Obwohl die Erkrankungen der Analregion vielfältig und häufig sind, herrschen fünf Leitsymptome vor, die den Patienten dazu veranlassen, einen Arzt aufzusuchen: Schmerzen, Blutungen, Juckreiz, Sekretion oder Nässen und Fremdkörpergefühl.
Irene Mlekusch
Proktologische Patienten klagen über Schmerzen, Blutungen, Juckreiz, Sekretion oder Nässen und Fremdkörpergefühl. Dabei können mehrere Symptome gleichzeitig auftreten oder sich über lappen. Mit einer Inzidenz von bis zu 50 Prozent stellen Hämor rhoidalleiden die häufigste Erkrankung im Enddarmbereich dar. Trotzdem bedarf es einer sorgfältigen Anamnese und Untersu chung, um die tatsächliche Ursache der Beschwerden zu erhe ben. Univ. Prof. Johann Pfeifer von der Klinischen Abteilung für Allgemeinchirurgie an der Universitätsklinik für Chirurgie in Graz ist der Meinung, dass schon die Anamnese zu 90 Prozent zur Dia gnose führt: „Die Klinik ist wichtig. Dabei sollte die Blutmenge ge nauso hinterfragt werden wie Stuhlfrequenz und Stuhlkonsistenz und die aktuellen Medikamente.” Univ. Prof. Friedrich Herbst von der Abteilung für Chirurgie am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien ergänzt: „Bei Beschwerden im Analbereich kann und muss jeder Arzt eine Basisdiagnostik bestehend aus Anam nese, Inspektion, Palpation und digital rektaler Untersuchung durchführen. Ja nach Ausbildung und Erfahrung kann dann mit der entsprechenden Behandlung begonnen werden.”
Inspektion in drei Lagerungen
Die proktologische Untersuchung kann in drei verschiedenen Lagerungen durchgeführt werden: der Steinschnittlage, Knie-EllenbogenLage und Linksseitenlage. Die Linksseitenlage mit leicht angezogenen Beinen sollte für alle Patienten leicht umsetzbar sein und ermöglicht eine ausreichende Inspektion der Analregion. „Hinschauen ist wichtig. Form und Fältelung des Anus sind ebenso zu beachten wie Hautfalten, Thrombosen, Tumore oder Analfissuren, die allein durch Spreizen der Pobacken diagnostiziert werden können“, führt Pfeifer aus. Die digitalrektale Untersuchung ermöglicht eine funktionelle Überprüfung des Schließmuskels. Etwa 20 bis 30 Prozent der Kolonkarzinome entwickeln sich in einem dem palpierenden Finger zugänglichen Bereich. Nach der rektalen Untersuchung geben Stuhl, Blut, Schleim oder Eiter am Handschuh weitere Hinweise auf die Ursache der Beschwerden. Falls möglich sollte im Anschluss eine Proktoskopie durchgeführt werden. Herbst sieht in der Spiegelung des Analkanals und unteren Rektums beziehungsweise des gesamten Rektums – je nach Fragestellung – einen integralen Bestandteil der proktologischen Untersuchung: „Die Spiegelung erlaubt die Diagnose von Veränderungen, die nicht tastbar sind, wie Ausmaß und Mobilität von Hämorrhoiden, Proktitis, Feigwarzen, Adenome oder Karzinome. Außerdem können Biopsien entnommen werden und kleine Therapien wie beispielsweise Gummibandligaturen erfolgen.”
Anale Blutungen zählen zu den häufigen anorektalen Beschwerden und werden, je nachdem ob sie mehr oder weniger als sechs Wochen lang anhalten, in akut und chronisch unterteilt. Herbst empfiehlt, jeden Patienten mit rektaler Blutung zeitnah an einen Chirurgen zu überweisen – vor allem wenn zusätzlich Alarmsymptome wie Änderungen der Stuhlgewohnheiten oder Blut und Schleimabgänge auftreten. Ohne Koloskopie kann eine maligne Ursache nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden.
Akute hellrote Blutungen nach Defäkation finden sich häufig bei Hämorrhoiden. Die Blutung ist hellrot, schmerzlos und häufig von Fremdkörpergefühl, Nässen und Juckreiz, sowie Schleimabsonderungen begleitet. „Marisken sollten nicht mit Hämorrhoiden verwechselt werden, können aber gemeinsam mit Hämorrhoiden und einem Anodermprolaps auftreten,” warnt Pfeifer. Meistens finden sich die Hämorrhoiden in Steinschnittlage bei drei, sieben und elf Uhr. „Hämorrhoidalleiden sind sehr häufig und zeichnen sich durch episodisches Auftreten der Beschwerden aus. Eine Beschwerde- und Stadien-adaptierte Therapie ist wichtig, bei akuten Hämorrhoiden mit inkarzeriertem Prolaps oder starker Blutung ist eine rasche chirurgische Vorstellung notwendig”, so Herbst. Stuhlregulierung und topische Therapie stellen die Basisbehandlung aller Stadien dar, je nach Leidensdruck und Klinik stehen zusätzlich Verfahren wie Sklerosierungstherapie, Gummibandligatur und verschiedene operative Verfahren zur Verfügung. Akute Blutungen können aber auch durch sexuell verursachte Proktitiden auftreten. Weitere mögliche Blutungsquellen sind Analfissuren, Polypen, Divertikulitis, Inflammatory Bowel Disease oder ein Kolonkarzinom. Schleimig-blutige Durchfälle sprechen in Kombination mit Tenesmen häufig für eine Kolitis, bei chronischer Blutung wird der Ausschluss eines Malignoms empfohlen. Für den Nachweis von okkultem Blut im Stuhl rät Pfeifer den Hämoccult durch den, ebenfalls einmal jährlich durchgeführten, immunologischen Stuhltest (iFOBT) zu ersetzen, da dieser sensitiver ist. Bei einem positiven Ergebnis sollte eine Koloskopie durchgeführt werden. Pfeifer weiter: „Gleichzeitig muss man den Patienten aber darauf aufmerksam machen, dass diese Tests oft falsch positiv sind. Außerdem ersetzt der immunologische Stuhltest die Koloskopie und deren Kontrolle alle sieben bis zehn Jahre bei über 50-jährigen Patienten nicht.”
Pruritus
Analer Pruritus tritt bei ein bis fünf Prozent der Bevölkerung auf, wobei Männer fünfmal so häufig betroffen sind wie Frauen. Viele Patienten versuchen lange Zeit, sich selbst zu behandeln, bevor sie einen Arzt aufsuchen. „Analer Juckreiz kann sekundär als Symptom einer benignen oder malignen anorektalen oder systemischen Erkrankung auftreten oder als primärer idiopathischer analer Juckreiz entstehen,” erklärt Herbst. Besteht das Symptom länger als sechs Wochen, wird es als chronisch eingestuft. Unabhängig von der Ursache entsteht oft ein Teufelskreis durch das Kratzen der Patienten, das wiederum die Entzündung und den Juckreiz verstärkt. Vor allem im akuten Stadium besteht unter Umständen eine Diskrepanz zwischen den beschriebenen Symptomen und dem klinischen Bild, das nahezu normal erscheinen kann. Im chronischen Stadium zeigt sich eine Lichenifikation, Krustenbildung, Hypo- oder Hyperpigmentierung und Vernarbungen. „Ist der Pruritus ani das einzige Symptom, ist die Ursache in 25 Prozent der Fälle idiopathisch. Bei 52 Prozent liegen assoziierte benigne anorektale Erkrankungen wie zum Beispiel Hämorrhoiden, eine Analfissur oder Proktitis zu Grunde und in 23 Prozent äußert sich eine assoziierte maligne oder prämaligne Neoplasie als Pruritus ani“, fasst Herbst zusammen. Die Anamnese sollte vor allem Stuhl- und Hygienegewohnheiten erfassen, insbesondere die Anwendung von Pflegeprodukten und feuchtem Toilettenpapier. „Feuchttücher haben eine relativ hohe Allergiesierungsrate und nur das Weglassen der ständigen Irritationen führt zu einer Besserung”, weiß Pfeifer. Und er ergänzt: „Bei einem Perianalekzem mit roten Tupfen handelt es sich um Waschläsionen.” Dementsprechend häufig finden sich irritativ-toxische Kontaktekzeme, die zu Juckreiz und Erythem führen. Hier spielen auch perianale Stuhlverunreinigungen als irritativer Reiz eine entscheidende Rolle. Herbst merkt an, dass darüber hinaus diverse inflammatorische, irritative und infektiöse Hauterkrankungen der Analregion mit einem Pruritus als Leitsymptom einhergehen.
Unterscheidung: generalisierter & lokaler Schmerz
Beim Leitsymptom Schmerz führt die Beurteilung der Schmerzqualität weiter; auch kann mitunter zwischen einem generalisierten und einem lokalen Schmerz differenziert werden. Generalisierter Schmerz und Missempfindungen finden sich häufig im Zusammenhang mit Pruritus ani. „Schmerzen und Brennen nach dem Stuhlgang haben ihren Ursprung meistens in einer Analfissur, einer Perianalvenenthrombose oder einem Abszess,” erklärt Pfeifer. Analfissuren sind häufig und finden sich zu 90 Prozent an der hinteren Kommissur bei sechs Uhr in Steinschnittlage und zu zehn Prozent anterior. „An allen anderen Stellen sind sie als suspekt zu werten und müssen unbedingt überwiesen werden,” warnt Pfeifer. Als Differentialdiagnose kommen Tuberkulose, Morbus Crohn, Leukämie und andere bakterielle, virale, entzündliche oder immunologische Erkrankungen in Betracht.
Typisch für eine Analfissur ist ein brennender Schmerz während der Defäkation, der bedingt durch einen Spasmus im Sphinkter stundenlang anhalten kann. Eine Proktoskopie ist oft zu schmerzhaft; die Patienten beschreiben außerdem manchmal Blut am Stuhl oder Toilettenpapier. Die Analfissur stellt ein Ulcus im distalen Analkanal dar. Die akute Analfissur wird konservativ behandelt mit dem Ziel der Sphinkterrelaxation durch Stuhlregulierung, lauwarme Sitzbäder und topische Therapie mit zum Beispiel Diltiazemsalbe. „Ist die Basistherapie über vier Wochen nicht erfolgreich oder die Analfissur sehr schmerzhaft, ist eine rasche Vorstellung beim Spezialisten angeraten,” fügt Herbst hinzu. Chronische Fissuren können Abszess- und Fistelbildungen begünstigen und infolge narbiger Veränderungen zu Anal-Stenosen führen. Chronische Fisteln sollten daher chirurgisch oder mittels intramuskulären Botulinum-Injektionen versorgt werden.
Schlagartig auftretende Schmerzen, die zusammen mit lokalen Schwellungen oder Knoten perianal auftreten, sprechen für eine Analvenen-Thrombose. Pfeifer dazu: „Eine Thrombose lässt sich leicht in Seitenlage durch Spreizen der Gesäßbacken erkennen und eine Beurteilung der Haut ist so ebenfalls gut möglich.” Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Spontanperforationen sind möglich. Allerdings sollten akute perianale Thrombosen vor allem bei starken Schmerzen innerhalb von 72 Stunden chirurgisch versorgt werden. „Eine Perianalvenen-Thrombose oder perianale Thrombose sollte oberflächlich abgetragen, nicht nur inzidiert werden“, so Pfeifer. Subakute Thrombosen sollten mit Sitzbädern versorgt werden, die die Muskulatur entspannen und oft zu einer deutlichen Erleichterung der Symptome führen. Marisken können als Restzustand nach einer Thrombose oder Analfissur entstehen. Sie erschweren die Analhygiene und führen so unter Umständen zu einem Analekzem oder sekundären Infektionen. „Marisken können sich auch irritiert präsentieren beispielsweise bei Durchfallerkrankungen,” gibt Pfeifer zu bedenken.
Perianalabszesse weisen den typischen Entzündungscharakter auf mit Fieber, Schmerzen, Schwellung und Rötung. Der Schmerz ist pochend und von einem Druck- oder Fremdkörpergefühl begleitet. Herbst beschreibt den Analabszess als Notfall, der einer dringenden chirurgischen Sanierung bedarf. „Im Warteraum fallen Patienten mit Analabszessen dadurch auf, dass sie unbedingt stehen wollen,” weiß Pfeifer. Liegt eine Analfistel vor, sind die Schmerzen meistens geringer, im Vordergrund steht hier die eitrig-blutige Sekretion. Somit stellt die Analfistel die chronische Verlaufsform des Analabszesses dar. Männer leiden doppelt so häufig an Analfisteln wie Frauen. Finden sich entzündliche Prozesse im Analbereich, sollte bei weiteren Hinweisen an einen Morbus Crohn gedacht werden und eine Acne inversa ist als Differentialdiagnose abzugrenzen. Eine konservative Therapie lindert nur die Entzündungszeichen; Heilung ist dagegen nur durch eine Operation zu erreichen.
Der Sinus pilonidalis oder Sakraldermoid zeigt sich als chronisch entzündliche Erkrankung der Rima ani an typischer Stelle über der Regio sacralis. Oft findet sich eine genetische Disposition und Faktoren wie starke Schweißsekretion, starke Behaarung, Adipositas oder mangelnde Hygiene kommen als prädisponierende Faktoren hinzu. Vor allem im akuten Stadium sind Schmerzen, Schwellung und Rötung im Bereich des Steißbeins häufig; mit zunehmender Chronifizierung nehmen die Beschwerden ab. Eine Perforation des Sinus ist bei lokalem Druck möglich und kann zur Entleerung von Eiter und blutiger Flüssigkeit führen. Die Therapie erfolgt chirurgisch mit Entfernung des gesamten Befundes und gegebenenfalls plastischer Rekonstruktion.
Stehen Nässen und Feuchtigkeitsgefühl im Vordergrund, finden sich überwiegend höhergradige Hämorrhoiden oder Proktitiden im Rahmen von sexuell übertragbaren Erkrankungen der Analregion wie Syphilis, Gonorrhoe, Infektionen mit Chlamydien oder Herpes genitalis. Condylomata acuminata treten bei 60 Prozent der erwachsenen Bevölkerung auf und sind durch Feuchtigkeitsgefühl und Juckreiz charakterisiert. Außerdem sind auch geringfügige Blutungen und ein übelriechendes Sekret möglich. Die durch das Human papillom-Virus induzierten Papillome gelten als Präkanzerose. Spontanremissionen sind möglich; prinzipiell ist die Therapie entweder konservativ durch Bepinselung mit Podophyllin oder chirurgisch.
Berichten Patienten von einem Fremdkörpergefühl, kommen Hämorrhoiden ab dem dritten Grad in Frage, aber auch Marisken, Condylomata acuminata oder ein Analkarzinom. Obwohl Analkarzinome insgesamt selten sind, hat in den vergangenen Jahren die Inzidenz weltweit zugenommen. Etwa zwei bis vier Prozent aller kolo- und anorektalen Karzinome sind Analkarzinome; Frauen sind etwas häufiger betroffen. Weitere Risikofaktoren sind genitale Infektionen, häufiger Wechsel der Geschlechtspartner vor allem bei ungeschütztem Verkehr, HIV sowie Radio- und Chemotherapie. Bei Analkarzinomen finden sich vorwiegend die HPV-Stämme 6, 11, 16 oder 18. „Beim Analkarzinom sind zwei Altersgipfel bekannt. Einerseits 30- bis 35-Jährige, vor allem Homosexuelle und Männer, die mit Männern Sex haben, andererseits Frauen im 55. bis 60. Lebensjahr,“ so Pfeifer. Da das Analkarzinom in bis zu 95 Prozent der Fälle auf Basis einer HPV-Infektion entsteht, sollte man bei Patienten mit Condylomata acuminata frühzeitig eine Probe nehmen und HPV bestimmen. Der Partner sollte unbedingt mitbehandelt werden um einen Ping-Pong-Effekt zu vermeiden.
Weitere Risikofaktoren für die Entstehung eines Analkarzinoms sind Rauchen, Immunsuppression – zum Beispiel nach Nierentransplantation – häufiger Partnerwechsel oder Analsex. Jede Veränderung der Haut am After, die länger als sechs bis acht Wochen besteht, muss biopsiert werden. Lymphknotenschwellungen in den Leisten gelten als Spätzeichen. „Das Analkarzinom äußert sich unspezifisch und die Beschwerden sollten nicht ohne Untersuchung als Hämorrhoiden abgetan werden“, warnt Pfeifer. Aufgrund der guten Erfolge der Radiochemotherapie sind chirurgische Eingriffe eher selten geworden. Pfeifer empfiehlt eine frühzeitige HPV-Impfung für beide Geschlechter. Der Analkanal kann ein großes Spektrum an Tumortypen aufweisen: Mehr als zwei Drittel sind Plattenepithelkarzinome, gefolgt von Adenokarzinomen, kleinzelligen Karzinomen, malignen Melanomen und anderen malignen Tumoren. Analkarzinome finden sich immer wieder als Zufallsbefunde im Rahmen von Untersuchungen wie zum Beispiel einer Koloskopie, da das Frühstadium mit zwar tastbaren, aber nicht schmerzhaften Hautveränderungen verläuft. Im weiteren Verlauf stellt die anale Blutung das Hauptsymptom dar. Zusätzlich können Schmerzen bei der Defäkation, Fremdkörpergefühl, Pruritus, Schleimabgang, Tenesmen, Inkontinenz oder Lymphknotenvergrößerung auftreten. Bei der Inspektion finden sich meistens derbe, aber auch glatte verruköse im Analkanal oder am Analrand gelegene Knoten. Nach entsprechendem Staging ist die kombinierte Radiochemotherapie die Therapie der Wahl.
Koloskopie als weiterführende Diagnostik
„Ob eine Koloskopie durchgeführt werden sollte oder nicht, hängt unter anderem vom Alter des Patienten ab,” sagt Pfeifer und macht darauf aufmerksam, dass das Kolonkarzinom bei über 50-Jährigen unter anderem auch bei plötzlich auftretenden und anhaltenden Stuhlveränderungen eine mögliche Ursache sein kann. Zusätzlich rät Pfeifer, die Untersuchung auch bei Personen dieser Altersgruppe durchzuführen, die Bauchschmerzen haben und in den letzten fünf Jahren keine Koloskopie hatten. In den Guidelines des American College of Gastroenterology wird die Koloskopie als Vorsorgeuntersuchung mittlerweile schon ab 45 Jahren empfohlen, da sich die Inzidenzraten für 20- bis 49-Jährige verdoppelt haben. Bei jungen Patienten mit familiärer Belastung, das heißt bei einem oder zwei Verwandten ersten Grades mit einem Kolonkarzinom, sollte die Vorsorge bereits zehn Jahre vor der Erkrankung des jüngsten Indexpatienten, spätestens aber mit 40 Jahren erfolgen. „Bei jüngeren Patienten ohne Familienanamnese mit rezidivierenden schleimig blutigen Durchfällen dient die Koloskopie zum Nachweis oder Ausschluss einer entzündlichen Darmerkrankung”, so Pfeifer. Wegweisend sind dabei die histologische Untersuchung der Biopsien und die Bestimmung des Calprotectinwertes im Stuhl. Stufenbiopsien sollten auch bei Verdacht auf Reizdarm mit Blähungen, Durchfall und Schmerzen über mehr als drei Monate durchgeführt werden. Auch seltene Erkrankungen wie eine kollagene oder eosinophile Kolitis können derartige Beschwerden verursachen. Pfeifer verweist auf die seltene familiäre adenomatöse Polypose, die zu 100 Prozent zum Krebs führt. Daher sollten bei den Betroffenen frühzeitig engmaschig Koloskopien erfolgen und gegebenenfalls eine Operation folgen.
Ekzem
Analekzeme können in drei Typen unterteilt werden: irritativtoxisch, atopisch und kontaktallergisch. Das irritativ-toxische Ekzem basiert auf einer gestörten Feininkontinenz, die wiederum in einer proktologischen Erkrankung wie Hämorrhoidalleiden, Analfisteln oder anorektalen Prolapsformen ihren Ursprung hat. Das atopische Analekzem führt aufgrund der vorhandenen epidermalen Barrierestörung häufig zu sekundären mykotischen oder bakteriellen Überlagerungen. Beim allergischen Kontaktekzem kann die Identifizierung des Auslösers vor allem bei längerer Erkrankungsdauer schwierig sein. Duftstoffe, Konservierungsmittel oder Salbengrundlagen haben sich als Hauptallergene erwiesen. Akuter Juckreiz mit einem Erythem im Analbereich findet sich außerdem bei perianaler Streptokokkendermatitis, Candidosen, Tinea durch klassische Dermatophyten und bei perianalem Herpes simplex. Tritt der Pruritus plötzlich ohne klinische Läsionen auf, sollte an eine Oxyuriasis gedacht werden. Bei chronischem Juckreiz und Brennen kommen neben dem atopischen und irritativ-toxischen Analekzem differentialdiagnostisch perianale Psoriasis, perianaler Lichen planus oder Lichen sclerosus, extramammärer Morbus Paget oder eine durch HPV induzierte anale Dysplasie in Frage. Herbst rät zur Biopsie bei verbleibender diagnostischer Unsicherheit, um Differentialdiagnosen zu sichern oder auszuschließen sowie bei über vier bis sechs Wochen therapierefraktären oder rezidivierenden Hautveränderungen trotz adäquater Therapie. Therapeutisch steht die Behandlung oder Entfernung der zugrundeliegenden Ursache im Vordergrund. Eine ergänzende symptomatische, juckreizlindernde Therapie ist ebenso wichtig wie das Durchbrechen des Teufelskreises und das Trockenhalten der Analregion.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 11 / 10.06.2021