Die Digitalisierung in der Medizin erlebte gerade in der aktuellen Pandemie einen bis dato ungeahnten Schub – noch nie gab es so viele digitale Anwendungen im medizinischen Bereich. Viele sind auch unabhängig von COVID-19 zu begrüßen, zum Beispiel die telefonische Krankschreibung.
Christoph Steinacker und Felix Wallner*
I. Digitalisierungsschub
Faktum ist, dass es noch nie so viele Apps, Softwareprogramme und digitale Produkte im medizinischen Bereich wie heute gab. Auffallend ist auch, dass die digitale Ausstattung etwa in den Spitälern recht inhomogen ist. Berichtet wird von volldigitalisierten Abteilungen, Hybrid-Abteilungen, wo digital gearbeitet und anschließend alles ausgedruckt wird bis hin zu Abteilungen, wo nach wie vor fast alles in Papier geführt wird.
Gerade in Zeiten von SARS-CoV-2 erlebt die Digitalisierung der Medizin einen enormen Schub. Man denke etwa an die Einführung der telefonischen Krankschreibung, welche (nicht nur) aus infektionstechnischer Sicht absolut zu begrüßen ist.
II. Unmittelbarkeitsgebot
Das Ärztegesetz schreibt (in § 49 Abs. 2) genauso wie die Berufsgesetze der nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe eine unmittelbare Berufsausübung vor. Dieses Unmittelbarkeitsgebot schließt prinzipiell Fernbehandlungen aus, weil der Gesetzgeber traditionell davon ausgegangen ist, dass in der Regel für eine fachgerechte Diagnose und Therapie ein persönlicher Kontakt zwischen Arzt und Patient notwendig ist.
Ungeachtet dessen gaben natürlich Ärzte im praktischen Alltag von jeher telefonische Ratschläge, wenn sie es für vertretbar hielten. Tatsächlich setzte sich schon in den 90er Jahren auch unter Juristen die Auffassung durch, dass eine ärztliche Intervention telefonisch erfolgen kann, wenn die verbale Schilderung des Patienten als Grundlage der ärztlichen Beurteilung ausreicht. In der jüngeren Vergangenheit hat die Telemedizin über das Telefon hinaus Bedeutung erlangt, etwa im Bereich der Teleradiologie. Auch diese wurde rechtlich für unbedenklich erachtet, wenn die teleradiologisch übermittelten Bilder ausreichen, um einen verlässlichen Befund erstellen zu können. Mit anderen Worten: die weit überwiegende Mehrheit der juristischen Literatur ist sich darüber einig, dass die Zulässigkeit telemedizinischer Methoden schlicht und einfach davon abhängt, ob der Arzt auf telemedizinischem Weg alle aus fachlicher Sicht notwendigen Informationen zur Beurteilung des Gesundheitszustandes des Patienten erhält beziehungsweise ob bei therapeutischen Maßnahmen das von diesen ausgehende Risiko ohne unmittelbare Anwesenheit eines Arztes beherrschbar ist. Der Telemedizin nutzende Radiologe verstößt daher genauso wenig gegen das Unmittelbarkeitsprinzip wie der Labormediziner, der Körperflüssigkeiten untersucht, ohne direkt mit dem Patienten Kontakt zu haben. Das Unmittelbarkeitsgebot verlangt nur, dass der Arzt die Wahrnehmungen, die er zur verlässlichen Einschätzung benötigt, selbst macht und sich nicht auf ein fremdes Urteil verlassen darf.
Die Gefahr, die sich freilich hinter einer telemedizinischen Konsultation verbirgt, ist wohl, dass der Patient nicht allumfassend betrachtet werden kann. Hat der Arzt Zweifel oder kann den Patienten nicht allumfassend beurteilen, hat er ihn persönlich, d.h. in diesem Fall von Angesicht zu Angesicht, zu untersuchen und ihn in die Ordination oder Ambulanz zu bestellen.
III. Zukünftig ein digitaler Eintritt ins Gesundheitssystem?
Überfüllte Ambulanzen, mangelnde Personalausstattung, nicht-besetzte Kassenstellen sowie zunehmende Arbeitsverdichtung machen es notwendig, über alternative Behandlungsformen und -strukturen zu sprechen sowie über den Zugang zum Gesundheitssystem nachzudenken. So könnte man etwa digitale Systeme wie die Gesundheitshotline 1450 als mögliche Erstkontaktform sehen. Diese (international erprobte) Struktur mit entsprechend geschultem Personal ist eine gute Form, um die Ordinationen und Spitalsambulanzen niederschwellig zu entlasten und damit dafür zu sorgen, dass nur noch jene Fälle in der Ordination oder Ambulanz eintreffen, die dort auch behandelt gehören. Für ein entsprechendes Funktionieren müsste allerdings der dortige Prozess transparenter und nachvollziehbarer ausgestaltet werden und selbstverständlich mit den notwendigen technischen und personellen Ressourcen ausgestattet werden.
IV. Standards für die Behandlung
Da Telemedizin natürlich ein internationales Phänomen ist, haben sich auch die deutschen Ärztinnen und Ärzte in den letzten Jahren immer wieder mit dieser Thematik befasst. Die deutsche Rechtslage unterscheidet sich von Österreich dadurch, dass der Gesetzgeber die Ausgestaltung des ärztlichen Berufsrechts dem Berufsstand selbst, konkret den Landesärztekammern, überlässt. Diese Berufsregeln erlauben individuelle Fernbehandlung, also Telemedizin, dann, wenn „diese ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt insbesondere durch die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung, sowie Dokumentation gewahrt wird und die Patientin oder der Patient auch über die Besonderheiten der ausschließlichen Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt wird“ (so § 7 Abs 4 der deutschen Musterberufsordnung für Ärzte). Die deutsche Entwicklung ist deshalb interessant, weil erwartet wird, dass sich zukünftig ein fachlicher „Fernbehandlungsstandard“ entwickelt, der den Ärzten Orientierung gibt, unter welchen Bedingungen Telemedizin lege artis angewandt werden kann.
Es muss auch umfassend geklärt werden, wann der Einsatz von digitalen Programmen als lege artis Behandlung angesehen werden muss. Gehört es schon jetzt zur Sorgfalt des behandelnden Arztes, sich allumfassend zu informieren und somit etwa aktuelle Publikationen, medizinische Entwicklungen oder neue Meinungen einzubeziehen oder etwa einen Big-Data-Abgleich vorzunehmen? Wenn ja, wie soll das in der Praxis funktionieren? Wer kommt für diese Ausstattung auf?
In manchen Abteilungen dauert es bis zu 45 Sekunden, bis die ELGA-Patient-Akte im KIS-System aufgerufen werden kann. In diesem – vom Krankenhausträger zur Verfügung gestellten – System finden sich oftmals keine passenden Suchfunktionen. Auch hier wird man – insbesondere in Hinblick auf die Arbeitsverdichtung – Standards etablieren müssen, wann es geboten ist, wie viele PDF-Befunde zu durchsuchen und miteinander zu vergleichen – auch in Hinblick auf die immer wachsende Anzahl an Dokumenten.
Es wird wohl auch geboten sein, dass der Arzt bei Zweifelsfällen einen anderen Arzt (etwa mittels Telekonsultation) zu Rate zieht und eine Zweitmeinung einholt oder entsprechend selbst recherchiert. Hier darf aber der Bogen auch nicht überspannt werden; es wird nicht möglich sein, für jede Behandlung eine Zweitmeinung einzubeziehen, KI einzusetzen und etwa Bilder mittels Big Data auszuwerten – sofern das überhaupt technisch möglich und sinnvoll ist – oder alle Eventualitäten – auf Niveau einer Universitätsklinik – auszuschließen. Anzuwenden ist hier jener Maßstab eines sorgfältigen (durchschnittlichen) Arztes und nicht jener der absoluten Top-Experten.
Festzuhalten ist an dieser Stelle, dass eben diese exemplarischen Fragen als Standard für die Behandlung zu definieren sind, da hiermit auch in weiterer Folge Haftungsfragen verbunden sind.
V. Änderungsbedarf und Zukunftsregelungen
Für Österreich ist zwar die Zulässigkeit der Telemedizin prinzipiell von der herrschenden juristischen Meinung anerkannt. Trotzdem wären genauere Regelungen durchaus wünschenswert, um den Telemedizin anwendenden Ärzten ein Mehr an Rechtssicherheit zu verschaffen. Den Besonderheiten der Telemedizin entsprechend ginge es dabei um Regeln für die sichere Identifikation des Patienten, die Datensicherheit beim Einsatz telemedizinischer Methoden und vor allem um die Vermeidung von Haftungsproblemen. Tatsächlich wird von Ärzten im Rahmen der Organisation des Gesundheitswesens derzeit geradezu erwartet, die Telemedizin bis an ihre Grenzen auszureizen, womit natürlich auch haftungsrechtliche Gefahren verbunden sind. Nicht unproblematisch ist etwa die telefonische Beratung unbekannter Patienten, wie sie im extramuralen Bereitschaftsdienst gar nicht vermeidbar ist. Wenn das System vom Arzt den Einsatz von Telemedizin erwartet, dann besteht aber umgekehrt auch ein Anspruch der Ärzteschaft, auf absolut sicherem Boden zu stehen. Da die Nutzung telemedizinischer Methoden mittlerweile rechtlich akzeptiert ist, ist sie gewöhnlich haftungsrechtlich unproblematisch. Trotzdem sollte der Gesetzgeber im Ärztegesetz auch in Grenzfällen wie dem extramuralen Bereitschaftsdienst ausdrücklich vom Unmittelbarkeitsgebot dispensieren und damit auch letzte Haftungsrisiken beseitigen. Wünschenswert wäre überdies im Sinne der allgemeinen Rechtssicherheit, dass ähnlich wie in Deutschland der Gesetzgeber die Österreichische Ärztekammer ermächtigt, im Rahmen einer spezifischen Berufsordnung die Grundsätze der Anwendung telemedizinischer Verfahren zu regeln und damit der Ärztin/dem Arzt Hilfestellung zu geben, wann sie/er ohne rechtliche und fachliche Bedenken Telemedizin einsetzen kann.
VI. Fazit
Der Einsatz von Digitaler Medizin und Telemedizin ist schon derzeit zulässig und wohl teilweise auch geboten. Zur Qualitätssicherung, aber auch der Klarstellung einer allfälligen Haftung müssen Standards für deren Einsatz definiert werden. Beim Einsatz von Digitaler Medizin und Telemedizin darf nicht auf die Anwenderfreundlichkeit sowie die entsprechende personelle und finanzielle Ausstattung vergessen werden.
*) Dr. Christoph Steinacker ist Leiter der Abteilung Bundeskurie Angestellte Ärzte;
Hon. Prof. Dr. Felix Wallner ist Kammeramtsdirektor der Ärztekammer Oberösterreich
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 1-2 / 25.01.2021