Ernäh­rung bei chro­ni­scher Nie­ren­er­kran­kung: Ver­lang­sa­mung oder Beschleunigung

25.10.2021 | Medi­zin

Der Ver­lauf einer Nie­ren­er­kran­kung kann durch die Ernäh­rung nicht mas­siv ver­lang­samt wer­den; unge­eig­nete Ernäh­rung jedoch kann den Ver­lauf beschleu­ni­gen. Für die Restrik­tion von Salz und Eiweiß gibt es nur schwa­che Evi­denz; den­noch sollte dar­auf ebenso wie auch auf den Gehalt von Phos­phat und Kalium geach­tet werden.
Sophie Fessl

Von der gro­ßen Hoff­nung der 1990er-Jahre, dass Ernäh­rung die Pro­gres­sion von Nie­ren­er­kran­kun­gen mas­siv ver­lang­sa­men kann, ist man mitt­ler­weile eher abge­kom­men“, erläu­tert Univ. Prof. Sabine Horn von der Abtei­lung für Innere Medi­zin am Lan­des­kran­ken­haus Vil­lach. „Es gibt Hin­weise, dass der Ver­lauf einer Nie­ren­er­kran­kung durch die Ernäh­rung nicht mas­siv ver­lang­samt wird, aber durch unge­eig­nete Ernäh­rung kann der Ver­lauf beschleu­nigt werden.“

Die Evi­denz für Ernäh­rungs­emp­feh­lun­gen bei chro­ni­scher Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz seien weit­ge­hend schwach oder man­gel­haft zu bewer­ten, betont Univ. Prof. Mar­cus Säe­mann von der 6. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Neph­rolo­gie und Dia­lyse der Kli­nik Otta­kring in Wien. „Ernäh­rungs­stu­dien bei Nie­­ren-Pati­en­­ten sind sehr schwer durch­zu­füh­ren, da durch die vie­len Ein­fluss­fak­to­ren kaum Evi­denz für harte End­punkte gene­riert wird. Gene­rell haben die Emp­feh­lun­gen einen nied­ri­gen Evi­denz­grad und die Daten­lage ist alles andere als ein­deu­tig.“ Kon­krete Emp­feh­lun­gen basie­ren zum Teil auf „Expert Opi­nion“ und kli­ni­scher Erfah­rung, haben aber einen schwa­chen Evi­denz­grad aus kli­ni­schen Studien.

Wich­tig sei, so Horn, eine Mal­nut­ri­tion bei Pati­en­ten mit Nie­ren­er­kran­kung unbe­dingt zu ver­mei­den, da Mus­kel­masse nicht abge­baut wer­den sollte. Hier gilt es, beson­ders auf aus­rei­chende Eiweiß­zu­fuhr zu ach­ten. „Ein kata­bo­ler Zustand ist ungüns­tig. Auch Dia­­lyse-Pati­en­­ten haben ein schlech­te­res Über­le­ben, wenn sie abneh­men“, betont Horn. „Nur bei Tran­s­­plant-Pati­en­­ten sollte dar­auf geach­tet wer­den, dass sie bei der Trans­plan­ta­tion Ide­al­ge­wicht haben.“

Die Reduk­tion des Eiweiß­ge­halts in der Ernäh­rung wurde in den 1990er-Jah­­ren in grö­ße­ren Stu­dien unter­sucht. „Aller­dings zeigte die größte Stu­die dazu kei­nen Bene­fit im Nie­ren­funk­ti­ons­ver­lauf bei Pati­en­ten, die sehr wenig Pro­tein zu sich nah­men“, erläu­tert Säe­mann. Basis für die Über­le­gung, Eiweiß ein­zu­schrän­ken, sei die Befürch­tung, dass eine eiweiß­rei­che Ernäh­rung die glome­ru­läre Fil­tra­tion stei­gern könnte und so dazu bei­trägt, die Pro­gres­sion der Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz zu beschleu­ni­gen. Wei­ters könne tie­ri­sches Eiweiß zu einer Über­säue­rung füh­ren, wel­che die Azi­dose bei nie­ren­in­suf­fi­zi­en­ten Pati­en­ten ver­schlech­tern könnte, führt Horn aus. Eine strenge Ein­schrän­kung der Eiweiß­zu­fuhr sei trotz­dem nicht zu emp­feh­len, betont Säe­mann. „Nach­be­ob­ach­tun­gen zeig­ten Jahr­zehnte spä­ter sogar ein Gefah­ren­si­gnal in der Gruppe, die sehr wenig Pro­tein erhielt, dass die Mor­ta­li­tät steigt.“

Als Eiweiß­quelle emp­fiehlt Horn hoch­wer­ti­ges Eiweiß aus Eiern und pflanz­li­chen Lebens­mit­teln. Eine rein fleisch­ba­sierte Eiweiß­zu­fuhr sei auf­grund der Pro­duk­tion von orga­ni­schen Säu­ren und dem hohen Phos­phat­ge­halt nicht vor­teil­haft. Bei älte­ren Pati­en­ten sollte außer­dem dar­auf geach­tet wer­den, dass der Pro­te­in­be­darf in höhe­ren Lebens­de­ka­den steigt. Auch bei dia­ly­se­pflich­ti­gen Pati­en­ten besteht ein höhe­rer Bedarf an Eiweiß­zu­fuhr, da sie einem kata­bo­len Zustands­bild unter­lie­gen. Trotz­dem soll­ten Exzesse ver­mie­den wer­den, so Säe­mann: Wäh­rend eine Zufuhr von 3g Eiweiß/​Kilogramm Kör­per­ge­wicht für Pati­en­ten mit Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz nicht sinn­voll sei, würde eine Reduk­tion auf unter 1g Eiweiß/​kg Kör­per­ge­wicht die Gefahr von Mal­nut­ri­tion und Mus­kel­ab­bau mit sich brin­gen. „Kleins­ter gemein­sa­mer Nen­ner“ der Emp­feh­lun­gen sei, so Säe­mann, die Mit­tel­me­er­diät mit prä­fe­riert pflanz­li­chem Eiweiß.

Krea­ti­nin als Hauptbias

Ein „Haupt­bias“ von Ernäh­rungs­stu­dien bei Pati­en­ten mit Nie­ren­er­kran­kung ist die Mes­sung des Krea­tinins als Abbau­pro­dukt der Mus­keln. „Men­schen mit star­kem Mus­kel­schwund haben daher einen nied­ri­gen Serum-Kre­a­­ti­­nin-Wert“, erläu­tert Säe­mann. „Eine Ernäh­rung mit wenig Eiweiß führt also natür­lich zu einem nied­ri­gen Kre­a­­ti­­nin-Wert.“ Die­ser reflek­tiere aber nicht die Nie­ren­funk­tion, son­dern die redu­zierte Mus­kel­masse. Säe­mann wei­ter: „Krea­ti­nin ist ein unzu­ver­läs­si­ger Mar­ker zur Bewer­tung einer Ernäh­­rungs-Inter­­ven­­tion, ins­be­son­dere hin­sicht­lich stark eiweiß­re­du­zier­ter Diäten.“

Eine wei­tere Emp­feh­lung, für die zumin­dest schwa­che Evi­denz exis­tiert, ist die Reduk­tion des Koch­salz­ge­halts in der Ernäh­rung. „Die Emp­feh­lung zur Koch­­salz-Ein­­schrän­­kung hängt mit dem Vor­lie­gen von Blut­hoch­druck ab, der aber bei Pati­en­ten mit Nie­ren­er­kran­kung oft besteht“, berich­tet Horn aus der Pra­xis. „Pati­en­ten mit Nie­ren­er­kran­kung soll­ten Koch­salz nicht exzes­siv ver­wen­den. Aller­dings konnte nicht gezeigt wer­den, dass eine streng salz­arme Diät die Pro­gres­sion verlangsamt.“

Pro­spek­tive Stu­dien mit salz­re­strik­ti­ver Ernäh­rung waren laut Säe­mann nicht durch­führ­bar, da die Ein­hal­tung der Ernäh­rungs­emp­feh­lung für die Pati­en­ten nicht mög­lich war. „Es gibt Hin­weise, dass eine salz­arme Ernäh­rung beim Ein­satz von ACE-Hem­­mern vor­teil­haft ist, aber eine harte End­punkt­stu­die dazu gibt es nicht.“ Im Gegen­teil: „Bei Nie­ren­ge­sun­den und auch bei Men­schen mit Dia­be­tes gibt es Hin­weise, dass eine Salz­re­strik­tion mit­un­ter auch gefähr­lich sein kann.“

Kali­um­re­duk­tion und Vor­sicht bei Phosphaten

Wei­ters gelte es, eine zu hohe Zufuhr von Kalium zu ver­mei­den, da in den Sta­dien 4 und 5 der chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz eine Hyper­ka­li­ämie pro­ble­ma­tisch wer­den kann. Aller­dings kam es zu einer Abkehr von den Regeln einer strik­ten Kali­um­re­strik­tion, da Obst und Gemüse, die gesunde sekun­däre Pflan­zen­stoffe und Bal­last­stoffe ent­hal­ten, Kali­um­quel­len sind. „Es sollte eine mild kali­um­re­du­zierte Ernäh­rung vor­ge­schla­gen wer­den mög­li­cher­weise in Kom­bi­na­tion mit der Ver­schrei­bung von Kali­umsen­kern, damit Pati­en­ten eine gesunde Ernäh­rung zu sich neh­men kön­nen“, erläu­tert Horn.

In fort­ge­schrit­te­nen Sta­dien einer chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz tritt wei­ters eine Hyper­phos­phatämie auf. „Phos­phat wird bei Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz schlech­ter eli­mi­niert. Aus Beob­ach­tungs­da­ten ist bekannt, dass eine aus­ge­prägte Hyper­phos­phatämie mit schlech­te­rem Über­le­ben asso­zi­iert ist“, berich­tet Horn. Tritt eine Hyper­phos­phatämie auf, soll­ten Pati­en­ten daher über not­wen­dige diä­te­ti­sche Anpas­sun­gen auf­ge­klärt wer­den. Der Ein­satz von Phos­phat­bin­dern ist ebenso meis­tens notwendig.

Phos­phat ist in indus­tri­ell gefer­tig­ter Nah­rung in gro­ßer Menge zuge­setzt, kommt aber auch in Grund­nah­rungs­mit­teln wie Fleisch, Voll­korn­pro­duk­ten und Nüs­sen vor. Aller­dings wird Phos­phat nicht aus allen Nah­rungs­mit­teln in glei­chem Maße auf­ge­nom­men: Wäh­rend Phos­phat aus Nüs­sen nur wenig resor­biert wird, wird Phos­phat aus Zusät­zen in indus­tri­ell gefer­tig­ter Nah­rung fast zu 100 Pro­zent resor­biert. „Pati­en­ten müs­sen auf­ge­klärt wer­den, dass indus­tri­ell gefer­tigte Nah­rung wie raf­fi­nierte Pro­dukte, fer­tige Back­wa­ren oder Soft­drinks ver­mie­den wer­den soll­ten.“ Auch bei der Phos­phat­re­strik­tion bestehe aller­dings ein Man­gel an Stu­dien, ergänzt Säemann.

Um über­mä­ßi­gen Phos­phat­kon­sum zu ver­mei­den, emp­fiehlt Horn einen Wech­sel auf Alter­na­tiv­prä­pa­rate, um die Ernäh­rungs­um­stel­lung für den All­tag prak­ti­ka­bel zu machen: etwa einen Ver­zicht auf Auto­ma­ten­kaf­fee mit stark phos­phat­häl­ti­gem Kaf­fee­wei­ßer, oder den Ersatz von Schmel­z­­käse-Pro­­­du­k­­ten durch Frisch­käse. „ Alles, was selbst zube­rei­tet wird, ist für den chro­ni­schen Nie­ren­er­krank­ten zu bevor­zu­gen. Aller­dings haben wir hier das Pro­blem, dass viele Pati­en­ten älter und zuneh­mend nicht mit frisch­ge­koch­tem Essen ver­sorgt sind.“ Ver­ar­bei­tete Phos­phat­quel­len wie Soft­drinks sind auch auf­grund ihres hohen Zucker­ge­hal­tes ungüns­tig. Säe­mann dazu: „Nach­dem bis zu 50 Pro­zent der Dia­­lyse- Pati­en­ten dia­be­tisch oder präd­ia­be­tisch sind, ist der hohe Zucker­ge­halt von pro­zes­sier­ten Nah­rungs­mit­teln für sie nachteilig.“

Schwer­punkt: pflanz­li­che Ernährung

Um eine meta­bo­li­schen Azi­dose bei chro­ni­scher Nie­ren­er­kran­kung zu redu­zie­ren, könnte ein Schwer­punkt auf pflanz­li­cher Ernäh­rung hel­fen, betont Horn, wäh­rend Fleisch­kon­sum zur Bil­dung orga­ni­scher Säu­ren führt. Außer­dem könne mit­tels Säu­re­puf­fer der Säu­re­haus­halt aus­ge­gli­chen wer­den. „Unter­su­chun­gen zei­gen, dass Pati­en­ten mit Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz ihre Ernäh­rungs­ge­wohn­hei­ten unbe­wusst ver­än­dern und der Fleisch­kon­sum abnimmt“, berich­tet Horn.

Die Ernäh­rungs­emp­feh­lun­gen bei dia­ly­se­pflich­ti­gen Pati­en­ten ent­spre­chen denen im fort­ge­schrit­te­nen Sta­dium. Aller­dings sollte auf­grund der ver­min­der­ten Diurese zusätz­lich auf die Was­ser­zu­fuhr geach­tet wer­den. Flüs­sig­keits­rei­che Spei­sen wie Sup­pen oder Kom­potte soll­ten daher in die Flüs­sig­keits­bi­lanz der Pati­en­ten ein­flie­ßen. Da sich auf­grund der Dia­lyse die Hyper­ka­li­ämie bes­sert, kön­nen bei ein­zel­nen Pati­en­ten die Emp­feh­lun­gen zur Kali­um­zu­fuhr gelo­ckert wer­den. „Beson­ders bei der Peri­to­ne­al­dia­lyse haben Pati­en­ten fast nie Kali­um­pro­bleme“, berich­tet Horn aus der Praxis.

Säe­mann plä­diert dafür, die Ernäh­rungs­emp­feh­lung bei Pati­en­ten mit Nie­ren­er­kran­kung im Sinne einer Prä­zi­si­ons­me­di­zin zu indi­vi­dua­li­sie­ren, da die Pati­en­ten abseits der Nie­ren­er­kran­kung unter­schied­li­che Bedürf­nisse haben. „Für einen über­ge­wich­ti­gen Pati­en­ten mit Präd­ia­be­tes und Nie­ren­er­kran­kung müs­sen natür­lich andere Emp­feh­lun­gen aus­ge­spro­chen wer­den als für einen man­gel­er­nähr­ten älte­ren Pati­en­ten, der etwa an einer Herz­in­suf­fi­zi­enz lei­det.“ Auch Horn unter­stützt die Emp­feh­lung, die Ernäh­rungs­be­ra­tung zu indi­vi­dua­li­sie­ren. Als ers­ter Schritt sollte ein Ernäh­rungs­ta­ge­buch über meh­rere Tage geführt und so die aktu­elle Ernäh­rungs­si­tua­tion erho­ben wer­den. „So wird gese­hen, ob die Bedürf­nisse des Kör­pers abge­deckt wer­den, wel­che Defi­zite bestehen und wo eine Ver­än­de­rung not­wen­dig ist“, betont Horn resümierend.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2021