CIRS­me­di­cal: Fehl­do­sie­rung von Insulin

27.09.2021 | Service

Bei der Not­fall­ver­sor­gung eines jun­gen Man­nes mit einem Polyt­rauma an einer inter­dis­zi­pli­nä­ren Auf­nah­me­sta­tion kommt es zur Fehl­do­sie­rung von Insu­lin auf­grund einer fal­schen Umrechnung.

Im Schock­raum wird ein mas­siv insta­bi­ler Pati­ent aus der Alters­gruppe zwi­schen 21 und 30 Jah­ren mit einem Polyt­rauma (kein rele­van­tes Schä­del-Hirn-Trauma betei­ligt) an einer Inter­dis­zi­pli­nä­ren Auf­nah­me­sta­tion an einem Wochen­tag ver­sorgt. Im Rah­men der Hyper­ka­li­ämie wird die Indi­ka­tion für einen Glu­kose-Insu­lin-Bypass gestellt. Der Auf­trag an den ein­mel­den­den Arzt: eine Infu sion mit Besteck und sechs Ein­hei­ten Insu­lin. Er plant, 100 IE Insu­lin in 100ml 0,9%-igem NaCl ent­spre­chen 1 IE/​ml zu ver­dün­nen. Bei der Ver­dün­nung wird jedoch über­se­hen, dass in 10 ml des Insu­lin­prä­pa­rats 100 IE/​ml anstelle von 100 IE ins­ge­samt gelöst sind, wodurch irr­tüm­lich eine 10 IE/ml-Lösung her­ge­stellt und 60 IE ver­ab­reicht wird. Etwa 15 Minu­ten spä­ter fällt eine Hypo­gly­kämie mit einem Glu­ko­se­wert von 33 mg/​dl und nied­ri­gnor­male Kalium-Werte auf. Es wird rasch eine Fehl­do­sie­rung suspi­ziert. Diese bestä­tigt sich nach der Kon­trolle der lee­ren Ampulle.

Das Pro­blem wird an das Team kom­mu­ni­ziert und rasch Gegen­maß­nah­men ein­ge­lei­tet. Unter Bolus-The­ra­pie und kon­ti­nu­ier­li­cher Infu­sion von Glu­kose 33% und 250 ml Elo-zell spe­zial nor­ma­li­siert sich die beson­ders eng­ma­schige Meta­bo­lik des ansonst gesun­den Pati­en­ten inner­halb von weni­gen Stun­den. Das Out­come laut dem ein­mel­den­den Arzt: Not-Ope­ra­tio­nen kön­nen unter gerin­ger Katecho­la­min­the­ra­pie norm­wer­ti­ger Hämo­dy­na­mik durch­ge­führt und der Pati­ent anschlie­ßend auf eine ICE ver­legt werden.

Als Ergeb­nis kommt es zu einer tran­si­en­ten Hypo­gly­kämie und Hypo­ka­li­ämie nach Insu­lin-Fehl­do­sie­rung, die sich nach einer ent­spre­chen­den Sub­sti­tu­tion rasch und sta­bil bes­ser­ten. Laut den Nach­for­schun­gen des mel­den­den Arz­tes mit bis zu fünf Jah­ren Berufs­er­fah­rung zeig­ten sich keine dau­er­haf­ten nach­tei­li­gen Kon­se­quen­zen für den Ver­lauf. Glu­kose und Kalium waren nach weni­gen Stun­den wie­der sta­bil in der Norm und einige Tage spä­ter auf den auf der ICE post­ope­ra­tiv regel­mä­ßig durch­ge­führ­ten BGAs durch­wegs normwertig.

Als Gründe für die­ses Ereig­nis nennt der mel­dende Arzt 1) die eigene Hek­tik, die retro­spek­tiv für diese Maß­nahme nicht ange­bracht war (objek­tiv keine unmit­tel­bar zeit­kri­ti­sche Maß­nahme in die­ser Situa­tion) und 2) die sub­jek­tive Selbst­wahr­neh­mung, „nor­ma­ler­weise“ – das heißt außer­halb von Not­fall­si­tua­tio­nen – so sorg­fäl­tig zu sein, dass einem diese Art von Feh­ler nicht pas­sie­ren würde. Als beson­ders gut führt er die Kom­mu­ni­ka­tion im Team an, die aktive Rück­frage durch den Team-Lea­der, wodurch der Feh­ler rasch rekon­stru­iert und die Pro­ble­ma­tik ohne wei­tere wesent­li­che Kom­pli­ka­tio­nen beho­ben wer­den konnte (rasche Sta­bi­li­sie­rung unter Kalium- und Glu­kose-Sub­situ­tion). Der Feh­ler wurde kon­struk­tiv auf­ge­ar­bei­tet und ein Lern­ef­fekt erzielt. Als beson­ders ungüns­tig führt er an, dass bei einem schwer ver­letz­ten Pati­en­ten ein wei­te­rer poten­ti­ell bedroh­li­cher Zustand her­bei­ge­führt wurde, der zusätz­lich leich­ter zu über­se­hen gewe­sen wäre (intu­bier­ter Pati­ent, kaschierte Sym­ptome) – rasche Ent­de­ckung des Feh­lers nur auf­grund der in hoher Fre­qenz durch­ge­führ­ten BGAs.

Die Take-Home-Mes­sage des mel­den­den Arz­tes: Auch in stres­si­gen Situa­tion – und gerade dann – lie­ber alles noch ein­mal nach­rech­nen: am bes­ten mit dem Taschen­rech­ner oder auf dem Papier. Nach Mög­lich­keit laut sagen, was wie ver­dünnt wurde. Bei Medi­ka­men­ten, mit denen man nicht täg­lich arbei­tet, immer die Kon­zen­tra­tion noch ein­mal kon­trol­lie­ren. Am bes­ten sonst auch bei bekann­ten Medi­ka­men­ten; auch die sind nicht immer gleich in den Ampul­len. Nie­mals davon aus­ge­hen, dass es gewisse Feh­ler gibt, die „einem nicht mehr pas­sie­ren, weil man nor­ma­ler­weise eh so gut aufpasst“.

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© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /25.09.2021