Opioid-Mis­s­­brauch in den USA: Eine Krise, die nicht endet

25.10.2021 | Poli­tik

Opio­ide waren in den USA das Mit­tel der Wahl, um Schmer­zen rasch zu bekämp­fen und um als Arzt gute Bewer­tun­gen zu erhal­ten – mit fata­len Fol­gen: Bis zu 500.000 Men­schen sind an einer Über­do­sis gestor­ben. Auch wenn sich durch die Opioid Krise zwar die Ver­schrei­bungs­pra­xis nach­hal­tig geän­dert hat: Ein Ende der Krise ist nicht in Sicht.
Nora Schmitt-Sau­­sen

Wer die Opioid-Epi­­de­­mi­ein den USA ver­ste­hen will, der muss ver­in­ner­li­chen, dass in der ame­ri­ka­ni­schen Medi­zin seit Jah­ren das Man­tra galt: Die Pati­en­ten zufrie­den stel­len, den Schmerz aus­schal­ten, gute Bewer­tun­gen erhalten.

Mit­tel der Wahl um die­ses Ziel zu errei­chen, waren Rezepte für Opio­ide. Sie waren in US-ame­­ri­­ka­­ni­­schen Kli­ni­ken und auch Ordi­na­tio­nen lange Zeit der Gold­stan­dard vor allem bei chro­ni­schen, aber auch bei aku­ten Schmer­zen – bei einer grö­ße­ren Ope­ra­tion genauso wie bei klei­ne­ren Ein­grif­fen am Auge oder beim Zahn­arzt­be­such am Nach­mit­tag. Rezepte erhiel­ten junge Men­schen nach Sport-Ver­­­le­t­­zun­­­gen genauso wie ältere Bür­ger, die unter Arthri­tis lit­ten. Millionenfach.

Das Ergeb­nis die­ser Ver­schrei­bungs­pra­xis ist bekannt, in ihrer Dimen­sion aber immer noch nur schwer zu fas­sen: Seit dem Jahr 2000 sind in den USA Schät­zun­gen zufolge zwi­schen 400.000 und 500.000 Men­schen an einer Über­do­sis gestor­ben, die in Ver­bin­dung mit Opio­iden steht. Zwei von drei töd­li­chen Über­do­sen im Jahr 2018 waren laut US-ame­­ri­­ka­­ni­­schem Gesund­heits­mi­nis­te­rium auf Opioid-Kon­­sum zurückzuführen.

Zusätz­lich wird das Leben von Mil­lio­nen Bür­gern und deren Fami­lien von Medi­ka­men­ten­sucht belas­tet. 1,6 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner erfül­len nach Schät­zun­gen der US-Regie­­rung die dia­gnos­ti­schen Kri­te­rien für Opioid-Mis­s­­brauch (Sub­s­tance Abuse and Men­tal Health Ser­vices Admi­nis­tra­tion 2020). Exper­ten glau­ben, dass diese Zahl noch zu nied­rig geschätzt ist. Laut Umfra­gen aus dem Jahr 2018 liegt die Zahl der Ame­ri­ka­ner, die Opioid-süch­­tig sind, bei min­des­tens 2,3 Mil­lio­nen (Sub­s­tance Abuse and Men­tal Health Ser­vices Asso­cia­tion, 2019). Der Weg dahin ist für viele nicht weit: Das US-Gesun­d­heits­­­mi­­nis­­te­­rium bezif­fert die Zahl der US- Ame­ri­ka­ner, die schon ein­mal ver­schrei­bungs­pflich­tige Schmerz­mit­tel zweck­ent­frem­det ein­ge­nom­men haben, für das Jahr 2019 mit 10,1 Millionen.

Nicht nur der mensch­li­che, son­dern auch der öko­no­mi­sche und soziale Scha­den sind immens. Die Kos­ten für den Miss­brauch von Opio­iden lie­gen bei 700 Mil­li­ar­den US-Dol­lar jähr­lich; dies ent­spricht 3,4 Pro­zent des Brut­to­in­lands­pro­dukts (Quelle: US Coun­cil of Eco­no­mic Advi­sers für 2018).

Krise mit weit­rei­chen­den Folgen

Die hohen Todes­zah­len haben nach­weis­lich Effekte auf die Mor­ta­li­tät in den USA. Außer­dem hat die Krise weit­rei­chende Fol­gen auf ande­ren Ebe­nen wie Mor­bi­di­tät, Gesund­heits­sys­tem, Arbeits­markt, Kin­des­wohl und Kri­mi­na­li­tät. „Die meis­ten empi­ri­schen Belege deu­ten dar­auf hin, dass der Miss­brauch von Opioid en die Erwerbs­be­tei­li­gung und die Beschäf­ti­gung ver­rin­gert, die Ansprü­che auf Erwerbs­un­fä­hig­keit erhöht und die Arbeits­lo­sig­keit ver­län­gert“, schrei­ben die Autoren der Ana­lyse „A review of eco­no­mic stu­dies on the opioid cri­sis“ (Maclean et al. 2020, Centre for Eco­no­mic Policy Rese­arch). Sie wer­te­ten dafür mehr als 100 Wirt­schafts­stu­dien zur Opioid-Krise aus. Außer­dem stehe der Opioid-Mis­s­­brauch in Ver­bin­dung mit Dro­gen­kri­mi­na­li­tät sowie Eigen­­tums- und Gewalt­de­lik­ten. „Tra­gi­scher­weise ist der Miss­brauch von Opio­iden mit Miss­hand­lun­gen von Kin­dern, der Her­aus­nahme von Kin­dern aus dem Eltern­haus und der Zunahme des neo­na­ta­len Absti­nenz­syn­droms ver­bun­den, bei dem Säug­linge auf­grund von In-Utero-Expo­­si­­tion einen Opioid- Ent­zug erlei­den“, schrei­ben die Autoren.

Die Krise trifft US-ame­­ri­­ka­­ni­­sche Bür­ger aus allen Schich­ten – natur­ge­mäß aber beson­ders dort, wo es an öko­no­mi­schen Per­spek­ti­ven, sozia­len Struk­tu­ren und einem aus­rei­chen­den Zugang zu medi­zi­ni­scher Ver­sor­gung fehlt. In der Über­blicks­ar­beit „The Opioid Cri­sis in Ame­rica: Domestic and Inter­na­tio­nal Dimen­si­ons“ schrei­ben Autoren der Broo­kings Insti­tu­tion, dass beson­ders weiße Ame­ri­ka­ner mit gerin­ger Aus­bil­dung, nied­ri­gem Ein­kom­men und gerin­ger öko­no­mi­scher Per­spek­tive wegen des Ver­lusts von klas­si­schen Indus­­trie­ar­­bei­­ter-Jobs zur beson­ders gefähr­de­ten Gruppe für Opioid-Abhän­­gi­g­­keit zäh­len. Maclean et al. kom­men zu ähn­li­chen Erkennt­nis­sen: An einer Opioid-Über­­­do­­sis ster­ben in den USA mehr Män­ner als Frauen. Weiße Ame­ri­ka­ner sind von der Krise stär­ker betrof­fen als andere eth­ni­sche Grup­pen in den USA. Opioid-bedingte Todes­fälle sind unter jun­gen US-Ame­­ri­­ka­­nern stär­ker ver­brei­tet als unter älte­ren US-Bürgern.

Wie konnte es so weit kommen?

Die Gründe rei­chen Jahr­zehnte zurück. Schwere Schmerz­mit­tel wur­den in den USA lange Zeit nur nach gro­ßen Ope­ra­tio­nen und in der onko­lo­gi­schen The­ra­pie ver­ab­reicht. Doch seit den 1990er-Jah­­ren wur­den Opio­ide wesent­lich brei­ter ver­schrie­ben – nahezu ohne jede Regu­lie­rung. Der Grund dafür: Die Phar­ma­in­dus­trie konnte die US-ame­­ri­­ka­­ni­­schen Ärzte mit auf­wen­di­gen und oft teil­weise rück­sichts­lo­sen Mar­­ke­­ting-Kam­­pa­­g­nen davon über­zeu­gen, dass Opio­ide nicht abhän­gig machen und selbst bei Beschwer­den wie Knie- oder Rücken­schmer­zen risi­ko­är­mer sind als ange­nom­men. Ärzte, Kran­ken­häu­ser und medi­zi­ni­sche Fach­ge­sell­schaf­ten schenk­ten den Aus­füh­run­gen der Indus­trie Glau­ben – ebenso wie die US-ame­­ri­­ka­­ni­­schen Behörden.


Opioid-Krise: die drei Wellen

Die erste Welle der Opioid-Krise begann Mitte der 1990er Jahre und dau­erte bis 2010. Sie war durch einen bei­spiel­lo­sen Anstieg der mil­lio­nen­fach ver­schrie­be­nen Opio­ide gekenn­zeich­net. Die zweite Welle war von einem dra­ma­ti­schen Anstieg des Kon­sums von Heroin und hohen Todes­zah­len durch Über­do­sis geprägt. Diese Ent­wick­lung wird zumin­dest teil­weise auf Bemü­hun­gen zurück­ge­führt, die Zahl der Ver­schrei­bun­gen von Opio­iden dras­tisch zu redu­zie­ren. Doch dadurch wur­den Opio­ide nun zuneh­mend auf ille­ga­len Märk­ten ange­bo­ten – und erwor­ben. Bis dato war Heroin in den USA eine wenig kon­su­mierte Droge. Den gestie­ge­nen Heroin-Bedarf deckte vor allem Mexiko ab. Die dritte Welle der Krise begann 2013 – sie dau­ert bis heute an. Die dritte Welle ist durch eine Bewe­gung in Rich­tung syn­the­ti­sche Opio­ide gekenn­zeich­net. Beson­ders Fen­tanyl, das 50- bis 100-mal stär­ker als Mor­phin und 30-mal stär­ker als Heroin ist, eroberte den ille­ga­len Markt, der nun zuneh­mend aus China bedient wird. Fen­­tanyl-ver­­­fäl­sch­­tes Heroin hatte ver­hee­rende Aus­wir­kun­gen auf Men­schen, die bereits an einer Opioid-Sucht lit­ten; in der Folge explo­dierte die Zahl der Ster­be­fälle auf­grund einer Überdosis.
Quelle: A review of eco­no­mic stu­dies on the opioid crisis/​Centre for Eco­no­mic Policy Rese­arch; The Opioid Cri­sis in Ame­rica: Domestic and Inter­na­tio­nal Dimensions/​Brookings; beide 2020

Mil­li­ar­den­schwe­rer Vergleich

Anfang Sep­tem­ber die­ses Jahre kam der auf­se­hen­er­re­gendste Fall der Opioid-Krise zu einem – juris­ti­schen – Ende. Der insol­vente Phar­ma­riese Pur­due Pharma, Her­stel­ler des gän­gi­gen und hoch­gra­dig süch­tig machen­den Scherz­mit­tels Oxy­Con­tin, zahlt nach einem Ver­gleich 4,5 Mil­li­ar­den US-Dol­lar. Das Unter­neh­men gilt in den USA als einer der Haupt­ver­ant­wort­li­chen für die Opioid-Krise. Schon einige Wochen zuvor hat­ten bereits meh­rere wei­tere US-Phar­­ma­­rie­­sen – unter ande­rem John­son & John­son – mil­li­ar­den­schwe­ren Ver­glei­chen zuge­stimmt. Mit dem Geld aus den Ver­glei­chen sol­len etwa Hilfs­pro­gramme finan­ziert und Scha­dens­er­satz­an­sprü­che bedient werden.

Die zahl­lo­sen recht­li­chen Aus­ein­an­der­set­zun­gen zwi­schen der Indus­trie und meh­re­ren tau­send Klä­gern dau­er­ten Jahre. Unter den Klä­gern befan­den sich Bun­des­staa­ten, Städte und Land­kreise ebenso wie Einzelpersonen.


So tru­gen sie alle dazu bei, starke Schmerz­mit­tel salon­fä­hig zu machen. Erst zehn Jahre spä­ter setzte sich die Erkennt­nis über die Gefah­ren die­ser Pra­xis durch.

Die Ant­wort von Poli­tik und Medi­zin war man­nig­fach. Nach und nach wur­den Behör­den in Washing­ton aktiv, Bun­des­staa­ten, ärzt­li­che Orga­ni­sa­tio­nen und Uni­ver­si­tä­ten. Viele der Maß­nah­men ziel­ten – und zie­len – dar­auf ab, die Zahl der Ver­schrei­bun­gen zu redu­zie­ren: Das US-ame­­ri­­ka­­ni­­sche Gesund­heits­mi­nis­te­rium etwa gab Finanz­mit­tel für die För­de­rung einer bes­se­ren, evi­denz­ba­sier­ten Pra­xis im Schmerz­ma­nage­ment frei. Eines der zen­tra­len Ele­mente war im Jahr 2012 die Grün­dung der Cen­ters of Excel­lence in Pain Edu­ca­tion, der lan­des­weit elf Uni­ver­si­tä­ten ange­hör­ten, dar­un­ter renom­mierte Insti­tu­tio­nen wie Har­vard und Johns Hop­kins. Die uni­ver­si­tä­ren Ein­rich­tun­gen sol­len einen zen­tra­len Bei­trag für die Ent­wick­lung, Bewer­tung und Ver­tei­lung von Lehr­plä­nen zur Schmerz­the­ra­pie für medi­zi­ni­sche, zahn­me­di­zi­ni­sche, pfle­ge­ri­sche, phar­ma­zeu­ti­sche und andere Schu­len leis­ten. Ziel ist es, die Aus­bil­dung von Ange­hö­ri­gen der Gesund­heits­be­rufe rund um die Schmerz­be­hand­lung zu ver­bes­sern und damit die Schmerz­the­ra­pie in den USA zu optimieren.

Leit­li­nie zur Ver­schrei­bung von Opioiden

Die US-ame­­ri­­ka­­ni­­sche CDC – Cen­ters for Dise­ase Con­trol and Pre­ven­tion –, eine Behörde des Gesund­heits­mi­nis­te­ri­ums, legte im Jahr 2016 eine Leit­li­nie zur Ver­schrei­bung von Opio­iden bei chro­ni­schen Schmer­zen fest. Sie rich­tet sich an Ärz­tin­nen und Ärzte in der Pri­mär­ver­sor­gung und ent­hält Regu­la­rien für Schmerz-Pati­en­­ten ab 18 Jah­ren; aus­ge­nom­men sind die onko­lo­gi­sche The­ra­pie, Pal­lia­tiv­me­di­zin und Ster­be­be­glei­tung. Zu den zwölf Punk­ten der Leit­li­nie gehö­ren Aspekte wie etwa Opio­ide nicht rou­ti­ne­mä­ßig ver­schrei­ben; bei der Ver­schrei­bung klare The­ra­pie­pläne erstel­len; Auf­klä­rung über Nut­zen und Ris­ken; die Dosis so nied­rig wie mög­lich und die Anwen­dungs­zeit so kurz wie mög­lich hal­ten; rasch wirk­same Opio­ide gegen­über lang wirk­sa­men bevor­zu­gen; beson­dere Vor­sicht ab einer Dosis von 50 Mor­­phin-Mil­­li­­gramm-Äqui­­va­­len­­ten (MME) pro Tag; eine

Dosis­er­hö­hung von mehr als 90 MME/​Tag ver­mei­den oder sehr sorg­sam begrün­den. Außer­dem ent­hält die Leit­li­nie Punkte wie: Die Ver­schrei­ber soll­ten über Daten­ban­ken abklä­ren, ob ein Pati­ent nicht bereits ander­wei­tig Rezepte für Opio­ide erhal­ten hat. Vor dem Start der Opioid-The­ra­­pie soll der Urin auf Dro­gen­miss­brauch unter­sucht werden.

Beglei­tend zur Leit­li­nie sind Auf­klä­rungs­ma­te­ria­lien für Ver­schrei­ber von Opio­iden ent­wi­ckelt wor­den. Es gibt heute Ange­bote wie Schu­­lungs-Webi­­nare, Check­lis­ten, Fact She­ets und Pocket Gui­des, Auf­klä­rungs­vi­deos und Pra­xis­pos­ter. Alle diese Tools sol­len als Ent­schei­dungs­hilfe in der Schmerz­the­ra­pie die­nen. Eine Grund­lage für die Ent­wick­lung der Gui­de­li­nes und der damit ver­bun­de­nen Schu­lungs­an­ge­bote war, dass die US-ame­­ri­­ka­­ni­­schen Haus­ärzte „von unzu­rei­chen­der Schu­lung beim Ver­schrei­ben von Opio­iden berich­te­ten“, wie die Behörde auf ihrer Web­seite schreibt.

Die CDC-Lei­t­­li­­nie war und ist bis heute umstrit­ten, weil ihre teils schwam­mi­gen For­mu­lie­run­gen und „will­kür­li­che“ (Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion) Fest­set­zung von Schwel­len­wer­ten in der Pra­xis dazu geführt hät­ten, dass einige Schmerz­pa­ti­en­ten nicht mehr die Medi­ka­tion erhiel­ten, die sie gebraucht hät­ten. Andere hin­ge­gen mei­nen, die Regu­la­rien gin­gen nicht weit genug; alter­na­tive Metho­den zur Schmerz­lin­de­rung müss­ten mehr im Fokus ste­hen und Opio­ide gehör­ten nahezu eliminiert.

Die US-ame­­ri­­ka­­ni­­sche Food and Drug Admi­nis­tra­tion (FDA) wie­derum, die wegen des jah­re­lan­gen Man­gels an Regu­lie­rung und ihrem spä­ten Ein­grei­fen viel­fach kri­ti­siert wurde, betont, dass sie Schritte zur Ein­däm­mung der Krise sowie zur „ange­mes­se­nen und ratio­nel­len Ver­schrei­bung von Opio­iden“ ver­an­lasst hat. Dazu gehö­ren ihren Aus­sa­gen zufolge etwa erwei­terte Warn­hin­weise auf den Bei­pack­zet­teln der Schmerz­mit­tel, schrift­li­che Ermah­nun­gen an Her­stel­ler von Opio­iden wegen ihrer „irre­füh­ren­den Wer­bung“, das Anre­gen von Schu­lungs­an­ge­bo­ten für Ärzte, aber auch Kran­ken­schwes­tern oder Apo­the­ker sowie das Sicher­stel­len des Infor­ma­ti­ons­zu­flus­ses an Ärz­tin­nen und Ärzte, die Opiode verschreiben.

Exper­ten schät­zen die FDA-Bedin­­gun­­­gen für die Zulas­sung von Opio­iden als lax ein – bis heute. Auch der lang­jäh­rige Man­gel an kla­ren Warn­hin­wei­sen oder das Ver­säum­nis, kri­ti­sche Medi­ka­mente vom Markt zu holen, sind zen­trale Kri­tik­punkte. Immer wie­der wird die Nähe der FDA zur Phar­ma­in­dus­trie angeprangert.

Zu spät reagiert

Das gene­relle Pro­blem der USA ist, dass nach Ansicht von vie­len US-Ame­­ri­­ka­­nern Poli­tik und Medi­zin zu spät gegen­ge­steu­ert haben. Die vie­len Jahre des unre­gu­lier­ten Mark­tes haben eine Dyna­mik in Gang gesetzt, die nun nur noch schwer zu stop­pen ist – vor allem, wenn Men­schen bereits in eine Abhän­gig­keit abge­rutscht sind.

Unzwei­fel­haft hat in der US-ame­­ri­­ka­­ni­­schen Medi­zin ein Umden­ken statt­ge­fun­den. Die Zahl der Ver­schrei­bun­gen von Opio­iden ist dra­ma­tisch zurück­ge­gan­gen und sinkt seit zehn Jah­ren kon­ti­nu­ier­lich: seit 2011 um mehr als 44 Pro­zent. In Zah­len heißt das: Im Jahr 2011 gab es 257,9 Mil­lio­nen Opioid-Ver­­­schrei­­bun­­­gen, im Jahr 2020 waren es 143,4 Mil­lio­nen (Quelle: Ame­ri­can Medi­cal Association).

Rea­li­tät ist aber auch, dass es bei der Opioid-Krise keine Anzei­chen dafür gibt, dass sie abklingt. Die ver­än­derte Ver­schrei­bungs­pra­xis hat nicht zur Reduk­tion der Zahl der Toten durch Über­do­sis geführt. Im Gegen­teil: Im Jahr 2020 star­ben in den USA mehr als 90.000 Men­schen an einer Über­do­sis – ein Nega­tiv­re­kord. Neuere Daten deu­ten außer­dem dar­auf hin, dass der Miss­brauch von Medi­ka­men­ten zwi­schen 2019 und 2020 zuge­nom­men hat. Die Corona-Krise mit ihrer sozia­len Iso­la­tion, dem ver­rin­ger­ten Zugang zu Behand­lun­gen, Job­ver­lust und Trauer um Freunde und Ange­hö­rige gilt als Trei­ber die­ser Entwicklung.

Gleich­zei­tig ist zu erken­nen, dass die Ver­su­che, der Krise fast aus­schließ­lich durch die Reduk­tion der Zahl der Ver­schrei­bun­gen Herr zu wer­den, nega­tive Aus­wir­kun­gen hatte. Viele Betrof­fene beschaf­fen sich ihre Opio­ide nun auf dem ille­ga­len Markt – mit weit­aus ver­hee­ren­de­ren Fol­gen (siehe Kasten).

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2021