pAVK: Sym­ptome und Zufallsbefund

25.11.2021 | Medi­zin

Rund 60 Pro­zent der Per­so­nen mit einer pAVK zei­gen Sym­ptome, wäh­rend etwa 40 Pro­zent an einer asym­pto­ma­ti­schen pAVK lei­den. Rund ein Drit­tel von ihnen ent­wi­ckelt in der Folge eine sym­pto­ma­ti­sche pAVK. Bei älte­ren Men­schen hat das Vor­hof­flim­mern zuneh­mende Bedeu­tung als eine zusätz­li­che Ursa­che für eine pAVK.
Sophie Fessl

Die Zahl der Men­schen, die an einer peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit (pAVK) lei­den, nimmt ste­tig zu. Der Grund: Die Risi­ko­fak­to­ren für Arte­rio­skle­rose tre­ten eben­falls häu­fi­ger auf, berich­tet Univ. Prof. Mari­anne Brod­mann von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Angio­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. „Die klas­si­schen Risi­ko­fak­to­ren der Arte­rio­skle­rose, vor allem Über­ge­wicht, Dia­be­tes, arte­ri­elle Hyper­to­nie und Niko­tin­ab­usus neh­men in ihrer Häu­fig­keit zu. Dadurch haben wir auch mehr pAVK-Pati­en­­ten. Auch die ver­min­derte Bewe­gung wie etwa durch Home Office und Tele-Arbeit för­dert die Ent­ste­hung einer Arte­rio­skle­rose und einer pAVK.“ Der Alters­schnitt der Pati­en­ten mit pAVK liegt bei rund 70 Jah­ren, wobei viele Pati­en­ten noch in einem guten All­ge­mein­zu­stand sind. Beson­ders bei älte­ren Pati­en­ten ist eine zusätz­li­che Ursa­che für pAVK das Vor­hof­flim­mern, das eben­falls immer wich­ti­ger wird und zu aku­ten Gefäß­ver­schlüs­sen auch in den Extre­mi­tä­ten füh­ren kann. Schließ­lich kann eine pAVK auch im End­sta­dium von ent­zünd­li­chen Gefäß­er­kran­kun­gen auftreten.

Die Clau­di­ca­tio inter­mit­tens („Schau­fens­ter­krank­heit“) war vor rund zehn Jah­ren das klas­si­sche Zei­chen einer pAVK. Bei der über­wie­gen­den Mehr­heit der Betrof­fe­nen wur­den nach einer gewis­sen Geh­di­stanz Schmer­zen beob­ach­tet, die sich nach einer kur­zen Pause bes­ser­ten. Mitt­ler­weile „prä­sen­tie­ren sich viele pAVK-Pati­en­­ten bereits mit Wun­den am Bein infolge einer dia­be­ti­schen pAVK“, erklärt Brod­mann. Vor zehn Jah­ren waren hat­ten rund 80 Pro­zent der Pati­en­ten eine Clau­dia­ca­tio inter­mit­tens als ers­tes Sym­ptom; heut­zu­tage sind es rund 60 Pro­zent. Die Begrün­dung: Vie­len Men­schen, die an Dia­be­tes mel­li­tus lei­den, ent­wi­ckeln eine pAVK. Wegen der dia­be­ti­schen Neu­ro­pa­thie spü­ren sie die Clau­di­ca­tio nicht und bemer­ken die pAVK erst durch die Wun­den. Im Sinn der Prä­ven­tion sollte daher bei Pati­en­ten mit Dia­be­tes mel­li­tus jähr­lich eine Gefäß­un­ter­su­chung durch­ge­führt und im Zwei­fel ein Angio­loge hin­zu­ge­zo­gen wer­den. „Zumin­dest jähr­lich soll­ten die Pulse getas­tet und der Pati­ent auf das Auf­tre­ten von Wun­den kon­trol­liert wer­den“, prä­zi­siert Brodmann.

Mehr­heit symptomatisch

Sym­ptome einer pAVK an den Extre­mi­tä­ten sind ein­sei­ti­ges plötz­li­ches Abblas­sen sowie Gefühl­lo­sig­keit der Hände und Füße, im Bereich der obe­ren Extre­mi­tä­ten auch plötz­li­cher Schwin­del. Anzei­chen einer vis­ze­ra­len arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit sind regel­mä­ßige Schmer­zen nach der Nah­rungs­auf­nahme und Gewichts­ver­lust. Bei einer peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit der Nie­ren ist ein extrem erhöh­ter Blut­druck ein typi­sches Sym­ptom. Wäh­rend rund 60 Pro­zent der Pati­en­ten mit pAVK Sym­ptome zei­gen, sind die rest­li­chen 40 Pro­zent von einer asym­pto­ma­ti­schen pAVK betrof­fen. Die Dia­gnose der asym­pto­ma­ti­schen pAVK ist in der Regel ein Zufalls­be­fund. „Pati­en­ten mit asym­pto­ma­ti­scher pAVK ver­spü­ren kei­ner­lei Sym­ptome. Sie soll­ten aber exakt hin­sicht­lich ihrer Risi­ko­fak­to­ren über­wacht wer­den, da auch die asym­pto­ma­ti­sche pAVK mit einem viel schlech­te­ren Aus­gang hin­sicht­lich der kar­dio­vasku­lä­ren Mor­ta­li­tät ein­her­geht“, berich­tet Brod­mann aus der Pra­xis. Die asym­pto­ma­ti­sche pAVK ist alters­ab­hän­gig: Je jün­ger die Pati­en­ten sind, desto höher ist der Anteil der asym­pto­ma­ti­schen pAVK. Etwa ein Drit­tel der Pati­en­ten mit einer asym­pto­ma­ti­schen pAVK ent­wi­ckelt in wei­te­rer Folge eine sym­pto­ma­ti­sche pAVK, vor allem bei einer Ver­schlech­te­rung des Risi­ko­pro­fils. Daher soll­ten die Betrof­fe­nen kon­trol­liert und über die typi­schen Sym­ptome der pAVK auf­ge­klärt werden.

Indi­ka­tion für MR-Angiographie

Bei Ver­dacht auf pAVK rät Brod­mann, die Pulse zu tas­ten und, je nach Mög­lich­keit, eine Dopp­ler­druck­mes­sung und die Berech­nung des Knö­chel-Arm-Index. Wenn Pati­en­ten auch von Schmer­zen beim Gehen berich­ten und ein drin­gen­der Ver­dacht auf pAVK vor­liegt, kann auch zur MR-Angi­o­­gra­­phie ver­wie­sen wer­den. Die sofor­tige Über­wei­sung an einen Gefäß­spe­zia­lis­ten oder ein Gefäß­zen­trum sollte erfol­gen, wenn Pati­en­ten von nächt­li­chen Ruhe­schmer­zen und ver­färb­ten bezie­hungs­weise küh­len Bei­nen berich­ten oder wenn bereits Wun­den an den Extre­mi­tä­ten vor­lie­gen. „Grund­sätz­lich soll­ten aber alle Pati­en­ten mit pAVK bei einem Angio­lo­gen vor­stel­lig wer­den, um eine gesi­cherte Dia­gnose zu erhal­ten und die The­ra­pie ein­zu­lei­ten“, betont Brod­mann. Und wei­ter: „Je nach Schwere des Fal­les ist es aber mög­lich, den Pati­en­ten wei­ter im nie­der­ge­las­se­nen Bereich zu beglei­ten.“ Jeden­falls soll­ten Pati­en­ten zu regel­mä­ßi­gem Geh­trai­ning und Bewe­gung auf­ge­for­dert wer­den, um die Durch­blu­tungs­si­tua­tion zu verbessern.

Eine Säule der pAVK-The­ra­­pie ist das Manage­ment der Risi­ko­fak­to­ren, erläu­tert Assoz. Prof. Priv. Doz. Tho­mas Gary von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Angio­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. „Die Ursa­chen müs­sen beho­ben wer­den. Das ist nicht nur für die Gefäße der Extre­mi­tä­ten wich­tig, son­dern auch pro­tek­tiv für alle ande­ren Gefäße, die ja eben­falls von der Arte­rio­skle­rose betrof­fen sind.“ Eine opti­male Ein­stel­lung des Cho­­le­s­te­­rin-Werts mit extrem nied­ri­gen LDL-Ziel­­wer­­ten – ver­gleich­bar mit kar­dio­lo­gi­schen Pati­en­ten – sowie Niko­tin­ka­renz, Gewichts­re­duk­tion und opti­male Ein­stel­lung des Blut­drucks und der Zucker­werte seien essentiell.

Ver­bes­serte anti­throm­bo­ti­sche Therapie

Auch die anti­throm­bo­ti­sche The­ra­pie hat sich in den letz­ten Jah­ren ver­bes­sert, betont Brod­mann. „Neue Aspekte der medi­ka­men­tö­sen Ver­sor­gung ver­bes­sern die Lang­zeit­pro­gnose der pAVK-Pati­en­­ten. Die evi­denz­ge­ne­rie­ren­den Stu­dien waren erst­mals spe­zi­ell auf pAVK-Pati­en­­ten aus­ge­legt und haben diese als eige­nes Pati­en­ten­kol­lek­tiv betrach­tet, wodurch Daten spe­zi­ell für ihre Behand­lung gesam­melt wer­den konnten.“

Stan­dard­the­ra­pie für Pati­en­ten, die an Arte­rio­skle­rose lei­den, sind Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mer, führt Gary aus. „Auf­grund der Daten aus der CAPRIE-Stu­­die ist Clo­pi­do­grel der Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mer der ers­ten Wahl und nicht immer ASS, da pAVK-Pati­en­­ten von Clo­pi­do­grel am stärks­ten pro­fi­tie­ren.“ Eine Behand­lung mit Anti­ko­agu­lan­tien ist haupt­säch­lich für Pati­en­ten mit Vor­hof­flim­mern und pAVK vor­ge­se­hen, um ihr Schlag­an­fall­ri­siko zu redu­zie­ren. Diese Pati­en­ten wer­den nur kurz­fris­tig nach einem Ein­griff an den Gefä­ßen zusätz­lich mit Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mern behan­delt. Auf­grund des hohen Blu­tungs­ri­si­kos wer­den Anti­ko­agu­lan­tien bei pAVK-Pati­en­­ten ohne Vor­hof­flim­mern nur in Ein­zel­fäl­len ein­ge­setzt, erklärt Gary. „Jün­gere Hoch­­­ri­­siko-Pati­en­­ten pro­fi­tie­ren von einer The­ra­pie mit nied­rig dosier­tem Rivaroxaban zwei­mal täg­lich zusätz­lich zu Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mern. Diese The­ra­pie redu­ziert das Risiko für Gefä­ßend­punkte und führt zur Ver­bes­se­rung des Out­co­mes aber auf Kos­ten des Blu­tungs­ri­si­kos“, so der Experte wei­ter. Das Vor­ge­hen sei daher sehr indi­vi­du­ell und auf den Pati­en­ten abge­stimmt, um den Bene­fit einer zusätz­li­chen The­ra­pie mit Anti­ko­agu­lan­tien nicht durch ein erhöh­tes Blu­tungs­ri­siko auf­zu­he­ben. Poten­tere Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mer wie Tica­g­re­lor hät­ten sich – so Gary – zwar in der Kar­dio­lo­gie durch­ge­setzt, bei pAVK-Pati­en­­ten, die im Ver­gleich zu kar­dio­lo­gi­schen Pati­en­ten älter und mul­ti­mor­bid sind und ein höhe­res Blu­tungs­ri­siko auf­wei­sen, wer­den diese aller­dings nicht eingesetzt.

Mehr inter­ven­tio­nelle Therapieoptionen

Auch bei den inter­ven­tio­nel­len The­ra­pien der pAVK konnte in den letz­ten Jah­ren das Reper­toire erwei­tert wer­den. „Grund­sätz­lich geht es in die Rich­tung mini­mal­in­va­si­ver und endo­vasku­lä­rer Ein­griffe“, erläu­tert Priv. Doz. Klaus Linni von der Divi­sion für Gefäß­chir­ur­gie und endo­vasku­läre Chir­ur­gie am Uni­kli­ni­kum Salz­burg. „Wir ver­fol­gen den Ansatz, fast immer zunächst endo­vasku­lär zu arbei­ten. Wenn dies nicht gelingt, wird der Gefäß­ver­schluss ope­ra­tiv beho­ben. Aber die klas­si­sche Bypass-Chir­ur­­gie am Bein ist stark zurück­ge­gan­gen.“ Wel­che Inter­ven­tion gewählt wird, hängt auch von der Loka­li­sa­tion des Gefäß­ver­schlus­ses ab, berich­tet Linni. Wäh­rend Stents bei Ver­schlüs­sen im Ober­schen­kel, der Knie­kehle und im Becken ein­ge­setzt wer­den, bevor­zugt er im Unter­schen­kel­be­reich und bei klei­ne­ren Gefä­ßen die Gefäß­di­la­ta­tion mit­tels Bal­lon­ka­the­ter. „Bei einem Gefäß mit klei­nem Dia­me­ter kommt es beim Set­zen eines Stents wie­der eher zu einem Gefäß­ver­schluss.“ Eine Dis­kus­sion in der inter­ven­tio­nel­len The­ra­pie der pAVK betrifft den Ein­satz beschich­te­ter Bal­lon­ka­the­ter: Hier erwar­tet sich Linni vali­dere Daten über ihre Sicher­heit im Langzeiteinsatz.

Im Bereich der Stents kom­men sowohl bal­lon­mon­tierte als auch nicht-bal­­lon­­mon­­tierte Stents zum Ein­satz, Wäh­rend bei bal­lon­mon­tier­ten Stents eine exak­tere Posi­tio­nie­rung mög­lich ist, wei­sen nicht-bal­­lon­­mon­­tierte Stents eine stär­kere Radi­al­kraft auf. In einer pro­spek­ti­ven ran­do­mi­sier­ten Stu­die unter­suchte das Team in Salz­burg den Ein­satz von Stents bei lan­gen Gefäß­ver­schlüs­sen von mehr als 20 Zen­ti­me­tern Länge. „Lange Gefäß­ver­schlüsse waren frü­her eine pri­märe Indi­ka­tion für einen ope­ra­ti­ven Ein­griff“, erklärt Linni. „Wir konn­ten zei­gen, dass auch bei lang­stre­cki­gen Gefäß­ver­schlüs­sen durch das Hin­ter­ein­an­der­schal­ten von Stents ein Bypass ver­mie­den wer­den kann mit einem nicht schlech­te­ren Out­come als bei einer Ope­ra­tion.“ Grund­sätz­lich wür­den Stents ten­den­ti­ell elas­ti­scher und bes­ser ver­träg­lich. Für die Zukunft erwar­tet Linni die Ent­wick­lung neuer auf­lös­ba­rer Stents, da frü­her ver­füg­bare Pro­dukte mitt­ler­weile keine Zulas­sung mehr haben. Ihr Vor­teil: Nach der Auf­lö­sung des Stents sei das Gefäß wie­der kom­plett geheilt.

Unmit­tel­bar nach einer Revas­ku­la­ri­sa­tion müs­sen auch pAVK-Pati­en­­ten poten­ter blut­ver­dünnt wer­den, um der Ent­ste­hung eines Ver­schlus­ses am behan­del­ten Gefäß vor­zu­beu­gen. Hier rät Gary zur The­ra­pie mit zwei blut­ver­dün­nen­den Medi­ka­men­ten – in der Regel ASS und Clo­pi­do­grel für vier bis zwölf Wochen. Danach sollte wie­der auf eine Behand­lung mit nur einem blut­ver­dün­nen­den Medi­ka­ment umge­stellt werden.


Auf den Punkt gebracht

  • Ver­bes­serte anti­throm­bo­ti­sche Therapie
  • Ver­mehrt endo­vasku­läre Eingriffe
  • Stents wer­den elas­ti­scher und bes­ser verträglich

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 22 /​25.11.2021