Von den 28 potentiell betroffenen Gelenken bei der rheumatoiden Arthritis finden sich 22 im Bereich der Hand. Der Verteilungstyp ändert sich etwas mit dem Alter hin zu großen Gelenken – wie etwa dem Hand- oder Schultergelenk. Bei den operativen Eingriffen überwiegen heute – im Gegensatz zu früher – Revisionsoperationen.
Laura Scherber
Unbehandelt führt die rheumatoide Arthritis unweigerlich zu einer erosiven Gelenkveränderung. Die Hand ist diejenige funktionelle Einheit, die hauptsächlich betroffen ist – sowohl die Handgelenke, als auch die Metacarpal- und proximalen Interphalangealgelenke. „Niemals betroffen sind interessanterweise die distalen Interphalangealgelenke“, erklärt Priv. Doz. Martin Helmut Stradner von der Klinischen Abteilung für Rheumatologie und Immunologie der Medizinischen Universität Graz. Ohne Therapie führt die funktionelle Beschädigung der Gelenke dazu, dass sie unbenutzbar werden. „Der Verteilungstyp ändert sich mit dem Alter ein bisschen. Während vor allem bei jüngeren Menschen die kleinen Fingergelenke betroffen sind, können es bei Patienten im höheren Lebensalter dann große Gelenke wie das Hand- oder Schultergelenk sein“, weiß Univ. Prof. Ludwig Erlacher von der 2. Medizinischen Abteilung mit Rheumatologie und Osteologie der Klinik Favoriten in Wien. Der Krankheits-Aktivitäts-Score spiegelt die Dominanz der Hand bei der rheumatoiden Arthritis wider, da sich 22 der 28 potentiell betroffenen Gelenke im Bereich der Hand befinden. Der große Vorteil bei den kleinen Fingergelenken ist, dass sie nicht von so vielen Strukturen umgeben sind wie die größeren Gelenke, sodass sie leichter zu untersuchen sind. Grundsätzlich empfiehlt der Experte seinen Patienten, am Vortag und am Untersuchungstag keine entzündungshemmenden Medikamente einzunehmen, da die Gelenkschwellung sonst zu wenig bis gar nicht ausgeprägt ist und eventuell nicht richtig detektiert werden kann.
Die ersten und wichtigsten Schritte in der Diagnostik sind die Anamnese und die klinische Untersuchung. Zentrales Merkmal der rheumatoiden Arthritis ist der typische entzündliche Gelenkschmerz. „Der Patient hat das Schmerzmaximum in Ruhe, nachts und früh morgens, sowie eine ausgeprägte Gelenksteifigkeit, die im Rahmen der sogenannten Morgensteifigkeit in der Früh am stärksten ausgeprägt ist und meistens über eine Stunde andauert“, beschreibt Stradner. Anders als bei degenerativen Erkrankungen wie der Arthrose führen Bewegung und Kälte zur Linderung des Schmerzes. Neben der Symptomatik ist vor allem entscheidend, welche Gelenke genau und seit wann diese insgesamt betroffen sind und ob es in der Familie andere Personen mit rheumatischen Erkrankungen oder Autoimmunerkrankungen gibt. Bei der klinischen Untersuchung wiederum ist wichtig, dass man die Gelenke abtastet und differenziert, ob eine Gelenkentzündung tatsächlich vorliegt. „Die Arthritis manifestiert sich als teigige, weiche Schwellung der Gelenke, die schmerzhaft ist und erfordert immer eine weitere Abklärung durch einen Rheumatologen“, weiß der Experte.
Die Arthritis bei der rheumatoiden Arthritis ist meist symmetrisch und betrifft insbesondere die Zehen und die Fingergelenke, aber auch große Gelenke wie die Knie- und Sprunggelenke, jedoch nicht distale Gelenke der Zehen und der Finger. Der Laborbefund kann mit erhöhten Entzündungsparametern, Blutsenkung und CRP sowie mit für die Erkrankung typischen Antikörpern, CCP-Antikörper und Rheumafaktor einhergehen. Allerdings ist das nicht zwingend notwendig und nur circa 70 bis 75 Prozent der Patienten haben diese typischen Autoantikörper und damit eine seropositive rheumatoide Arthritis. „Das Vorhandensein der Autoantikörper oder erhöhter Entzündungswerte ist grundsätzlich mit einem schwereren, aggressiveren Verlauf und einer schnelleren Gelenkdestruktion vergesellschaftet“, weiß Stradner. Ist die klinische Symptomatik eindeutig, wird keine weiterführende Bildgebung benötigt, wenn auch häufig ein Nativröntgen zur Dokumentation der Gelenkzerstörung erfolgt. Wird die rheumatoide Arthritis allerdings früh diagnostiziert, sind laut Erlacher häufig noch keine Gelenkszerstörungen im Röntgen erkennbar.
Therapieziel: Remission
Bei der Therapie gilt der Leitsatz: je früher, umso besser. „Wir wissen, dass der Erfolg einer Behandlung ein möglichst rascher Beginn ist“, betont Erlacher. Mit Methotrexat als Erstlinientherapie stehe seit über 30 Jahren eine „einfache, erfolgreiche und gut verträgliche“ Therapie zur Verfügung. „Wenn man Methotrexat ausreichend dosiert, indem man mit zehn Milligramm beginnt und es auf ungefähr 25 oder 30 Milligramm die Woche steigert, hat man bei zumindest 50 Prozent der Patienten ein ausgezeichnetes Therapieansprechen“, resümiert Erlacher. Ziel der Therapie ist die Remission und damit ein Zustand möglichst ohne geschwollene Gelenke, Schmerzen und Gelenkszerstörung sowie normale Entzündungsparameter. Wichtig sei, den Patienten zu erklären, dass Methotrexat nicht sofort, sondern erst nach vier bis acht Wochen wirke und sich damit von Kortison und den nichtsteroidalen Antirheumatika unterscheide. Wird nach drei Monaten Behandlungsdauer mit ausreichender Dosierung von Methotrexat noch kein zufrieden stellendes Ergebnis erreicht, werden zusätzlich Biologika oder die sogenannten Small Molecules gegeben. „Obwohl wir so viele verschiedene Biologika haben, gibt es immer noch Patienten, die auf nichts ansprechen und insofern war die Einführung der kleinen Moleküle als weitere Therapieoption für einzelne Patienten ein großer Segen“, weiß Erlacher. Wenn zu Beginn der Basistherapie mit Methotrexat sehr viele Gelenke geschwollen sind, kann Kortison zusätzlich gegeben werden, um die Entzündungsaktivität schnell zu reduzieren. Eine lang andauernde hochdosierte Kortison-Therapie stellt jedoch aufgrund des hohen Infektionsrisikos keine Option dar. Neben der medikamentösen Therapie sind weitere Maßnahmen durchzuführen. Da Biologika und kleine Moleküle mit einem erhöhten Infektionsrisiko einhergehen, sollten die Patienten gleich zu Beginn der Therapie notwendige Schutzimpfungen erhalten wie zum Beispiel gegen Pneumokokken und Herpes zoster. Weitere für Rheumapatienten typische Komorbiditäten wie ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Osteoporose sollten entsprechend abgeklärt und behandelt und die Patienten aufgeklärt werden.
„Auch wenn die rheumatoide Arthritis heute sehr gut behandelbar ist und wir sie in den meisten Fällen zum Stillstand bringen, können wir sie trotzdem nicht heilen und sie bleibt nach wie vor eine chronische, Therapie-bedürftige Erkrankung“, resümiert Stradner. Therapie-Auslassversuche seien mit großer Wahrscheinlichkeit daher nicht erfolgreich. Was aber üblicherweise gemacht werde, sei eine Dosisreduktion oder Intervallverlängerung. Damit kann man für den einzelnen Patienten die optimale Dosis finden, mit der dieser einerseits in stabiler Remission ist, andererseits aber eine möglichst geringe Dosierung erhält. Neben der medikamentösen und chirurgischen Therapie sollten die Patientenschulung sowie die physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Maßnahmen ausgeschöpft werden, betont Stradner.
Weniger operative Eingriffe
Die Anzahl der operativen Eingriffe an der Hand von Rheumapatienten hat deutlich abgenommen. Speziell primäre Operationen sind heute in den seltensten Fällen notwendig. „Früher haben fast alle Rheumapatienten eine Operation benötigt. Heute sind es vorwiegend Revisionseingriffe mit Materialentfernungen oder wenn Handgelenks- oder Fingerprothesen einen Polyethylen-Abrieb haben und sie sich einfach abnützen und getauscht werden müssen“, berichtet Priv. Doz. Johannes Holinka von der Abteilung für Orthopädie und Traumatologie des Hanusch-Krankenhauses in Wien. Hinzu kommt, dass die neuen Medikamente nicht nur den Krankheitsprozess verlangsamen und die Schwellung der Weichteile reduzieren, sondern auch die Schmerzen deutlich verringern. Dadurch haben auch Patienten mit starken Gelenkveränderungen wie ausgeprägten Arthrosen und Fehlstellungen in den Gelenken nicht mehr so starke Schmerzen und wünschen sich häufig keinen chirurgischen Eingriff. „Bei starken Fehlstellungen gibt es auch operativ kein so attraktives Angebot, da man nicht mehr gelenkserhaltend operieren und das Gelenk meistens nur versteifen kann“, fügt der Experte hinzu. So sei für die Betroffenen ein bewegliches Handgelenk mit diversen Einschränkungen, aber einer gewissen Funktionalität im Alltag immer noch attraktiver als ein vollkommen versteiftes Handgelenk. Bei jüngeren Patienten oder Non-Respondern, die zum ersten Mal mit einer rheumatischen Erkrankung in Behandlung sind und nicht auf die Medikation ansprechen, kann die Synovialektomie hilfreich sein – allerdings nicht als alleinige Therapie, sondern in Kombination mit den Medikamenten.
Bei fortgeschrittenen Fehlstellungen an den Fingergelenken werden meistens Silikonspacer eingesetzt, die eine gewisse Lebenszeit haben, bei größeren Fehlstellungen aber auch leichter brechen. Ihr Vorteil ist Holinka zufolge, dass man sie immer wieder knochenschonend tauschen kann, da sie nicht direkt in den Knochen einwachsen und es beim Tausch zu keinem Knochenverlust kommt. Obwohl Silikonspacer grundsätzlich länger halten, kann es bei starker Beanspruchung auch schon einmal nach ein oder zwei Jahren zu einem Bruch kommen. Oft bemerken es die Patienten gar nicht und der Bruch wird erst bei der nächsten Röntgenkontrolle ersichtlich. „Titanprothesen halten prinzipiell zehn bis 15 Jahre, wachsen aber teilweise in den Knochen ein und führen beim Prothesenwechsel dann zu einem gewissen Knochenverlust“, erklärt der Experte.
Eine Operation im Rheumahandbereich stellt jene des Daumensattelgelenks dar: die Epping-Plastik beziehungsweise Resektions-Arthroplastik des Os trapezium, die man mit einer Suspensions-Arthroplastik kombinieren kann. Die Daumensattelgelenkprothesen bei der Rhizarthrose funktioniere den Aussagen von Holinka zufolge zwar prinzipiell auch gut, jedoch sei man hier etwas zurückhaltend, da ebenfalls Titan als Material verwendet wird und man den Knochenverlust verhindern möchte. Alternativ können in Kombination mit der Resektions-Arthroplastik des Daumensattelgelenks die Daumengrundgelenke versteift werden, wo der Funktionsverlust der Versteifung kaum zum Tragen kommt und stattdessen eine höhere Greifkraft bedingt. Bei der Wahl zwischen einer Handgelenkprothese oder der Versteifung des Handgelenks ist immer der Zustand der Bänder entscheidend. „Wenn die Bänder noch halbwegs stabil sind, ist die Erkrankung soweit unter Kontrolle, dass eine Handgelenkprothese zumindest an einer Hand in Erwägung gezogen werden kann“, erklärt Holinka. Sind beide Hände betroffen, ist es für die Patienten hilfreich, auf der einen Seite eine funktionelle Hand durch die Prothese zu haben und auf der anderen Seite eine Versteifung, die eine stabilere Funktion und mehr Kraft gewährleistet.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 /25.04.2021