Kind­li­cher Hüft­schmerz: Unter­schei­dung notwendig

15.07.2021 | Medi­zin

Nur sel­ten sind sie durch Über­las­tung ver­ur­sacht: Hüft­schmer­zen bei Kin­dern. Wäh­rend die häu­fig auf­tre­tende Coxi­tis fugax spon­tan heilt, stellt die sep­ti­sche Coxi­tis einen abso­lu­ten Not­fall dar. Auch wenn Kin­der über Knie­schmer­zen kla­gen, sollte die Hüfte unter­sucht werden.
Sophie Fessl

Hüft­schmer­zen bei Kin­dern wer­den – im Unter­schied zu Knie­schmer­zen – nur sel­ten durch Über­las­tung ver­ur­sacht. „Hüft­schmerz bei Kin­dern hat meist eine zugrun­de­lie­gende Ursa­che. Daher soll­ten über län­gere Zeit bestehende Hüft­schmer­zen unbe­dingt ortho­pä­disch abge­klärt wer­den“, erklärt Priv. Doz. Chris­tof Rad­ler vom Spezial­Team für All­ge­meine Kin­der­or­tho­pä­die am Ortho­pä­di­schen Spi­tal Spei­sing in Wien. Da Schmer­zen bei Kin­dern oft unklar loka­li­siert sind, sollte auch die Hüfte unter­sucht wer­den, wenn Kin­der über Knie­schmer­zen berichten.

Um die mög­li­chen Ursa­chen für den Hüft­schmerz ein­zu­gren­zen, soll­ten vor allem die Dauer der Beschwer­den und ihre Belas­tungs­ab­hän­gig­keit erfragt wer­den. Die kli­ni­sche Unter­su­chung spielt eine zen­trale Rolle in der Dia­gno­se­fin­dung. „Bei fast allen Erkran­kun­gen der Hüfte fin­det man Schmer­zen bei der Innen­ro­ta­tion der Hüfte. Wenn man die Hüfte im Lie­gen auf 90 Grad beugt und dann innen­ro­tiert, rufen die meis­ten ortho­pä­di­schen Erkran­kun­gen der Hüfte Schmer­zen her­vor“, berich­tet Rad­ler. Ein wei­te­rer dia­gnos­ti­scher Schritt ist das Rönt­gen. Hier sollte eine Becken­über­sichts­auf­nahme sowie beid­sei­tige axiale Auf­nah­men erstellt wer­den. Aller­dings ist bei Hüft­schmerz meist rasch eine Über­wei­sung an die Kin­der­or­tho­pä­die not­wen­dig, betont Rad­ler. „Vor allem wenn ein Trauma aus­ge­schlos­sen wer­den kann und die Innen­ro­ta­tion starke Schmer­zen her­vor­ruft, ist eine frühe ortho­pä­di­sche Vor­stel­lung sinnvoll.“

Die häu­figste Ursa­che für einen Hüft­schmerz bei Kin­dern über zwei Jah­ren ist die Coxi­tis fugax. Die harm­lose, nicht sep­ti­sche Gelenks­ent­zün­dung ist auch bekannt als Hüft­schnup­fen, erklärt Univ. Prof. Catha­rina Chiari von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ortho­pä­die und Unfall­chir­ur­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. „Die Coxi­tis fugax ist im Kindergarten­ bis Volks­schul­al­ter sehr häu­fig. Bei der Coxi­tis fugax han­delt es sich um eine vor­über­ge­hende Ent­zün­dung der Hüfte, die häu­fig im Rah­men oder in Folge von Infek­ten auftritt.“

Die Coxi­tis fugax fällt dadurch auf, dass Kin­der plötz­lich hum­peln oder hin­ken, man­che Kin­der ver­mei­den die Belas­tung des Beins. Manch­mal wird über Schmer­zen in der Leis­ten­ge­gend geklagt; auch kön­nen die Schmer­zen auch in die Oberschenkel­Vorderseite pro­ji­ziert wer­den. Bei der Unter­su­chung ist die Dreh­fä­hig­keit der Hüfte her­ab­ge­setzt, auch eine Beuge­Schonhaltung wird manch­mal ein­ge­nom­men. Bei der Behand­lung der Coxi­tis fugax wird zur Scho­nung gera­ten. Wäh­rend der schmerz­haf­ten Phase kön­nen nicht­steroidale Anti­rheu­ma­tika zur Ent­zün­dungs­hem­mung ein­ge­setzt wer­den. Meist ist nor­ma­les Gehen nach einer Woche wie­der möglich.

„Wich­tig ist, die häu­fige, harm­lose, vor­über­ge­hende Coxi­tis fugax von der sel­te­ne­ren, gefähr­li­chen und drin­gend behand­lungs­be­dürf­ti­gen sep­ti­schen Coxi­tis zu unter­schei­den“, betont Chiari. Diese eit­rige Ent­zün­dung der Hüfte wird meist von ein­deu­ti­gen Krank­heits­zei­chen wie Fie­ber, Müdig­keit und Abge­schla­gen­heit beglei­tet; die Schmer­zen sind oft stär­ker als bei einer Coxi­tis fugax. Ver­än­de­run­gen im Blut­bild wie ein erhöh­ter CRP­Wert, ver­mehrte Leu­ko­zy­ten sowie manch­mal eine erhöhte Blut­sen­kungs­ge­schwin­dig­keit kön­nen auf eine sep­ti­sche Coxi­tis hinweisen.

Not­fall: sep­ti­sche Coxitis

Aller­dings geht die sep­ti­sche Coxi­tis nicht gleich und nicht immer mit Blut­bild­ver­än­de­run­gen ein­her, erklärt Rad­ler. „Mög­li­cher­weise ist ein Kind auch ein­fach zusätz­lich zur Coxi­tis fugax ver­kühlt. Daher ist die Unter­schei­dung nicht so ein­fach. Aber eine sep­ti­sche Coxi­tis ist eine der weni­gen kin­der­or­tho­pä­di­schen Not­fälle. Bei Ver­dacht auf sep­ti­sche Coxi­tis sollte das Kind daher unver­züg­lich ins Spi­tal gebracht wer­den.“ Mit­tels Ultra­schall kann fall­weise zwi­schen einer sep­ti­schen Coxi­tis und einer Coxi­tis fugax unter­schie­den wer­den, betont Chiari. „Ein eit­ri­ger Hüft­ge­lenks­er­guss ist manch­mal etwas echo­ge­ner, das hilft bei der Dia­gnose. Beim gerings­ten Ver­dacht auf eine sep­ti­sche Coxi­tis muss man rasch han­deln, weil die Hüfte sonst blei­ben­den Scha­den neh­men könnte.“

Um eine sep­ti­sche Coxi­tis dia­gnos­ti­zie­ren zu kön­nen, wird ein MRT durch­ge­führt. „Die Signal­in­ten­si­tät der Flüs­sig­keit und die Umge­bungs­re­ak­tion kön­nen Hin­weis auf ein sep­ti­sches Gesche­hen geben“, erläu­tert Rad­ler. Außer­dem kön­nen Herde loka­li­siert und eine Betei­li­gung von Kno­chen und Mus­ku­la­tur abge­klärt wer­den. Meist folgt noch am sel­ben Tag die Ope­ra­tion bezie­hungs­weise die Punk­tion des Gelenks zur Spü­lung des Gelenks; am Punk­tat wird ein Anti­bio­gramm erstellt. Wäh­rend Anti­bio­tika frü­her sechs Wochen lang intra­ve­nös ver­ab­reicht wur­den, ist mitt­ler­weile bei gutem Anspre­chen bereits nach ein­wö­chi­ger intra­ve­nö­ser Behand­lung eine Umstel­lung auf orale Anti­bio­tika mög­lich. Ein rasches Han­deln ist bei einer sep­ti­schen Coxi­tis unbe­dingt not­wen­dig, da sonst Fol­ge­schä­den auf­tre­ten kön­nen, berich­tet Rad­ler. „Je mehr die Ent­zün­dung fort­schrei­tet, desto eher besteht die Gefahr einer Knor­pel­schä­di­gung und vor allem einer Schä­di­gung der Wachs­tums­fuge. Es kann so zu einer Wachs­tums­stö­rung oder einer frü­hen Arthrose kommen.“

Ein rheu­ma­ti­scher Erguss ist eben­falls eine Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose bei Coxi­tis fugax sowie bei einer sep­ti­schen Coxi­tis. Daher wird die bei einer etwai­gen Punk­tion gewon­nene Flüs­sig­keit auch für eine rheu­ma­to­lo­gi­sche Tes­tung her­an­ge­zo­gen; auch die Blut­werte müs­sen dahin­ge­hend betrach­tet werden.

Alters­ty­pi­sche Differentialdiagnosen

Wei­tere Hüft­ge­lenks­er­kran­kun­gen kön­nen bei Kin­dern Schmer­zen ver­ur­sa­chen; je nach Alters­gruppe gibt es typi­sche Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen. Bei Klein­ und Volks­schul­kin­dern ist Mor­bus Per­t­hes, eine idio­pa­thi­sche Hüft­kopf­ne­krose, eine wich­tige Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose. Diese tritt häu­fig zwi­schen dem vier­ten und neun­ten Lebens­jahr auf – ähn­lich dem Alters­pro­fil der Coxi­tis fugax. Mor­bus Per­t­hes ist eine Durch­blu­tungs­stö­rung des Hüft­kopfs unkla­rer Genese, die zur Nekrose und dem Zer­fall des Hüft­kopf­ker­nes führt. „Meis­tens zeigt Mor­bus Per­t­hes einen lang­sa­men Erkran­kungs­be­ginn. Schmerz­hafte Pha­sen wech­seln sich ab mit schmerz­freien Pha­sen“, berich­tet Chiari aus der Pra­xis. Neben den Schmer­zen ent­wi­ckeln die betrof­fe­nen Kin­der auch ein deut­li­ches Hin­ken. Durch die Form­ver­än­de­rung des Hüft­kopfs kann in wei­te­rer Folge eine Bewe­gungs­ein­schrän­kung entstehen.

Mor­bus Per­t­hes ver­läuft übli­cher­weise in Sta­dien und ist eine radio­lo­gi­sche Dia­gnose; mit­tels Rönt­gen oder MRT ist der Hüft­kopf­zer­fall fest­stell­bar. Im Früh­sta­dium, in dem Mor­bus Per­t­hes durch ein Kno­chen­mar­kö­dem beginnt, kann die Dia­gnose mit­tels MRT gestellt werde. Die The­ra­pie ist sta­di­en­ab­hän­gig; pri­mär wird kon­ser­va­tiv behan­delt. Bei Mor­bus Per­t­hes kon­den­siert der Hüft­kopf lang­sam und wird brü­chig und es kommt zu Ver­for­mun­gen. Der Zer­fall ist selbst­li­mi­tie­rend, da sich der Hüft­kopf wie­der auf­baut, aller­dings kann die Rege­ne­ra­tion meh­rere Jahre in Anspruch neh­men. „Das End­re­sul­tat ist ent­schei­dend für die Hüft­funk­tion: Im bes­ten Fall heilt der Hüft­kopf in nor­ma­ler Form aus, im schlech­tes­ten ist er stark defor­miert, so dass das Risiko für eine frühe Arthrose hoch ist“, berich­tet Chiari.

Obwohl es sich bei Mor­bus Per­t­hes um kei­nen Not­fall han­delt, soll­ten Kin­der bei Ver­dacht auf Mor­bus Per­t­hes an einen Fach­arzt über­wie­sen wer­den, rät Chiari. „Die recht­zei­tige fach­ärzt­li­che Obser­vanz ist bezüg­lich der Wahl eines even­tu­el­len Ope­ra­ti­ons­zeit­punkts essen­ti­ell.“ Solange die Beweg­lich­keit gut und das Kind jung ist, kön­nen Phy­sio­the­ra­pie und ein Ver­bot von Sprung­sport aus­rei­chen. „Wenn die Hüfte late­ra­li­siert, ist es ein Warn­zei­chen, dass der Hüft­kopf kon­den­siert. Im Sinne eines Con­tain­ments kann es not­wen­dig sein, zu ope­rie­ren und die Über­da­chung zu maxi­mie­ren“, erläu­tert Radler.

Eine wei­tere typi­sche Dia­gnose ist die Epi­phy­sio­ly­sis capi­tis femo­ris oder „Slip­ped Capi­tal Femo­ral Epi­phy­sis“. Diese tritt meist rund um die Puber­tät, zwi­schen dem 10. und 14. Lebens­jahr, auf. Bei die­ser Epi­phy­sen­lö­sung, die Buben häu­fi­ger betrifft als Mäd­chen, kann es zum Abglei­ten des Hüft­kopfs kom­men. Die Epi­phy­sio­ly­sis capi­tis femo­ris tritt als akute, ‚acute on chro­nic‘ und chro­ni­sche Form auf. „Die akute trau­ma­ti­sche Form ist rela­tiv sel­ten, sie kann auf­tre­ten, wenn ein Kind stürzt und die Epi­physe wie bei einer Frak­tur akut ver­rutscht“, berich­tet Radler.

Häu­fi­ger sind die chro­ni­sche Form bzw. die „acute on chro­nic“ Form der Epi­phy­sio­ly­sis capi­tis femo­ris. Beide For­men schrei­ten lang­sam voran, in der chro­ni­schen Form kön­nen Schmer­zen in der Hüfte auf­tre­ten und sich mit schmerz­freien Pha­sen abwech­seln. Es kommt zu einem lang­sa­men Abrut­schen der Epiphysen­Fuge, die im Rönt­gen sicht­bar ist. „Bei acute on chro­nic wird die gelo­ckerte Epi­physe einer plötz­li­chen Mehr­be­las­tung aus­ge­setzt, die Epi­physe rutscht ab. Die Hüft­schmer­zen wer­den stär­ker und die Beweg­lich­keit ein­ge­schränkt“, berich­tet Rad­ler aus der Pra­xis. Eine akute Epi­phy­sio­ly­sis capi­tis femo­ris ist ein ortho­pä­di­scher Not­fall, da der Hüft­kopf gefähr­det ist abzu­ster­ben, erläu­tert Chiari. „Eine Ope­ra­tion ist not­wen­dig, je nach Schwe­re­grad des Abrut­schens wird der Hüft­kopf mit Dräh­ten fixiert oder – bei schwe­rem Abrut­schen – offen reponiert.“

Eine Hüft­dys­pla­sie ist zwar eine Erkran­kung des Neu­ge­bo­re­nen, die übli­cher­weise durch den Neugeborenen­Hüftultraschall detek­tiert wird. „Bei lang­an­hal­ten­den Hüft­schmer­zen sollte die Hüft­dys­pla­sie aber als Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose bedacht wer­den. Vor allem wenn Pati­en­ten nicht im Screening­Programm waren, kön­nen auch Kin­der und Jugend­li­che mani­feste Hüft­dys­pla­sien haben“, betont Chiari. Auch bei einer deut­li­chen Dys­pla­sie kön­nen bereits im Kindes­ und Jugend­al­ter Pro­bleme auftreten.

Auch eine frak­tu­rierte Kno­ch­en­zyste kann Hüft­schmer­zen ver­ur­sa­chen. Die Zyste ist schmerz­los, bis akut ein Sprung oder eine Stress­frak­tur auf­tritt. „Es kommt zu plötz­li­chen Schmer­zen, Hin­ken und Geh­un­fä­hig­keit“, beschreibt Chiari die Sym­ptome. „Sol­che Zys­ten tre­ten im Schul­al­ter auf und sind häu­fig im Hüft­be­reich loka­li­siert. Auch das ist eine radio­lo­gi­sche Diagnose.“

Wei­tere Differentialdiagnosen

Wei­tere Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen sind Leis­ten­bruch, Blind­darm­ent­zün­dung und ähn­li­che Beschwer­den im Bauch­raum, da die Schmerz­lo­ka­li­sa­tion gerade von jun­gen Kin­dern häu­fig nicht gut ein­ge­grenzt wer­den kann. Auch Kno­chen­tu­more und Leuk­ämien kön­nen in sel­te­nen Fäl­len die Ursa­che eines Hüft­schmerz sein. „Das ist sehr sel­ten, aber sollte sich die Hüfte als unauf­fäl­lig her­aus­stel­len, gehört das Blut­bild abge­klärt – bei Kin­dern mit Kno­chen­schmer­zen jeden­falls“, betont Chiari.

Kind­li­cher Hüft­schmerz ist von einem Wachs­tums­schmerz gut abgrenz­bar. Die­ser tritt meist nicht in der Hüfte auf, son­dern ist um das Knie bzw. Sprung­ge­lenk loka­li­siert. Wäh­rend Wachs­tums­schmer­zen meist beid­seits auf­tre­ten, belas­tungs­un­ab­hän­gig sind und die Schmerz­lo­ka­li­sa­tion wan­dern kann, sind Hüft­schmer­zen meist ein­sei­tig und belas­tungs­ab­hän­gig. Gerade um gefähr­li­che Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen aus­zu­schlie­ßen, rät Chiari dazu, bei Hüft­schmer­zen lie­ber ein­mal mehr ein Rönt­gen durch­zu­füh­ren. „Im Zwei­fels­fall sollte ein Becken­über­sichts­rönt­gen und eine axiale Auf­nahme gemacht wer­den, damit kön­nen zumin­dest eine Hüft­dys­pla­sie, Mor­bus Per­t­hes und eine Epi­phy­sio­ly­sis capi­tis femo­ris aus­ge­schlos­sen werden.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2021