Harn­wegs­in­fekte bei Kin­dern: Immer wei­ter abklären

25.05.2021 | Medizin

Kön­nen Krank­heits­sym­ptome bei einem Kind nicht ein­deu­tig auf Ohren­schmer­zen oder eine Bron­chi­tis zurück­ge­führt wer­den, sollte an einen Harn­wegs­in­fekt gedacht wer­den. Ein fie­ber­haf­ter Harn­wegs­in­fekt sollte immer wei­ter abge­klärt wer­den, um eine spä­tere irrepa­ra­ble Schä­di­gung der Nie­ren auszuschließen.
Sophie Fessl

Rund zehn Pro­zent der Mäd­chen und drei Pro­zent der Kna­ben erlei­den bis zum 18. Lebens­jahr ein­mal einen fie­ber­haf­ten Harn­wegs­in­fekt“, erläu­tert Prim. Univ. Doz. Josef Oswald von der Abtei­lung für Kin­der­u­ro­lo­gie des Ordens­kli­ni­kums Linz Barm­her­zige Schwes­tern, dem natio­na­len Exper­ti­se­zen­trum für sel­tene kin­der­u­ro­lo­gi­sche Erkran­kun­gen. Wäh­rend Buben beson­ders im ers­ten Lebens­jahr betrof­fen sind, steigt die Häu­fig­keit von Harn­wegs­in­fek­ten bei Mäd­chen ab dem zwei­ten Lebens­jahr. „Die Nie­ren kön­nen durch die auf­stei­gende Infek­tion vor allem bei ver­zö­ger­ter Dia­gnos­tik wie The­ra­pie irrever­si­bel geschä­digt wer­den. Im Kin­des­al­ter sind die Nie­ren in einer vul­nerablen Ent­wick­lungs­phase, dies kann zu aus­ge­präg­ten Nie­rennar­ben bezie­hungs­weise dau­er­haf­ten Nie­ren­schä­di­gun­gen führen.“

Die Sym­ptome eines Harn­wegs­in­fekts sind alters­ab­hän­gig. Typi­sche Beschwer­den bei Schul­kin­dern sind Polla­ki­su­rie, sekun­däre Enure­sis, dif­fuse Bauch­schmer­zen, Flan­ken­schmer­zen, Erbre­chen und beim febri­len Harn­wegs­in­fekt hohes Fie­ber über 38,5 Grad. Bei Säug­lin­gen zei­gen sich unspe­zi­fi­sche Sym­ptome, berich­tet Assoc. Prof. Alex­an­der Sprin­ger von der Kin­der­u­ro­lo­gi­schen Spe­zi­al­am­bu­lanz am AKH Wien. „Bei Säug­lin­gen deu­ten all­ge­meine Sym­ptome von Krank­heit wie Trin­kun­lust, Müdig­keit, Unruhe, Schreien und Schmer­zen auf einen Harn­wegs­in­fekt hin, im fort­ge­schrit­te­nen Sta­dium auch Apa­thie.“ Auf­grund der Häu­fig­keit von Harn­wegs­in­fek­ten im Kin­des­al­ter soll­ten diese bei Krank­heits­sym­pto­men, die nicht ein­deu­tig auf eine andere Ursa­che zurück­zu­füh­ren sind, unbe­dingt abge­klärt wer­den. „Wenn ein Kind krank ist und es nicht ein­deu­tig etwa auf Bron­chi­tis oder Ohren­schmer­zen zurück­führ­bar ist, sollte an einen Harn­wegs­in­fekt gedacht werden.“

Die Ana­mnese ist daher beson­ders wich­tig, betont Patrick Rein, Fach­arzt für Uro­lo­gie in Dorn­birn und Lei­ter des Arbeits­krei­ses Kin­der­u­ro­lo­gie der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Uro­lo­gie. „Bei einem erst­ma­li­gen Harn­wegs­in­fekt sollte neben Dauer und Stärke der Beschwer­den auch erfragt wer­den, ob das Kind den Harn­drang unter­drückt und ein­ko­tet und ob der Harn­strahl abweicht.“ Bei der kli­ni­schen Unter­su­chung sollte eine Pal­pa­tion von Abdo­men, Unter­bauch, Mit­tel­bauch und Flanke durch­ge­führt wer­den. Eine Unter­su­chung auf Auf­fäl­lig­kei­ten am äuße­ren Geni­tale wie eine Phi­mose sollte obli­gat in Anwe­sen­heit der Eltern erfolgen.

Die Harn­dia­gnos­tik ist essen­ti­ell in der Dia­gnose kind­li­cher Harn­wegs­in­fekte. Bei älte­ren Kin­dern wird am bes­ten Mit­tel­strahl­harn gewon­nen und mit­tels Harn­strei­fen ana­ly­siert. Bei nicht Toi­let­ten-trai­nier­ten Kin­dern wird Beu­tel­urin mit­tels Kle­be­beu­tel gewon­nen oder eine Harn­por­tion über die „Clean Catch Methode“ auf­ge­fan­gen. Mit­tels Urin­test­strei­fen sollte das Vor­han­den­sein von Leu­ko­zy­ten, Ery­thro­zy­ten und Nitrit unter­sucht werden.

Aller­dings ist ein posi­ti­ver Befund bei Beu­tel­urin nicht bewei­send, erläu­tert Oswald. „Ein nega­ti­ver Befund ist aus­schlie­ßend. Ein posi­ti­ver Befund kann auch eine andere Ursa­che haben und muss durch Kathe­ter-Urin bestä­tigt wer­den. Bei Kin­dern sollte der Kathe­ter in einer Kli­nik gesetzt wer­den.“ Die supra­pu­bi­sche Punk­tion zur Harn­ge­win­nung spielt in Öster­reich eine unter­ge­ord­nete Rolle. Obli­gat sollte eine Harn­kul­tur ange­legt wer­den. „Gerade bei nicht Toi­let­ten-trai­nier­ten Kin­dern ist die Harn­kul­tur bewei­send“, betont Sprin­ger. „Wenn es irgend­wie mög­lich ist, sollte eine Harn­kul­tur gemacht wer­den, weil die Keim­zahl der Beweis ist. Gleich­zei­tig kön­nen die Anti­bio­tika-Resis­tenz getes­tet und das Keim­spek­trum ana­ly­siert werden.“

Als Kom­pli­ka­tio­nen des fie­ber­haf­ten Harn­wegs­in­fekts kön­nen Uro­sep­sis und Schock auf­tre­ten; beson­ders bei klei­nen Kin­dern kann sich der Zustand rasch ver­än­dern. „Wenn das Fie­ber nach 24 Stun­den nicht sinkt oder sich der All­ge­mein­zu­stand ver­schlech­tert, was sich in Trin­kun­lust oder hohem Fie­ber äußert, sollte das Kind hos­pi­ta­li­siert wer­den“, betont Sprin­ger. Beginnt man nicht recht­zei­tig mit einer suf­fi­zi­en­ten The­ra­pie, seien lang­fris­tige Schä­den an den Nie­ren mög­lich – beson­ders Nie­rennar­ben im Nie­ren­pa­ren­chym, die zu Ein­schrän­kun­gen der Nie­ren­funk­tion füh­ren kön­nen, warnt Oswald.

Harn­wegs­in­fekte wer­den mit einer gewichts­ad­ap­tier­ten anti­bio­ti­schen The­ra­pie je nach Resis­tenz­lage der Region bezie­hungs­weise abge­stimmt auf das in der Harn­kul­tur bestimmte Keim­spek­trum behan­delt. Bei fie­ber­haf­ten Harn­wegs­in­fek­ten emp­fiehlt Oswald die par­en­te­rale Gabe von Anti­bio­tika in einer Kli­nik. Für den Ein­satz von Phy­to­the­ra­peu­tika gibt es bei Kin­dern keine Evi­denz. Als ergän­zende Ver­hal­tens­maß­nahme wird zu aus­rei­chen­der Flüs­sig­keits­auf­nahme geraten.

Eine erwei­tere Dia­gnos­tik zur Abklä­rung der Ursa­che sollte nach einem fie­ber­haf­ten Harn­wegs­in­fekt sowie bei rezi­di­vie­ren­den nicht-fie­ber­haf­ten Harn­wegs­in­fek­ten erfol­gen. „Bei Kin­dern sollte bereits nach dem ers­ten fie­ber­haf­ten Harn­wegs­in­fekt eine wei­ter­füh­rende Abklä­rung durch­ge­führt wer­den“, betont Oswald. „Meist geschieht das. Doch wir sehen immer wie­der Kin­der erst nach sie­ben, acht fie­ber­haf­ten Harn­wegs­in­fek­ten, bei denen die Niere bereits geschä­digt ist.“ Auch bei Harn­wegs­in­fek­ten im Säug­lings­al­ter sollte eine wei­ter­füh­rende Abklä­rung erfol­gen, um ange­bo­rene Fehl­bil­dun­gen in der Harn­röhre, der Blase und Harn­lei­ter aus­zu­schlie­ßen bezie­hungs­weise zu detektieren.

Uropa­thien als Ursache

Die häu­figste Ursa­che für einen fie­ber­haf­ten Harn­wegs­in­fekt ist der ves­ik­ourete­rale bezie­hungs­weise ves­iko­re­nale Reflux, der bewie­sen oder aus­ge­schlos­sen wer­den muss. Wei­tere Uropa­thien, an die bei Harn­wegs­in­fek­ten gedacht wer­den sollte, sind die Dop­pel­niere, Hydro­n­e­phrose, Ure­ter­ab­gangs­stenose, Mega­u­re­ter und der obstruk­tive Ure­ter. In der wei­ter­füh­ren­den Dia­gnos­tik wird zunächst ein Ultra­schall der Nie­ren und ablei­ten­den Harn­wege durch­ge­führt. „Ist der Ultra­schall kom­plett unauf­fäl­lig, liegt mit hoher Wahr­schein­lich­keit keine hoch­gra­dige Uropa­thie – feh­len­der Harn­lei­ter, ves­iko­re­na­ler Reflux – vor“, berich­tet Sprin­ger aus der Pra­xis. Mit­tels Mikti­ons­zys­tu­r­ethro­gra­phie kann ein ves­iko­re­na­ler Reflux aus­ge­schlos­sen wer­den. Die DSMA-Szin­ti­gra­phie wird ein­ge­setzt, um das Vor­han­den­sein von Nie­ren­pa­ren­chym­schä­den zu über­prü­fen. „Die inva­sivste dia­gnos­ti­sche Mög­lich­keit ist die Bla­sen­spie­ge­lung, die im Kin­des­al­ter immer in Sedie­rung erfolgt und des­we­gen zurück­hal­tend indi­ziert ist.“

Beim ves­ik­ourete­ra­len Reflux ist die Ven­til­funk­tion zwi­schen Harn­lei­ter und Blase gestört mit einem retro­gra­den Fluss von Harn aus der Harn­blase bis in das Nie­ren­be­cken. „Die Fehl­bil­dung ist ange­bo­ren. Damit diese mani­fest wird und die Nie­ren schä­digt, liegt bei Buben meist eine Harn­röh­ren­pro­ble­ma­tik vor, die im Rönt­gen nicht sicht­bar ist. Bei Mäd­chen wird der Reflux meist erst bei Errei­chen der Bla­sen­kon­trolle durch eine Dys­ko­or­di­na­tion von Becken­bo­den und Bla­sen­kon­trak­tion mani­fest“, berich­tet Oswald.

Die Harn­röh­ren­pro­ble­ma­tik ent­steht durch dünne Mem­bra­nen in der Harn­röhre, die zu einer Druck­erhö­hung füh­ren. Diese Mem­bra­nen ent­ste­hen bereits wäh­rend der Embryo­nal­ent­wick­lung in der vier­ten bis fünf­ten Schwan­ger­schafts­wo­che. „Zu die­ser Zeit ist die Harn­röhre mit Mem­bra­nen ver­schlos­sen, durch Apo­ptose ver­schwin­den diese gänz­lich. Wenn diese nur unvoll­stän­dig statt­fin­det, blei­ben Resi­dual­klap­pen bestehen, die in einer endo­sko­pi­schen Unter­su­chung sicht­bar sind“, erklärt Oswald. Wäh­rend der endo­sko­pi­schen Unter­su­chung wer­den die Resi­dual­klap­pen inzi­diert. „Wir sehen aller­dings auch Kin­der, bei denen es auf­grund von Resi­dual­klap­pen bereits in utero zu einer Schä­di­gung der Niere gekom­men ist.“

Bei Mäd­chen wird der ves­ik­ourete­rale Reflux meist durch eine Bla­sen­funk­ti­ons­stö­rung, dem „dys­func­tio­nal voiding“, nach Erlan­gung der Bla­sen­kon­trolle mani­fest. Hier ist die Koor­di­na­tion zwi­schen der Kon­trak­tion der Blase und der Rela­xa­tion des Becken­bo­dens dys­funk­tio­nal. Dadurch kommt es zu einer Erhö­hung des Drucks und der ves­iko­re­nale Reflux wird mani­fest. Auch diese Dys­funk­tion ist behand­lungs­be­dürf­tig – etwa indem die Koor­di­na­tion zwi­schen Becken­bo­den und Blase trai­niert wird. „Mit­tels Becken­bo­den-EMG-Bestim­mung und ver­schie­de­ner Visua­li­sa­ti­ons­tech­ni­ken erler­nen die Kin­der mit einer Uro­the­ra­peu­tin, eine gute Koor­di­na­tion zu erlangen.“

Der ves­ik­ourete­rale Reflux selbst kann durch eine mini­mal inva­sive endo­sko­pi­sche Reflux­the­ra­pie behan­delt wer­den mit­tels Unter­sprit­zung der Harn­lei­ter­mün­dungs­stelle mit Hyaluron­säure und Dext­ra­no­mer. Dadurch nähern sich die Ure­ter­wände wie­der an und die Ven­til­funk­tion wird wie­der­her­ge­stellt. „Bei rund 80 Pro­zent der Kin­der kann der Reflux so behan­delt wer­den“, berich­tet Oswald. Und wei­ter: „Kin­der mit einem schwe­rem Reflux­grad, Mega­u­re­ter oder schwe­rer Nie­ren­schä­di­gung behan­deln wir chir­ur­gisch in Form der Harn­lei­ter­neu­im­plan­ta­tion nach Cohen. Da liegt die Erfolgs­rate bei 99 Prozent.“

Beson­ders bei älte­ren Mäd­chen kön­nen funk­tio­nelle Bla­sen­ent­lee­rungs­stö­run­gen zu Harn­wegs­in­fek­ten füh­ren. Sprin­ger dazu: „Funk­tio­nelle Bla­sen­ent­lee­rungs­stö­run­gen sind sehr häu­fig, aber nicht tri­vial und manch­mal sehr schwer zu behan­deln.“ Auch Ver­stop­fung im Sinne einer Blad­der-Bowel Eli­mi­na­tion Dis­or­der ist eine häu­fige Ursa­che von Harn­wegs­in­fek­ten. Daher sei auch eine Stuhl­gang­re­gu­la­tion ein wei­te­res Mit­tel zur Ver­mei­dung von Harn­wegs­in­fek­tio­nen. „Funk­tio­nelle Bla­sen­stö­run­gen wie eine über­ak­tive Harn­blase gepaart mit einer Obs­ti­pa­tion sind eine häu­fige Ursa­che für einen rezi­di­vie­ren­den Harn­wegs­in­fekt“, berich­tet Rein. „Diese Ursa­chen kann man kon­ser­va­tiv mit Ver­hal­tens­the­ra­pie oder medi­ka­men­tös gut the­ra­pie­ren. In hart­nä­cki­ge­ren Fäl­len ist eine pro­fes­sio­nelle Anlei­tung in der Bla­sen­schule notwendig.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2021