Ori­gi­nal­ar­beit: Pel­vic Con­ges­tion Syndrome

15.07.2021 | Medizin

Schät­zun­gen zufolge könn­ten bis zu 40 Pro­zent der chro­ni­schen Becken­schmer­zen bei Frauen auf das Pel­vic Con­ges­tion Syn­drome zurück­zu­füh­ren sein. Dabei dürfte es sich um ein mul­ti­fak­to­ri­el­les Gesche­hen han­deln, dem in ers­ter Linie eine Insuf­fi­zi­enz der tie­fen Becken­ve­nen zugrunde liegt.
Chris­tian Dadak et al.*

Das Pel­vic Con­ges­tion Syn­drome (PCS) wird defi­niert als Vari­ko­si­tas im Bereich des Ute­rus und der Ova­rien, das über mehr als sechs Monate chro­ni­sche Schmer­zen im Unter­leib ver­ur­sacht. Schmer­zen tre­ten typi­scher­weise nach län­ge­rer ste­hen­der Tätig­keit sowie nach dem Geschlechts­ver­kehr auf; auch Harnblasen­Symptomatiken wer­den mit dem Pel­vic Con­ges­tion Syn­drome asso­zi­iert. Oft wird auch eine Vari­ko­si­tas im Bereich der Vulva gese­hen. Da vor­wie­gend prä­me­no­pau­sale Frauen betrof­fen sind, wurde ein Zusam­men­hang mit Östro­gen vermutet.Die Erst­be­schrei­bung erfolgte durch H. C. Tay­lor jun. im Jahr 1949. Doch auch rund 70 Jahre spä­ter besteht noch immer kein Evidenz­basierter Kon­sen­sus hin­sicht­lich eines opti­ma­len Therapie­Algorithmus. Schät­zun­gen gehen davon aus, dass bis zu 40 Pro­zent der chro­ni­schen Becken­schmer­zen bei Frauen dadurch ver­ur­sacht wer­den. Es dürfte sich hier­bei um ein mul­ti­fak­to­ri­el­les Gesche­hen han­deln, dem in ers­ter Linie eine Insuf­fi­zi­enz tie­fer Becken­ve­nen zu Grunde liegt. Dys­funk­tio­nelle Venen­klap­pen, ein vaso­dila­ta­to­ri­scher Effekt von Östro­gen und Fol­ge­zu­stände nach Schwan­ger­schaf­ten durch intrapar­ta­len Druck auf die Gefäße wer­den als Ursa­che dis­ku­tiert. Diese Pro­zesse begüns­ti­gen lokale Schmer­zen durch mecha­ni­sche Kom­pres­sion von loka­len Ner­ven sowie die Aus­schüt­tung von ent­zün­dungs­för­dern­den Fak­to­ren wie Bra­dy­ki­nin oder Sub­stanz P.

Die Dia­gnose kann anhand der typi­schen Schmerz­ana­mnese und dem Nach­weis von patho­lo­gisch dila­tier­ten Becken­ve­nen im Farbdoppler­Ultraschall gestellt wer­den. Ergän­zend kön­nen auch CT­ oder MRT­Angiographien durch­ge­führt wer­den. Die Laparo­sko­pie birgt kei­nen dia­gnos­ti­schen Mehr­wert, da durch den erhöh­ten intraab­do­mi­nel­len Druck das Blut aus den Venen gepresst wird und daher eine Vari­ko­si­tas nicht dar­ge­stellt wer­den kann. Erst beim Ver­rin­gern des intraab­do­mi­nel­len Drucks kann die Situa­tion beur­teilt wer­den ­ jedoch unter deut­li­cher Beein­träch­ti­gung der Sicht. Am bes­ten wird die Dia­gnose in auf­rech­ter Hal­tung gestellt, die der All­tags­si­tua­tion am ehes­ten entspricht.

Labor­che­mi­sche Teste sind wenig aus­sa­ge­kräf­tig; kön­nen jedoch für Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen (Endo­me­triose, Adne­xi­tis und Fol­ge­zu­stände) wich­tig sein.

Kli­nisch bedeut­sam zeigt sich, dass sich eine Vari­ko­si­tas und damit ein­her­ge­hende Schmerz­sym­ptome häu­fi­ger links­sei­tig aus­bil­den. Dies wird durch eine Varia­tion der lin­ken Nie­ren­vene, in die die Vena ova­rica mün­det, begüns­tigt, wel­che wie­der­rum von der Arte­rie mesen­te­rica supe­rior ein­ge­klemmt wer­den kann (Nussknacker­ oder MayThurnerSyndrom).

Der durch­schnitt­li­che Quer­durch­mes­ser der Vena ova­rica beträgt etwa 3,8 Mil­li­me­ter im Fall kom­pe­ten­ter im Gegen­satz zu 7,5 Mil­li­me­ter bei inkom­pe­ten­ten Venen­klap­pen, wes­we­gen ein Quer­durch­mes­ser von mehr als fünf Mil­li­me­ter als dia­gnos­ti­sches Kri­te­rium für das Pel­vic Con­ges­tion Syn­drome vor­ge­schla­gen wurde. Die betrof­fe­nen Frauen wei­sen außer­dem links­sei­tig ten­den­ti­ell weni­ger Venen­klap­pen auf. Zusätz­li­che Risi­ko­fak­to­ren sind ein ver­lang­sam­ter Blut­fluss, Infek­tio­nen mit nach­fol­gen­den Adhä­sio­nen und statt­ge­habte Becken­ven­en­throm­bo­sen dar.

Die Arbeits­gruppe der Autoren hat kürz­lich zum ers­ten Mal den Fall einer post­me­no­pau­sa­len Pati­en­tin mit Pel­vic Con­ges­tion Syn­drome sys­te­ma­tisch beschrie­ben. Anhand die­ser Beob­ach­tung muss davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass das Pel­vic Con­ges­tion Syn­drome nicht allein auf die Prä­me­no­pause und den Ein­fluss des Östro­gens beschränkt sein dürfte. Der­zeit exis­tiert keine solide Evi­denz zu the­ra­peu­ti­schen Ansät­zen. Die Arbeits­gruppe konnte jedoch – wie im Fol­gen­den beschrie­ben – mit der Embo­li­sie­rung von insuf­fi­zi­en­ten Venen bis­lang gute Erfolge erzielten.

Fall­be­schrei­bung

Eine 69­-jäh­rige Pati­en­tin nach drei vagi­na­len Gebur­ten stellte sich auf­grund chro­ni­scher Becken­schmer­zen ohne patho­lo­gi­sches Kor­re­lat vor. Ana­mnes­tisch waren die Schmer­zen in den letz­ten Jah­ren deut­lich zuneh­mend; die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­tin stark beein­träch­tigt. Die gynä­ko­lo­gi­sche Unter­su­chung ergab keine Auf­fäl­lig­kei­ten, Labor­tests zeig­ten keine Ent­zün­dungs­zei­chen. Ein dia­gnos­ti­sches Mul­ti­pha­sen­kon­trast-CT zeigte die linke Vena ova­rica auf elf Mil­li­me­ter, rechts auf sie­ben Mil­li­me­ter dis­ten­diert; sonst war das CT unauf­fäl­lig. Da die Pati­en­tin kon­ser­va­tive The­ra­pie­ver­su­che ablehnte, wurde eine Embo­li­sa­tion bei­der Venae ova­ri­cae geplant und durch einen Fach­arzt für inter­ven­tio­nelle Radio­lo­gie ambu­lant durch­ge­führt. Eine intra­ope­ra­tive Angio­gra­phie bestä­tigte die Dila­ta­tion sowie den suspi­zier­ten reverse flow; die Embo­li­sa­tion wurde bila­te­ral mit Pen­um­bra Ruby Coils (Ala­meda, CA, US) kom­pli­ka­ti­ons­los durch­ge­führt (Abb. 1 und Abb. 2). Die Pati­en­tin ver­ließ die Kli­nik nach zwei Stun­den. Nach­un­ter­su­chun­gen nach drei Wochen und 18 Mona­ten erga­ben eine Voll­re­mis­sion der Beschwer­denk ohne wei­te­ren Hin­weis auf wei­tere Schmer­zen im Beckenbereich.

Tech­nik

Der Ein­griff erfolgt in loka­ler Betäu­bung über einen venö­sen femo­ra­len oder jugu­lä­ren Zugang. Anschlie­ßend wird die linke Nie­ren­vene mit einem 5 French Side­win­der I oder II Kathe­ter son­diert und eine dia­gnos­ti­sche Phle­bo­gra­phie durch­ge­führt. Bei Vor­lie­gen einer Insuf­fi­zi­enz der V. ova­rica füllt sich diese prompt retro­grad, in den meis­ten Fäl­len bis in das kleine Becken. Mit einem 0.021‘‘ Mikro­ka­the­ter und ­draht wird die V.ovarica bis in das kleine Becken son­diert und die Embolisation/​Skle­ro­sie­rung der periute­ri­nen Venen und der gesam­ten V. ova­rica bis in den Ein­mün­dungs­be­reich in die linke Nie­ren­vene abwech­selnd mit Micro­coils und Äth­oxyskle­rol­schaum („Sand­wich­tech­nik“) 2 bezie­hungs­weise 3% durch­ge­führt (Abb. 3 und 4). Anschlie­ßend Son­die­rung und Phle­bo­gra­phie der rech­ten V. ova­rica, wel­che in der Regel in die Vena cava infe­rior mün­det, wenn diese ebenso insuf­fi­zi­ent und erwei­tert ist wird hier ebenso eine Embolisation/​Sklerosierung durch­ge­führt. Nach Anle­gen eines Druck­ver­ban­des und zwei Stun­den Bett­ruhe kann die Pati­en­tin in der Regel nach zwei Stun­den nach Hause gehen.

Dis­kus­sion

Bis­her publi­zierte kon­ser­va­tive The­ra­pie­ver­su­che mit Medroxy­pro­ges­te­ro­na­ce­tat, Dios­amine plus Fla­vi­no­ide, GnRH­Analoga zeig­ten ebenso wenig über­zeu­gende Ergeb­nisse wie Adnex­Exstirpationen und sogar Total­ope­ra­tio­nen (Ute­rus und Adne­xen). Ein Sys­te­ma­tic Review auf Basis der Aus­wer­tung von 473 Pati­en­tin­nen mit Pel­vic Con­ges­tion Syn­drome nach Embo­li­sie­rung zeigte eine kli­ni­sche Befund­bes­se­rung in 82,1 bis 100 Pro­zent der Fälle. Kom­pli­ka­tio­nen waren sel­ten und zumeist auf lokale Häma­tome im Ein­stich­be­reich beschränkt. Eine retro­spek­tive Ana­lyse des Langzeit­Outcomes fünf Jahre nach der venö­sen Embo­li­sie­rung ergab eine kli­ni­sche Beschwer­de­bes­se­rung bei 93,9 Pro­zent und eine Voll­re­mis­sion bei 33,5 Pro­zent der Betrof­fe­nen. Auf Basis der vor­lie­gen­den Daten zeigt sich die Embo­li­sie­rung tie­fer Becken­ve­nen als sichere und effek­tive Behand­lungs­stra­te­gie sowohl bei prä­ als auch bei post­me­no­pau­sa­len Pati­en­tin­nen mit Pel­vic Con­ges­tion Syndrome.

Lite­ra­tur bei den Verfassern

*) Univ. Prof. Dr. Chris­tian Dadak, Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde, Medi­zi­ni­sche Uni­ver­si­tät Wien; Univ. Prof. Dr. Flo­rian Wolf, Uni­ver­si­täts­kli­nik für Radio­lo­gie und Nukle­ar­me­di­zin, Medi­zi­ni­sche Uni­ver­si­tät Wien, Dr. Tho­mas Bartl, Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde, Medi­zi­ni­sche Uni­ver­si­tät Wien. Kor­re­spon­denz­adresse: Christian.Dadak@dadak.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2021