Rheu­ma­hand: Ver­tei­lungs­typ ändert sich

25.04.2021 | Medi­zin


Von den 28 poten­ti­ell betrof­fe­nen Gelen­ken bei der rheu­ma­to­iden Arthri­tis fin­den sich 22 im Bereich der Hand. Der Ver­tei­lungs­typ ändert sich etwas mit dem Alter hin zu gro­ßen Gelen­ken – wie etwa dem Hand- oder Schul­ter­ge­lenk. Bei den ope­ra­ti­ven Ein­grif­fen über­wie­gen heute – im Gegen­satz zu frü­her – Revi­si­ons­ope­ra­tio­nen.
Laura Scher­ber

Unbe­han­delt führt die rheu­ma­to­ide Arthri­tis unwei­ger­lich zu einer ero­si­ven Gelenk­ver­än­de­rung. Die Hand ist die­je­nige funk­tio­nelle Ein­heit, die haupt­säch­lich betrof­fen ist – sowohl die Hand­ge­lenke, als auch die Meta­­car­­pal- und pro­xi­ma­len Inter­phal­an­ge­al­ge­lenke. „Nie­mals betrof­fen sind inter­es­san­ter­weise die dista­len Inter­phal­an­ge­al­ge­lenke“, erklärt Priv. Doz. Mar­tin Hel­mut Strad­ner von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Rheu­ma­to­lo­gie und Immu­no­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Ohne The­ra­pie führt die funk­tio­nelle Beschä­di­gung der Gelenke dazu, dass sie unbe­nutz­bar wer­den. „Der Ver­tei­lungs­typ ändert sich mit dem Alter ein biss­chen. Wäh­rend vor allem bei jün­ge­ren Men­schen die klei­nen Fin­ger­ge­lenke betrof­fen sind, kön­nen es bei Pati­en­ten im höhe­ren Lebens­al­ter dann große Gelenke wie das Hand- oder Schul­ter­ge­lenk sein“, weiß Univ. Prof. Lud­wig Erla­cher von der 2. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Rheu­ma­to­lo­gie und Osteo­lo­gie der Kli­nik Favo­ri­ten in Wien. Der Kran­k­heits-Akti­­vi­­täts-Score spie­gelt die Domi­nanz der Hand bei der rheu­ma­to­iden Arthri­tis wider, da sich 22 der 28 poten­ti­ell betrof­fe­nen Gelenke im Bereich der Hand befin­den. Der große Vor­teil bei den klei­nen Fin­ger­ge­len­ken ist, dass sie nicht von so vie­len Struk­tu­ren umge­ben sind wie die grö­ße­ren Gelenke, sodass sie leich­ter zu unter­su­chen sind. Grund­sätz­lich emp­fiehlt der Experte sei­nen Pati­en­ten, am Vor­tag und am Unter­su­chungs­tag keine ent­zün­dungs­hem­men­den Medi­ka­mente ein­zu­neh­men, da die Gelenk­schwel­lung sonst zu wenig bis gar nicht aus­ge­prägt ist und even­tu­ell nicht rich­tig detek­tiert wer­den kann.

Die ers­ten und wich­tigs­ten Schritte in der Dia­gnos­tik sind die Ana­mnese und die kli­ni­sche Unter­su­chung. Zen­tra­les Merk­mal der rheu­ma­to­iden Arthri­tis ist der typi­sche ent­zünd­li­che Gelenk­schmerz. „Der Pati­ent hat das Schmerz­ma­xi­mum in Ruhe, nachts und früh mor­gens, sowie eine aus­ge­prägte Gelenk­stei­fig­keit, die im Rah­men der soge­nann­ten Mor­gen­stei­fig­keit in der Früh am stärks­ten aus­ge­prägt ist und meis­tens über eine Stunde andau­ert“, beschreibt Strad­ner. Anders als bei dege­ne­ra­ti­ven Erkran­kun­gen wie der Arthrose füh­ren Bewe­gung und Kälte zur Lin­de­rung des Schmer­zes. Neben der Sym­pto­ma­tik ist vor allem ent­schei­dend, wel­che Gelenke genau und seit wann diese ins­ge­samt betrof­fen sind und ob es in der Fami­lie andere Per­so­nen mit rheu­ma­ti­schen Erkran­kun­gen oder Auto­im­mun­erkran­kun­gen gibt. Bei der kli­ni­schen Unter­su­chung wie­derum ist wich­tig, dass man die Gelenke abtas­tet und dif­fe­ren­ziert, ob eine Gelenk­ent­zün­dung tat­säch­lich vor­liegt. „Die Arthri­tis mani­fes­tiert sich als tei­gige, wei­che Schwel­lung der Gelenke, die schmerz­haft ist und erfor­dert immer eine wei­tere Abklä­rung durch einen Rheu­ma­to­lo­gen“, weiß der Experte. 

Die Arthri­tis bei der rheu­ma­to­iden Arthri­tis ist meist sym­me­trisch und betrifft ins­be­son­dere die Zehen und die Fin­ger­ge­lenke, aber auch große Gelenke wie die Knie- und Sprung­ge­lenke, jedoch nicht distale Gelenke der Zehen und der Fin­ger. Der Labor­be­fund kann mit erhöh­ten Ent­zün­dungs­pa­ra­me­tern, Blut­sen­kung und CRP sowie mit für die Erkran­kung typi­schen Anti­kör­pern, CCP-Anti­­kör­­per und Rheu­ma­fak­tor ein­her­ge­hen. Aller­dings ist das nicht zwin­gend not­wen­dig und nur circa 70 bis 75 Pro­zent der Pati­en­ten haben diese typi­schen Auto­an­ti­kör­per und damit eine sero­po­si­tive rheu­ma­to­ide Arthri­tis. „Das Vor­han­den­sein der Auto­an­ti­kör­per oder erhöh­ter Ent­zün­dungs­werte ist grund­sätz­lich mit einem schwe­re­ren, aggres­si­ve­ren Ver­lauf und einer schnel­le­ren Gelenk­de­struk­tion ver­ge­sell­schaf­tet“, weiß Strad­ner. Ist die kli­ni­sche Sym­pto­ma­tik ein­deu­tig, wird keine wei­ter­füh­rende Bild­ge­bung benö­tigt, wenn auch häu­fig ein Nativ­rönt­gen zur Doku­men­ta­tion der Gelenk­zer­stö­rung erfolgt. Wird die rheu­ma­to­ide Arthri­tis aller­dings früh dia­gnos­ti­ziert, sind laut Erla­cher häu­fig noch keine Gelenks­zer­stö­run­gen im Rönt­gen erkennbar.

The­ra­pie­ziel: Remission 

Bei der The­ra­pie gilt der Leit­satz: je frü­her, umso bes­ser. „Wir wis­sen, dass der Erfolg einer Behand­lung ein mög­lichst rascher Beginn ist“, betont Erla­cher. Mit Metho­trexat als Erst­li­ni­en­the­ra­pie stehe seit über 30 Jah­ren eine „ein­fa­che, erfolg­rei­che und gut ver­träg­li­che“ The­ra­pie zur Ver­fü­gung. „Wenn man Metho­trexat aus­rei­chend dosiert, indem man mit zehn Mil­li­gramm beginnt und es auf unge­fähr 25 oder 30 Mil­li­gramm die Woche stei­gert, hat man bei zumin­dest 50 Pro­zent der Pati­en­ten ein aus­ge­zeich­ne­tes The­ra­pie­an­spre­chen“, resü­miert Erla­cher. Ziel der The­ra­pie ist die Remis­sion und damit ein Zustand mög­lichst ohne geschwol­lene Gelenke, Schmer­zen und Gelenks­zer­stö­rung sowie nor­male Ent­zün­dungs­pa­ra­me­ter. Wich­tig sei, den Pati­en­ten zu erklä­ren, dass Metho­trexat nicht sofort, son­dern erst nach vier bis acht Wochen wirke und sich damit von Kor­ti­son und den nicht­ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­tika unter­scheide. Wird nach drei Mona­ten Behand­lungs­dauer mit aus­rei­chen­der Dosie­rung von Metho­trexat noch kein zufrie­den stel­len­des Ergeb­nis erreicht, wer­den zusätz­lich Bio­lo­gika oder die soge­nann­ten Small Mole­cu­les gege­ben. „Obwohl wir so viele ver­schie­dene Bio­lo­gika haben, gibt es immer noch Pati­en­ten, die auf nichts anspre­chen und inso­fern war die Ein­füh­rung der klei­nen Mole­küle als wei­tere The­ra­pie­op­tion für ein­zelne Pati­en­ten ein gro­ßer Segen“, weiß Erla­cher. Wenn zu Beginn der Basis­the­ra­pie mit Metho­trexat sehr viele Gelenke geschwol­len sind, kann Kor­ti­son zusätz­lich gege­ben wer­den, um die Ent­zün­dungs­ak­ti­vi­tät schnell zu redu­zie­ren. Eine lang andau­ernde hoch­do­sierte Kor­­ti­­son-The­ra­­pie stellt jedoch auf­grund des hohen Infek­ti­ons­ri­si­kos keine Option dar. Neben der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie sind wei­tere Maß­nah­men durch­zu­füh­ren. Da Bio­lo­gika und kleine Mole­küle mit einem erhöh­ten Infek­ti­ons­ri­siko ein­her­ge­hen, soll­ten die Pati­en­ten gleich zu Beginn der The­ra­pie not­wen­dige Schutz­imp­fun­gen erhal­ten wie zum Bei­spiel gegen Pneu­mo­kok­ken und Her­pes zos­ter. Wei­tere für Rheu­ma­pa­ti­en­ten typi­sche Komor­bi­di­tä­ten wie ein erhöh­tes Risiko für kar­dio­vasku­läre Erkran­kun­gen und Osteo­po­rose soll­ten ent­spre­chend abge­klärt und behan­delt und die Pati­en­ten auf­ge­klärt werden.

„Auch wenn die rheu­ma­to­ide Arthri­tis heute sehr gut behan­del­bar ist und wir sie in den meis­ten Fäl­len zum Still­stand brin­gen, kön­nen wir sie trotz­dem nicht hei­len und sie bleibt nach wie vor eine chro­ni­sche, The­ra­­pie-bedür­f­­tige Erkran­kung“, resü­miert Strad­ner. The­ra­­pie-Aus­­las­s­­ver­­­su­che seien mit gro­ßer Wahr­schein­lich­keit daher nicht erfolg­reich. Was aber übli­cher­weise gemacht werde, sei eine Dosis­re­duk­tion oder Inter­vall­ver­län­ge­rung. Damit kann man für den ein­zel­nen Pati­en­ten die opti­male Dosis fin­den, mit der die­ser einer­seits in sta­bi­ler Remis­sion ist, ande­rer­seits aber eine mög­lichst geringe Dosie­rung erhält. Neben der medi­ka­men­tö­sen und chir­ur­gi­schen The­ra­pie soll­ten die Pati­en­ten­schu­lung sowie die phy­sio­the­ra­peu­ti­schen und ergo­the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men aus­ge­schöpft wer­den, betont Stradner.

Weni­ger ope­ra­tive Eingriffe

Die Anzahl der ope­ra­ti­ven Ein­griffe an der Hand von Rheu­ma­pa­ti­en­ten hat deut­lich abge­nom­men. Spe­zi­ell pri­märe Ope­ra­tio­nen sind heute in den sel­tens­ten Fäl­len not­wen­dig. „Frü­her haben fast alle Rheu­ma­pa­ti­en­ten eine Ope­ra­tion benö­tigt. Heute sind es vor­wie­gend Revi­si­ons­ein­griffe mit Mate­ri­a­l­ent­fer­nun­gen oder wenn Han­d­­ge­­lenks- oder Fin­ger­pro­the­sen einen Poly­­e­thy­­len-Abrieb haben und sie sich ein­fach abnüt­zen und getauscht wer­den müs­sen“, berich­tet Priv. Doz. Johan­nes Holinka von der Abtei­lung für Ortho­pä­die und Trau­ma­to­lo­gie des Hanusch-Kran­­ken­hau­­ses in Wien. Hinzu kommt, dass die neuen Medi­ka­mente nicht nur den Krank­heits­pro­zess ver­lang­sa­men und die Schwel­lung der Weich­teile redu­zie­ren, son­dern auch die Schmer­zen deut­lich ver­rin­gern. Dadurch haben auch Pati­en­ten mit star­ken Gelenk­ver­än­de­run­gen wie aus­ge­präg­ten Arthro­sen und Fehl­stel­lun­gen in den Gelen­ken nicht mehr so starke Schmer­zen und wün­schen sich häu­fig kei­nen chir­ur­gi­schen Ein­griff. „Bei star­ken Fehl­stel­lun­gen gibt es auch ope­ra­tiv kein so attrak­ti­ves Ange­bot, da man nicht mehr gelenks­er­hal­tend ope­rie­ren und das Gelenk meis­tens nur ver­stei­fen kann“, fügt der Experte hinzu. So sei für die Betrof­fe­nen ein beweg­li­ches Hand­ge­lenk mit diver­sen Ein­schrän­kun­gen, aber einer gewis­sen Funk­tio­na­li­tät im All­tag immer noch attrak­ti­ver als ein voll­kom­men ver­steif­tes Hand­ge­lenk. Bei jün­ge­ren Pati­en­ten oder Non-Respon­­dern, die zum ers­ten Mal mit einer rheu­ma­ti­schen Erkran­kung in Behand­lung sind und nicht auf die Medi­ka­tion anspre­chen, kann die Syn­ovia­lek­to­mie hilf­reich sein – aller­dings nicht als allei­nige The­ra­pie, son­dern in Kom­bi­na­tion mit den Medikamenten.

Bei fort­ge­schrit­te­nen Fehl­stel­lun­gen an den Fin­ger­ge­len­ken wer­den meis­tens Sili­kon­spa­cer ein­ge­setzt, die eine gewisse Lebens­zeit haben, bei grö­ße­ren Fehl­stel­lun­gen aber auch leich­ter bre­chen. Ihr Vor­teil ist Holinka zufolge, dass man sie immer wie­der kno­chen­scho­nend tau­schen kann, da sie nicht direkt in den Kno­chen ein­wach­sen und es beim Tausch zu kei­nem Kno­chen­ver­lust kommt. Obwohl Sili­kon­spa­cer grund­sätz­lich län­ger hal­ten, kann es bei star­ker Bean­spru­chung auch schon ein­mal nach ein oder zwei Jah­ren zu einem Bruch kom­men. Oft bemer­ken es die Pati­en­ten gar nicht und der Bruch wird erst bei der nächs­ten Rönt­gen­kon­trolle ersicht­lich. „Titan­pro­the­sen hal­ten prin­zi­pi­ell zehn bis 15 Jahre, wach­sen aber teil­weise in den Kno­chen ein und füh­ren beim Pro­the­sen­wech­sel dann zu einem gewis­sen Kno­chen­ver­lust“, erklärt der Experte. 

Eine Ope­ra­tion im Rheu­ma­hand­be­reich stellt jene des Dau­men­sat­tel­ge­lenks dar: die Epping-Plas­­tik bezie­hungs­weise Rese­k­­ti­ons-Arthro­­plas­­tik des Os tra­pe­zium, die man mit einer Sus­­­pen­­si­ons-Arthro­­plas­­tik kom­bi­nie­ren kann. Die Dau­men­sat­tel­ge­lenk­pro­the­sen bei der Rhi­z­ar­throse funk­tio­niere den Aus­sa­gen von Holinka zufolge zwar prin­zi­pi­ell auch gut, jedoch sei man hier etwas zurück­hal­tend, da eben­falls Titan als Mate­rial ver­wen­det wird und man den Kno­chen­ver­lust ver­hin­dern möchte. Alter­na­tiv kön­nen in Kom­bi­na­tion mit der Rese­k­­ti­ons-Arthro­­plas­­tik des Dau­men­sat­tel­ge­lenks die Dau­men­grund­ge­lenke ver­steift wer­den, wo der Funk­ti­ons­ver­lust der Ver­stei­fung kaum zum Tra­gen kommt und statt­des­sen eine höhere Greif­kraft bedingt. Bei der Wahl zwi­schen einer Hand­ge­lenk­pro­these oder der Ver­stei­fung des Hand­ge­lenks ist immer der Zustand der Bän­der ent­schei­dend. „Wenn die Bän­der noch halb­wegs sta­bil sind, ist die Erkran­kung soweit unter Kon­trolle, dass eine Hand­ge­lenk­pro­these zumin­dest an einer Hand in Erwä­gung gezo­gen wer­den kann“, erklärt Holinka. Sind beide Hände betrof­fen, ist es für die Pati­en­ten hilf­reich, auf der einen Seite eine funk­tio­nelle Hand durch die Pro­these zu haben und auf der ande­ren Seite eine Ver­stei­fung, die eine sta­bi­lere Funk­tion und mehr Kraft gewährleistet.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2021