Wund­ma­nage­ment: Der letzte Versuch

Okto­ber 2021 | Medi­zin

Das Wund­ma­nage­ment per se ist letzt­lich oft nur noch der letzte Schritt beim Ver­such, einen Weich­teil­de­fekt zu schlie­ßen. Bei der Wund­hei­lung selbst wie­derum spielt das Manage­ment des Exsu­dats eine wich­tige Rolle.
Sophie Fessl

Grund­le­gend für die erfolg­rei­che Behand­lung von Wun­den ist ihr ganz­heit­li­ches Ver­ständ­nis, betont der Gefäß­chir­urg und zer­ti­fi­zierte Wund­ma­na­ger Chris­toph Zölß vom Gesund­heits­zen­trums für Chir­ur­gie Graz. „Wund­ma­nage­ment per se ist letzt­lich nur mehr der letzte Schritt in dem Ver­such, das Geschwür zu schlie­ßen. Vor­an­ge­stellt sind die ent­spre­chende Abklä­rung der Grund­er­kran­kung, der Durch­blu­tung und des Nervenstatus.“

Typi­sche Ursa­chen von Weich­teil­de­fek­ten seien vor allem arte­ri­elle oder venöse Durch­blu­tungs­stö­run­gen, Stoff­wech­sel­er­kran­kun­gen, ther­male oder druck­be­dingte Läsio­nen, sowie trau­ma­ti­sche Weich­­teil- und Kno­chen­de­fekte, wie Eli­sa­beth Lahn­stei­ner vom Ärz­te­teams Wund­hei­lung an der Pri­vat­kli­nik Döb­ling in Wien erklärt. Bak­te­ri­elle und virale Infek­tio­nen sind nicht sel­ten beglei­tet von schwer­wie­gen­den Co-Äti­o­­lo­­gien wie bei­spiels­weise einem Auto­im­mun­de­fekt, Vasku­li­tis, einer Gerin­nungs­stö­rung, Bin­de­ge­webs­er­kran­kung oder einer häma­to­lo­gi­schen oder mali­gnen Erkran­kung oder Malnutrition.

Vor­aus­set­zung für den Erfolg ist eine aus­führ­li­che ärzt­li­che Ana­mnese, die Eva­lu­ie­rung der bis­he­ri­gen Befunde, sowie die inter­dis­zi­pli­näre dia­gnos­ti­sche Betrach­tung. Zölß plä­diert dafür, dass alle Pati­en­ten sowohl hin­sicht­lich der arte­ri­el­len als auch der venö­sen Durch­blu­tung abge­klärt wer­den und ein neu­ro­lo­gi­scher Sta­tus durch­ge­führt wird, um das Emp­fin­den und die Mobi­li­tät rund um die Wunde abzu­klä­ren. Die Durch­blu­tung der Extre­mi­tät, an der die Wunde loka­li­siert ist, sollte mit­tels Dopp­ler­mes­sung über­prüft wer­den. Zusätz­li­che phy­si­ka­li­sche Maß­nah­men wie Kom­pres­sion oder eine wei­ter­füh­rende Abklä­rung soll­ten erfol­gen, um die Durch­blu­tung der Extre­mi­tät zu verbessern.

Akute ver­sus chro­ni­sche Wunde

Eine chro­ni­sche oder The­ra­­pie-refrak­­täre Wunde unter­schei­det sich in ihrer Patho­phy­sio­lo­gie von einer aku­ten Wunde, da sie sich meist durch eine fort­be­stehende Grund­er­kran­kung mani­fes­tiert. „Chro­ni­sche Wun­den sta­gnie­ren in der Ent­zün­dungs­be­zie­hungs­weise Pro­li­fe­ra­ti­ons­phase“, erläu­tert Lahn­stei­ner. Eine über­mä­ßige Expres­sion der Matrix­mo­le­küle sowie meta­bo­li­sche und zel­lu­läre Dys­funk­tion und Dys­re­gu­la­tion füh­ren zur Imba­lance der kata­bo­len und ana­bo­len Phase. Es kommt zu einer hohen Expres­sion von neu­tro­phi­len Gra­nu­lo­zy­ten und Makro­pha­gen, was wie­derum zu einem pro­in­flamma­to­ri­schen Cir­cu­lus vitio­sus mit per­p­etu­ie­ren­der Ent­zün­dungs­re­ak­tion zur Gewe­be­de­struk­tion führt.

Ver­schie­dene The­ra­pie­an­sätze haben das Ziel, den phy­sio­lo­gi­schen Hei­lungs­pro­zess von chro­ni­schen Wun­den zu reak­ti­vie­ren. Wel­che Methode der Wund­rei­ni­gung und des Debri­de­m­ents ange­wen­det wird, rich­tet sich nach einer Reihe von kli­ni­schen Para­me­tern wie der Größe und Tiefe des Weich­teil­de­fekts, Loka­li­sa­tion, Inflamma­tion, den Nekro­sen, der Mit­be­tei­li­gung von Seh­nen oder Organ­struk­tu­ren und auch nach dem All­ge­mein­zu­stand und der Grund­er­kran­kung des Patienten.

Die pri­märe Säu­be­rung der Wunde ist essen­tiel, um einen Keim­be­fall zu redu­zie­ren und die Eva­lu­ie­rung der Wunde zu ermög­li­chen. „Die Vari­an­ten rei­chen von enzy­ma­tisch über mecha­nisch bis chir­ur­gisch, wobei die chir­ur­gi­sche Säu­be­rung die effi­zi­en­teste ist, mit der auch bei einem chro­ni­schen Wund­ver­lauf eine akute Wunde wie­der­her­ge­stellt wird. Bei einer aku­ten Wunde kön­nen wir durch­aus ein schnel­les Wund­hei­lungs­er­geb­nis errei­chen“, führt Zölß aus. Ober­fläch­li­che, rand­stän­dig nicht inflam­mierte Nekro­sen und Belege kön­nen mecha­nisch oder auto­ly­tisch mit neu­tra­len Hydro­ge­len oder Enzym­sal­ben in Kom­bi­na­tion mit Schaum­stof­fen debri­diert wer­den, ergänzt Lahnsteiner.

Idea­les Milieu schaffen

„Die Prin­zi­pien der feuch­ten Wund­ver­sor­gung eröff­nen inno­va­tive Wege bei der Behand­lung aku­ter, post­ope­ra­ti­ver, trau­ma­ti­scher oder the­ra­pie­re­frak­tä­rer Wun­den“, weiß Lahn­stei­ner. Ziel ist es, ein idea­les Wund­hei­lungs­mi­lieu zur Zel­ler­neue­rung zu schaf­fen, und den Exsu­da­ti­ons­grad zu regu­lie­ren. Rasche Reduk­tion der loka­len Infe­k­­ti­ons- und Schmerz­sym­pto­ma­tik, atrau­ma­ti­sche Ver­band­wech­sel und ver­län­gerte Inter­valle beim Ver­band­wech­sel unter­stüt­zen das Therapiekonzept.

Bei chro­ni­schen Wun­den seien klas­si­sche Infek­ti­ons­zei­chen wie Calor, Rubor, Dolor, Func­tio laesa nur beschränkt gül­tig, betont Lahn­stei­ner. Kom­plexe Anzei­chen einer Infek­tion sind eine Ände­rung der Schmerz­cha­rak­te­ris­tik, zuneh­men­des puru­len­tes Exsu­da­ti­ons­vo­lu­men, vul­nerables Gra­nu­la­ti­ons­ge­webe mit unru­hi­ger Tek­to­nik, ent­zünd­li­ches Wund­rand­ödem und Sta­gna­ti­ons­ten­denz unter Behand­lung oder eine Lymphan­gi­tis. Für die labor­che­mi­sche Dia­gnos­tik wird ein Wund­ab­strich zur quan­ti­ta­ti­ven und qua­li­ta­ti­ven Iden­ti­fi­ka­tion der Keim­last, ein Fein­na­del­punk­tat oder eine Biop­sie aus der Wunde oder dem Fis­tel­gang emp­foh­len; ein Anti­bio­gramm unterstützt.

Zölß emp­fiehlt für die Prä­ven­tion und Behand­lung einer infi­zier­ten Wunde die mög­lichst kurz­fris­tige Anwen­dung von lokal keim­ab­tö­ten­den Sub­stan­zen wie Anti­sep­tika, Sil­ber oder mizella­ren Lösun­gen und Sal­ben (Sur­fac­t­ant­wir­kung). Manch­mal stellt auch – bei ent­spre­chen­dem Anti­bio­gramm – die kurz­fris­tige Anwen­dung von anti­bio­ti­schen Sal­ben eine Mög­lich­keit dar, noch vor Ver­ab­rei­chung einer sys­te­mi­schen Anti­biose zum Ziel der Keim­ab­tö­tung zu gelan­gen. Eine gründ­li­che Ent­fer­nung von nekro­ti­schem Gewebe im Rah­men der Wund­säu­be­rung sei in jedem Fall essen­tiel für die Ver­mei­dung von Keim­be­fall. „Anfangs sollte kon­se­quent mit einem täg­li­chen Ver­bands­wech­sel gear­bei­tet wer­den, um zu sehen, ob die The­ra­pie fruch­tet und Keime abge­tö­tet werden.“

Eine the­ra­peu­ti­sche Her­aus­for­de­rung ist das Vor­han­den­sein von Bio­fil­men. Die Ent­wick­lung von Anti­bio­ti­ka­re­sis­tenz erfor­dert kom­bi­nierte Maß­nah­men. Dazu zäh­len die chir­ur­­gisch-mecha­­ni­­sche Reduk­tion der Bak­te­ri­en­last, aber auch Wund­auf­la­gen mit hoher anti­mi­kro­biel­ler Wirk­sam­keit wie nano­kris­tal­li­nes oder ioni­sches Sil­ber, ein Cadexo­­mer-Jod-Kom­­plex oder ein anti­sep­ti­sches Wundgel.

Wund­auf­lage und Verbandstoff

In die Wahl des Ver­band­stoffs fließt eben­falls das Ideal des „feuch­ten Wund­ma­nage­ments“ ein. Hier sollte der Pati­ent ganz­heit­lich betrach­tet wer­den. Bei Pati­en­ten mit Flüs­sig­keits­stau und Ulcus am Fuß etwa soll­ten Mate­ria­lien wie Zel­lu­lo­se­stoffe ver­wen­det wer­den, die Flüs­sig­keit auf­neh­men und ver­ti­kal abtrans­por­tie­ren. Bei tro­cke­nen Wun­den hin­ge­gen wird ein Ver­bands­stoff gewählt, der die Feuch­tig­keit am Ort hält und wie­der an die Wunde abgibt.

Die Wund­auf­lage wird auch je nach Keim­be­fall gewählt. Bei infi­zier­ten Wun­den wer­den Ver­bands­stoffe gewählt, die eine keim­sö­tende Option bie­ten oder mit einer keim­tö­ten­den Salbe kom­bi­niert. Ist die Wunde hin­ge­gen bland, kann ein Ver­bands­stoff gewählt wer­den, der die Wund­hei­lung zusätz­lich för­dert. „Es gibt viele Optio­nen, die man ent­spre­chend der aktu­el­len Wund­si­tua­tion aus­wählt“, berich­tet Zölß aus der Pra­xis. „Die Wunde sollte daher oft ange­se­hen wer­den, da sich die Wund­hei­lung rasch ändert.“

Kor­rek­tes Exsudat-Management

Das Manage­ment des Exsu­dats spielt eine wich­tige Rolle bei der Wund­hei­lung. „Die Exsu­da­tion ist ein wich­ti­ger Teil der phy­sio­lo­gi­schen Ent­zün­dungs­phase und dabei eine balan­cie­rende Kas­kade im kom­ple­xen mole­ku­lar­bio­che­mi­schen Pro­zess“, erläu­tert Lahn­stei­ner. „Das Exsu­dat chro­ni­scher Wun­den führt zu ent­zünd­li­cher Der­ma­ti­tis und Wund­rand­ma­zera­tion, ver­ur­sacht schmerz­hafte Affek­tio­nen und eine Hem­mung der Angio­ge­nese und Zell­pro­li­fe­ra­tion und führt somit zur Sta­gna­tion der Geweberegeneration.“

Die Menge des Exsu­dats, aber auch Farbe, Geruch und Vis­ko­si­tät sind wich­tige Kri­te­rien für die The­ra­pie­ent­schei­dung. Tro­ckene nekro­­tisch-fibri­nöse Beläge kön­nen mit Hydro­ge­len und Enzym­sal­ben auto­ly­tisch auf­ge­löst wer­den, wodurch ein feuch­tes Wund­hei­lungs­mi­lieu geschaf­fen und eine neu­er­li­che Belags­bil­dung ver­hin­dert wird.

Bei mäßi­gem oder gro­ßem Exsu­da­ti­ons­vo­lu­men erlau­ben hydro­ak­tive Wund­auf­la­gen mit gel­bil­den­den Poly­me­ren oder Schaum­stoffe mit inte­grier­tem Super­ab­sor­ber eine rasche Absorp­tion des zel­lu­lä­ren und bak­te­ri­el­len Exsu­dats. Auch unter Kom­pres­sion kön­nen diese Auf­la­gen eine hohe Flüs­sig­keits­menge zurück­hal­ten. Cal­ci­um­al­gi­nate oder Hydro­fa­ser­ver­bände bil­den bei Kon­takt ein Gel, wir­ken außer­dem blut­stil­lend, pH-Wert regu­lie­rend und gewähr­leis­ten im Ver­gleich zu her­kömm­li­chen Gaze­ver­bän­den auch einen atrau­ma­ti­schen Verbandwechsel.

Bei zusätz­li­chen vasku­lä­ren, lympha­ti­schen, Infekt-bedin­g­­ten oder reak­tiv post­ope­ra­ti­ven Fak­to­ren sind kau­sale Begleit­the­ra­pien zum Exsu­­dat-Mana­ge­­ment not­wen­dig. Ein wich­ti­ges und umstrit­te­nes Thema ist hier die Kom­pres­sion, betont Zölß. „Gerade bei älte­ren Men­schen ist ein rein venö­ses, arte­ri­el­les oder neu­ro­pa­thi­sches Ulcus sel­ten. Daher müs­sen alle drei Kom­po­nen­ten beach­tet und behan­delt wer­den.“ Bei einer arteriellen

Durch­blu­tungs­stö­rung in Kom­bi­na­tion mit chro­nisch venö­ser Insuf­fi­zi­enz sollte eine Kom­pres­sion ange­dacht wer­den, um sauer­stoff­rei­ches Blut in die Kapil­la­ren des Wund­ge­biets vor­drin­gen zu las­sen. Aller­dings sollte der Per­fu­si­ons­wert der Extre­mi­tät bekannt sein, um einer man­geln­den arte­ri­el­len Ver­sor­gung vorzubeugen.

Da ein feuch­tes Mikro­klima in der Wunde erwünscht ist, gilt es, die Wund­um­ge­bung ent­spre­chend zu schüt­zen. Schutz­cre­men soll­ten aller­dings kurz ange­wen­det wer­den, da es bei län­ge­rer Behand­lungs­dauer zu all­er­gi­schen Reak­tio­nen gegen die Inhalts­stoffe kom­men kann. Im Zwei­fels­fall emp­fiehlt Zölß Vase­line, da sie nur aus Fett besteht. „Je mehr eine Salbe kann – mit Vit­ami­nen, Rück­fet­tung, Hydra­tion -, um so gefähr­li­cher wird es, weil die Wund­um­ge­bung eben­falls eine Ent­zün­dung zeigt. Ent­zün­dete Haut reagiert rascher auf ent­spre­chende Pro­dukte, die wie­derum eine neue Ent­zün­dung ver­ur­sa­chen können.“

Den Hei­lungs­ver­lauf selbst betrach­tet Zölß in zwei Stu­fen: die erste bis zum Errei­chen des Haut­ni­veaus durch die Gra­nu­la­tion, gefolgt von der Epi­the­lia­li­sie­rung der Wunde. „Da anfangs die Gra­nu­la­tion das pri­märe Ziel ist, der Abschluss aber erst gelingt, wenn wir die Haut zum Wach­sen anre­gen, ist je nach Sta­dium eine Ände­rung der Auf­lage und ande­rer Fak­to­ren not­wen­dig, um die Wund­hei­lung rich­tig zu beeinflussen.“

Wich­tige Hei­lungs­in­di­ka­to­ren sind das Aus­bil­den von kon­flu­ie­ren­den Epi­thel­in­seln und von zar­tem Nar­ben­ge­webe. Bei Wund­de­his­zenz gelte es laut Lahn­stei­ner pri­mär die kau­sale Ursa­che zu betrach­ten wie mecha­ni­sche Irri­ta­tion oder Naht­un­ver­träg­lich­keit. Danach richte sich das lokale The­ra­pie­re­gime, das etwa die Appli­ka­tion von pro­teasen­re­gu­lie­ren­den Kol­la­gen­auf­la­gen, Sil­ber­ver­bän­den oder NPWT Unter­druck­the­ra­pie umfas­sen kann.

Bleibt die Migra­tion des Epi­der­mis­ran­des aus, sind gezielte lokalthe­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men gefor­dert wie die topi­sche Pflege des Wund­ran­des, Debri­de­ment von rand­stän­di­gen Hyper­ke­ra­to­sen oder hämor­rha­gi­schen Ver­krus­tun­gen oder eine dia­gnos­ti­sche Biop­sie. „Das kli­ni­sche Erschei­nungs­bild des Wund­ran­des reprä­sen­tiert wich­tige dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­ti­sche Hin­weise wie bei Pyo­derma gang­rä­no­sum, leu­ko­zy­to­klas­ti­scher Vasku­li­tis oder Ulcus bei rheu­ma­to­ider Arthri­tis“, berich­tet Lahnsteiner.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /10.10.2021