liquor spricht für eine Neu­robor­re­liose“, erläu­tert Wink­ler. Auch der Nach­weis des Che­mo­kins CXCL13 im Liquor kor­re­liert mit den Sym­pto­men einer Neu­robor­re­liose und kann in der Zusam­men­schau mit dem Liquor/­­Se­rum-Index der Anti­kör­per bei der Dia­gnose einer Neu­robor­re­liose behilf­lich sein. Ein direk­ter Nach­weis des Erre­gers im Liquor gelingt dage­gen selten.

Der Erre­ger­nach­weis mit­tels PCR kann hin­ge­gen bei Gelenks­entzündungen ange­dacht wer­den, die mit einem star­ken Gelenks­erguss ein­her­ge­hen. In vie­len Fäl­len gelingt bei einer Lyme-Arthri­­tis der direkte Nach­weis aus dem Gelenks­punk­tat. Aller­dings tritt in Europa auf­grund des vor­han­de­nen Erre­ger­spek­trums eine Lyme-Arthri­­tis sel­te­ner in Folge einer Bor­­re­­lien-Infe­k­­tion auf als in Nord­ame­rika. Die häu­fi­ge­ren Bor­­re­­lien-Sub­­­ty­­pen in Europa – Bor­re­lia afze­lii und ­Bor­re­lia gari­nii – füh­ren vor allem zu spä­ten Haut­ma­ni­fes­ta­tio­nen bezie­hungs­weise zur Betei­li­gung des Ner­ven­sys­tems. Der in Nord­ame­rika am häu­figs­ten auf­tre­tende Sub­typ Bor­re­lia burg­dor­feri sensu stricto hin­ge­gen führt vor allem zu einer spä­te­ren Lyme-Arthritis.

Auch bei der Acro­der­ma­ti­tis chro­nica atro­phi­cans, die durch eine Ver­dün­nung und livide Ver­fär­bung der Haut gekenn­zeich­net ist, kann der Erre­ger­nach­weis mit­tels PCR-Tests nach einer Biop­sie der betrof­fe­nen Haut­stel­len gelin­gen. „Bei einer Lyme-Arthri­­tis oder einer Neu­robor­re­liose liegt typi­scher­weise ein hoher IgG-Titer vor. Jeden­falls muss bei allen Kom­pli­ka­tio­nen die Sero­lo­gie posi­tiv sein“, betont Wink­ler. Eine Kom­bi­na­tion aus posi­ti­ver Sero­lo­gie, spe­zi­el­ler Dia­gnos­tik sowie kli­ni­schem Bild kann die Ver­dachts­dia­gnose schließ­lich bestä­ti­gen.
Wenn Pati­en­ten, die nach einem Zecken­stich nicht mit Anti­bio­tika behan­delt wur­den, län­ger als sechs Wochen nach dem Stich Sym­ptome wie Fie­ber, Müdig­keit, Glie­der­schmer­zen oder Unwohl­sein zei­gen aber wei­ter­hin sero­ne­ga­tiv blei­ben, liegt mit hoher Wahr­schein­lich­keit keine Lyme-Bor­­re­­liose vor. „Hier muss über­legt wer­den, ob nicht ein ande­rer durch Zecken über­tra­ge­ner Erre­ger die Sym­ptome ver­ur­sacht“, berich­tet Stockinger.

Rund 25 bis 30 Pro­zent der in Öster­reich hei­mi­schen Zecken ent­hal­ten Lyme-Bor­­re­­lien, wei­tere 17 Pro­zent Rickett­sien, fünf Pro­zent Can­di­da­tus Neo­ehr­li­chia miku­ren­sis, vier bis fünf Pro­zent das FSME-Virus, drei Pro­zent Babe­sien sowie zwei Pro­zent die Rück­­fal­l­­fie­­ber-Bor­­re­­lie Bor­re­lia miyamotoi. Bei Pati­en­ten mit Sym­pto­men nach einem Zecken­stich, bei denen keine Lyme-Bor­­re­­liose fest­ge­stellt wird, soll­ten daher auch diese wei­te­ren von Zecken über­tra­ge­nen Erkran­kun­gen in Betracht gezo­gen wer­den. Zu den Sym­pto­men einer Babe­­sien-Infe­k­­tion, die zu einer Lyse der roten Blut­kör­per­chen führt, zäh­len etwa Fie­ber­schübe und teil­weise anämi­sche Mani­fes­ta­tio­nen. Bor­re­lia miyamotoi wird seit etwa einem Jahr­zehnt in Europa nach­ge­wie­sen. „Vor rund vier Jah­ren ist der erste Pati­ent vor­stel­lig gewor­den, bei dem wir eine Infek­tion mit die­sem Erre­ger dia­gnos­ti­ziert haben“, berich­tet Sto­ckin­ger. Und wei­ter: „Ihre Häu­fig­keit nimmt zu, mitt­ler­weile konn­ten wir die ent­spre­chende Dia­gnos­tik aufbauen.“ ◉

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 05 /​10.03.2022