Obs­ti­pa­tion durch Medi­ka­mente: Keine Befindlichkeitsstörung

10.05.2021 | Medi­zin


Die kom­plexe neu­ro­nale Kon­trolle der Darm­tä­tig­keit ist der Grund dafür, wieso zahl­rei­che Wirk­stoffe als uner­wünschte Neben­wir­kung zur Obs­ti­pa­tion füh­ren. Da es sich um keine Befind­lich­keits­stö­rung, son­dern um eine deut­li­che Ein­schrän­kung der Lebens­qua­li­tät han­delt, sollte den Betrof­fe­nen die Angst vor der dau­er­haf­ten Ein­nahme eines Lax­ans genom­men wer­den.
Sophie Fessl

Zahl­rei­che Wirk­stoffe kön­nen als Neben­wir­kung eine Obs­ti­pa­tion ver­ur­sa­chen. Grund dafür ist auch die kom­plexe neu­ro­nale Kon­trolle der Darm­tä­tig­keit, erläu­tert Univ. Prof. Jörg Strie­ss­nig von der Abtei­lung Phar­ma­ko­lo­gie und Toxi­ko­lo­gie am Insti­tut für Phar­ma­zie der Uni­ver­si­tät Inns­bruck. „Die Neben­wir­kung Obs­ti­pa­tion kann einer­seits direkt an der glat­ten Mus­ku­la­tur des Darms und ande­rer­seits über die Ner­ven­zel­len des intrinsi­schen ente­ra­len Ner­ven­sys­tems und des­sen Kon­trolle durch Sym­pa­thi­kus und Para­sym­pa­thi­kus aus­ge­löst werden.“ 

Zu den Wirk­stof­fen, die eine Obs­ti­pa­tion aus­lö­sen oder ver­stär­ken kön­nen, zäh­len Opio­id­-Anal­ge­­tika, Anti­hy­per­ten­siva wie Kal­zi­um­ka­nal­blo­cker, Diure­tika, aber auch Eisen­prä­pa­rate, Anti­de­pres­siva, Anti­psy­cho­tika, Neu­ro­lep­tika, Anti­hist­ami­nika, Anti­epi­lep­tika, Spas­mo­ly­tika, Aluminium­haltige Anta­zida und 5HT3­-Ant­a­go­­nis­­ten. „Diese Liste lässt sich wahr­schein­lich noch wei­ter fort­set­zen“, betont Priv. Doz. Chris­tine Kapral von der 4. Inter­nen Abtei­lung für Gas­tro­en­te­ro­lo­gie und Hepa­to­lo­gie, Endo­kri­no­lo­gie, Ernäh­rungs­me­di­zin, Stoff­wech­sel des Ordens­kli­ni­kums Linz. 

Anti­cho­liner­gika, die etwa bei der Behand­lung der über­ak­ti­ven Blase ein­ge­setzt wer­den, kön­nen auch eine Obs­ti­pa­tion indu­zie­ren. Die anti­cho­liner­gen Wirk sub­stan­zen blo­ckie­ren mus­ka­ri­nerge Ace­­tyl­cho­­lin­-Reze­p­­to­­ren, die an der Kon­trak­tion der Mus­kel zel­len im Darm betei­ligt sind, und kön­nen so die Moti­li­tät des Darms her­ab­set­zen. Wei­ters wer­den niko­tinerge Ace­­tyl­cho­­lin­-Reze­p­­to­­ren inhi­biert, die bei der Über­tra­gung von Signa­len zwi­schen ente­ra­len Neu­ro­nen im Darm betei­ligt sind.

Einige Wirk­stoffe haben auch eine anti­cho­linerge Wir­kung, etwa His­t­a­min­H1­­­Re­­ze­p­­tor­-Ant­a­go­­nis­­ten (Anti­hist­ami­nika) der ers­ten Genera­tion, die auch als Anti­eme­tika ein­ge­setzt wer­den kön­nen, wie Diphen­hy­dra­min. Auch Anti­de­pres­siva – vor allem tri­zy­kli­sche Anti­de­pres­siva – haben eine aus­ge­prägte anti­cho­linerge Wir­kung und kön­nen so eine Obs­ti­pa­tion aus­lö­sen. Anti­cho­linerge Wir­kun­gen kön­nen auch bei ande­ren Anti psy­cho­tika wie etwa bei Olan­za­pin zur Ent­wick­lung einer Obsti pation beitragen.

Auch zyto­to­xi­sche Che­mo­the­ra­peu­tika kön­nen eine Obs­ti­pa­tion her­vor­ru­fen. „Ins­be­son­dere Vinca-­Al­­ka­­lo­ide wie Vin­cris­tin und Vin­blas­tin sind hier zu nen­nen, aber auch bei ande­ren zyto­to­xi­schen Che­mo­the­ra­peu­tika kann es zu einer Obs­ti­pa­tion kom­men, was durch eine toxi­sche Stö­rung des ente­ra­len Ner­ven­sys­tems bedingt ist“, erklärt Strie­ss­nig. Die als Anti­eme­tika auch im Rah­men einer zyto­to­xi­schen Che­mo­the­ra­pie ein­ge­setz­ten 5HT3­-Reze­p­­tor­An­t­a­go­­nis­­ten kön­nen obs­ti­pie­rend wir­ken, da der Darmtätigkeit­stimulierende Mecha­nis­mus von im Darm lokal frei­ge­setz­tem Sero­to­nin inhi­biert wird. 

Eine direkte hem­mende Wir­kung auf die glatte Darm­mus­ku­la­tur haben L­Typ­Kalziumblocker, die als Anti­anginosa, Antian­gi­nosa und Anti­ar­rhyth­mika ein­ge­setzt wer­den, und mit Obsti pation in Ver­bin­dung gebracht werden.

Eisen- und Kalziumsupplemente

Neben ora­len Eisen­sup­ple­men­ten wird auch bei The­ra­pie mit Kal­zi­um­sup­ple­men­ten, etwa im Rah­men der Osteo­­po­ro­­se­-The­ra­­pie über obs­ti­pie­rende Wir­kun­gen berich­tet. Der zugrun­de­lie­gende, ver­mut­lich lokale Mecha­nis­mus ist noch nicht geklärt, wie Strie­ss­nig erläu­tert. „Gastro­in­tes­ti­nale Neben­wir­kun­gen von Kal­zi­um­prä­pa­ra­ten kön­nen bei kor­rek­ter Anwen­dung jedoch nicht über die Kal­­zi­um­-Plas­­ma­­kon­­zen­­tra­­tion erklärt werden.“

Auch Stö­run­gen im Kali­um­haus­halt ste­hen zum Teil im Zusam­men­hang mit einer Obs­ti­pa­tion. „Die Funk­tion elek­trisch erreg­ba­rer Zel­len, also auch der glat­ten Darm­mus­ku­la­tur sowie die elek­tri­sche Akti­vi­tät der ente­ra­len Neu­ro­nen sind von einer aus­ge­gli­che­nen Kalium-­Ho­­möostase abhän­gig“, erklärt Strie­ss­nig. „Daher kön­nen auch Stö­run­gen im Kali­um­haus­halt zu einer her­ab­ge­setz­ten Darm­moti­li­tät füh­ren.“ Eine Hypo­kal­ä­mie – etwa im Rah­men einer Diure­ti­ka­the­ra­pie – kann eine Obs­ti­pa­tion begüns­ti­gen. Die beim lang­zeiti­gen Abusus von sti­mu­lie­ren­den Laxan­tien beob­ach­tete Abnahme der Darm­tä­tig­keit führt zu Kali­um­ver­lus­ten und kann dazu bei­tra­gen, dass die elek­tri­sche Erreg­bar­keit der Darm­mus­ku­la­tur im Sinne einer Ver­min­de­rung der pro­pul­si­ven Akti­vi­tät gestört wird. 

„Auch bei neu in die The­ra­pie ein­ge­führ­ten Arz­nei­mit­teln muss deren Poten­tial für obs­ti­pie­rende Wir­kun­gen, das für die spä­tere Pra­xis in den gro­ßen Zulas­sungs­stu­dien oft nur schwer abschätz­bar ist, beob­ach­tet wer­den“, betont Strie­ss­nig. Für den in der Migrä­ne­pro­phy­laxe ein­ge­setz­ten CGRP-­Re­­ze­p­­tor-Ant­a­go­­nis­­ten Eren­umab ist Obs­ti­pa­tion als Neben­wir­kung aus kli­ni­schen Stu­dien bekannt. Aller­dings stell­ten sowohl die US­amerikanische Food and Drug Admi­nis­tra­tion (FDA) als auch die Euro­päi­sche Arz­nei­mit­tel­agen­tur (EMA) auf­grund von Post-Mar­­ke­­ting­-Daten zusätz­lich auch ein erhöh­tes Risiko für Obs­ti­pa­tion mit schwe­ren Kom­pli­ka­tio­nen fest.

Wäh­rend meist eine indi­vi­du­elle Vor­her­seh­bar­keit der Obs­ti­pa­tion nicht mög­lich ist, tritt eine Opioid­induzierte Obs­ti­pa­tion bei einem erheb­li­chen Anteil der mit Opio­iden behan­del­ten Pati­en­ten auf. Diese wird vor allem durch eine Akti­vie­rung der µ­-Opio­id­-Reze­p­­to­­ren auf ente­ra­len Neu­ro­nen ver­ur­sacht, die die pro­pul­sive Moto­rik auch im Colon herabsetzt.

Tritt eine Obs­ti­pa­tion zum ers­ten Mal auf, sollte geklärt wer­den, ob ein zeit­li­cher Zusam­men­hang mit einer geän­der­ten Medi­ka­tion besteht. Beson­ders bei älte­ren Pati­en­ten sei eine Poly­phar­ma­zie häu­fig, betont Kapral. „Eine Durch­sicht der Medi­ka­mente in Hin­blick auf die Neben­wir­kung Obs­ti­pa­tion ist oft loh­nens­wert und hilf­reich.“ Außer­dem ist eine genaue Ana­mnese sinn­voll, ob tat­säch­lich eine Obs­ti­pa­tion besteht. „Pati­en­ten ver­ste­hen unter Obs­ti­pa­tion oft etwas ganz Ande­res als Ärzte“, warnt Kapral. Daher soll­ten zur Dia­gnose die Rom-­IV­-Kri­­te­­rien der Obs­ti­pa­tion her­an­ge­zo­gen wer­den (siehe Kasten). 

Außer­dem muss erho­ben wer­den, ob Alarm­sym­ptome wie Blut im Stuhl, Gewichts­ver­lust, Anämie oder ein auf­fäl­li­ger rek­ta­ler Tast­be­fund bestehen. „In die­sem Fall hat eine wei­tere Abklä­rung zu erfol­gen, da der zeit­li­che Zusam­men­hang mit der geän­der­ten Medi­ka­tion nicht zwin­gend auch ein kau­sa­ler sein muss“, erläu­tert Kapral. Wei­ters sollte der Zeit­punkt der letz­ten Kolo­sko­pie erfragt wer­den; ebenso auch, ob Kontroll­bedürftige Patho­lo­gien vor­la­gen, um bei Bedarf eine neu­er­li­che Unter­su­chung zu veranlassen. 

„Eine Obs­ti­pa­tion ist keine Befind­lich­keits­stö­rung, son­dern geht mit einer deut­lich ein­ge­schränk­ten Lebens­qua­li­tät für die Betrof­fe­nen ein­her“, betont Kapral die Not­wen­dig­keit, bei Vor­lie­gen einer Obs­ti­pa­tion zu reagie­ren. Vorab sollte daher geklärt wer­den, ob eine andere Medi­ka­men­ten­gruppe mit der­sel­ben Wir­kung, aber ohne der Neben­wir­kung Obs­ti­pa­tion für die Behand­lung in Betracht kommt. 


Rom-IV-Kri­­te­­rien für eine Obstipation

Laut den Rom-IV-Kri­­te­­rien soll­ten min­des­tens zwei der fol­gen­den Kri­te­rien bei zumin­dest 25 Pro­zent der Stuhl­ent­lee­run­gen auftreten:

  • star­kes Pres­sen beim Stuhlgang;
  • klum­pi­ger oder har­ter Stuhl;
  • Gefühl der inkom­plet­ten Entleerung;
  • Gefühl der ano­rek­ta­len Obstruktion/​Blockierung;
  • manu­elle Manö­ver zur Erleich­te­rung der Defäkation;
  • weni­ger als drei Ent­lee­run­gen pro Woche.

Wenn es nicht mög­lich ist, eine andere Medi­ka­men­ten­gruppe zu wäh­len, ist eine sym­pto­ma­ti­sche The­ra­pie der Obs­ti­pa­tion zu emp­feh­len. Die mil­deste The­ra­pie ist die Gabe von unlös­li­chen oder bes­ser lös­li­chen Bal­last­stof­fen. Bei mil­der Obs­ti­pa­tion sind osmo­tisch wirk­same Laxa­tiva hilf­reich wie etwa Lac­tu­lose oder Macro­gol. „Bei hart­nä­cki­ge­ren Beschwer­den sollte man nicht zögern, sti­mu­lie­rende Laxa­tiva wie Bisa­co­dyl oder Natri­um­pi­col­sul­fat lang­fris­tig ein­zu­set­zen“, ergänzt Kapral. Ein selek­ti­ver 5­H­­T4­-Reze­p­­tor­-Ago­­­nist, Pru­ca­lo­prid, kann in sel­te­nen Fäl­len ein­ge­setzt wer­den. Die­ser sti­mu­liert die intra­mu­ra­len Ner­ven fasern und trig­gert den peris­tal­ti­schen Reflex. 

Pru­ca­lo­prid kann auch bei der Opio­id­-indu­­zier­­ten Obs­ti­pa­tion ein­ge­setzt wer­den. Auch bei einer Opioid-­in­­du­­zier­­ten Obs­ti­pa­tion ste­hen die kos­ten­güns­ti­gen Laxa­tiva zur Ver­fü­gung, betont Strie­ss­nig. „Wenn aber mit übli­chen Laxan­tien keine nor­male Stuhl­funk­tion her­ge­stellt wer­den, kön­nen spe­zi­elle Laxan­tien mit Wir­kung an µ-­Opio­id­-Reze­p­­to­­ren als Zweit­li­ni­en­the­ra­pie und nur für die Dauer der Opio­id­-Behan­d­­lung gege­ben wer­den.“ Dazu zählt der kom­pe­ti­tive, selek­tive µ­-Opio­id­-Reze­p­­tor­-Ant­a­go­­nist Methyl­nal­trexon. Die­ser ist nicht ZNS­-gän­­gig und beein­flusst daher auch nicht die zen­trale analge­ti­sche Wir­kung. Der Wirk­stoff wird sub­ku­tan ver­ab­reicht und eig­net sich daher vor allem im intra­mu­ra­len Bereich und in der Pal­lia­tiv­be­hand­lung. Eine orale Alter­na­tive ist Nalox­egol. Die­ses pegy­lierte Deri­vat von Naloxon ist eben­falls nur mini­mal ZNS­-gän­­gig und wird ein­mal täg­lich verabreicht. 

Neben der The­ra­pie mit Laxan­tien soll­ten die Betrof­fe­nen zu unter­stüt­zen­den All­ge­mein­maß­nah­men moti­viert wer­den. Eine gesunde Ernäh­rung mit aus­rei­chend Bal­last­stof­fen ist ein Grund­pfei­ler die­ser Maß­nah­men. Wei­ters zählt dazu die aus­rei­chende Auf­nahme von Flüs­sig­keit mit etwa 1,5 bis zwei Liter pro Tag. Eine ver­min­derte Trink­menge redu­ziert die Stuhl­fre­quenz. Aller­dings bringt das Trin­ken von mehr als zwei Liter Flüs­sig­keit pro Tag bei Vor­lie­gen einer Obs­ti­pa­tion kei­nen Bene­fit. Da Inak­ti­vi­tät zu Obs­ti­pa­tion führt, sollte auf regel­mä­ßige kör­per­li­che Akti­vi­tät geach­tet wer­den, wobei exzes­si­ves Trai­ning wie­derum kei­nen Ein­fluss auf die Stuhl­fre­quenz hat. „Ich halte es für am wich­tigs­ten, den Betrof­fe­nen die Angst vor der regel­mä­ßi­gen und dau­er­haf­ten Ein­nahme eines Abführ­mit­tels zu neh­men“, betont Kapral. „Die meis­ten Pati­en­ten zei­gen sich sehr erleich­tert, wenn ihnen diese Angst genom­men wird.“ 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2021