Diver­ti­ku­li­tis: Selbst­li­mi­tie­rende Komplikation

11.11.2021 | Medizin

Wenn sich auch bei bis zu 70 Pro­zent aller 70-Jäh­ri­gen eine Diver­ti­ku­lose – meist als Zufalls­be­fund der Kolo­sko­pie – zeigt, kommt es nur bei bis zu 20 Pro­zent der Betrof­fe­nen tat­säch­lich zu Kom­pli­ka­tio­nen. Die Diver­ti­ku­li­tis, die häu­figste Kom­pli­ka­tion, ver­läuft meist selbstlimitierend.
Sophie Fessl

Die Diver­ti­ku­lose ist prin­zi­pi­ell eine der häu­figs­ten Erkran­kun­gen des Men­schen“, weiß Univ. Prof. Her­bert Tilg von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin 1 der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Zwi­schen 60 und 70 Pro­zent der 60- bis 70-Jäh­ri­gen zei­gen eine Diver­ti­ku­lose. Da die Diver­ti­kel nicht von einer Mus­kel­schicht umhüllt sind, bil­den sie eine Schwach­stelle im Darm. Doch 80 bis 90 Pro­zent der Men­schen mit Diver­ti­ku­lose lei­den an kei­ner­lei Sym­pto­men; bei ihnen ist die Diver­ti­ku­lose meist ein Zufalls­be­fund einer Kolo­sko­pie. „Gemäß der Clas­si­fi­ca­tion of Diver­ti­cu­lar Dise­ase zei­gen diese Men­schen ein Sta­dium 0, eine reine Diver­ti­kel­krank­heit, die kei­nen Behand­lungs­be­darf hat“, erklärt Univ. Doz. Georg Rosa­nelli von der Chir­ur­gi­schen Abtei­lung am Kran­ken­haus der Eli­sa­be­thi­nen Graz.

Aller­dings ent­wi­ckeln rund zehn bis 20 Pro­zent der Pati­en­ten mit Diver­ti­ku­lose Kom­pli­ka­tio­nen, die in Form von Diver­ti­kel­blu­tun­gen oder einer Diver­ti­ku­li­tis auf­tre­ten. Die Diver­ti­kel­blu­tung ist die Haupt­ur­sa­che für eine schwere untere gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung. Rund fünf bis zehn Pro­zent aller Per­so­nen mit Diver­ti­kel erlei­den eine Blu­tung, die aus Diver­ti­keln sowohl im links­sei­ti­gen als auch im rechts­sei­ti­gen Darm auf­tre­ten kann. Sym­ptom ist die Meläna, in man­chen Fäl­len von Schmer­zen begleitet.

In 80 Pro­zent der Fälle stoppt die Diver­ti­kel­blu­tung ohne the­ra­peu­ti­sche Inter­ven­tion. In den übri­gen Fäl­len ist not­wen­dig, die Blu­tung endo­sko­pisch oder radio­lo­gisch-inter­ven­tio­nell zu stil­len; manch­mal aller­dings auch chir­ur­gisch. Diver­ti­kel­blu­tun­gen tre­ten vor allem in höhe­rem Alter auf, bei bestehen­den Komor­bi­di­tä­ten und unter Blut­ver­dün­nung. Obwohl Diver­ti­kel­blu­tun­gen häu­fig selbst limi­tie­rend sind, ist je nach kli­ni­scher Ein­schät­zung eine Kolo­sko­pie not­wen­dig, um die Blu­tung zu lokalisieren.

Die häu­figste Kom­pli­ka­tion der Diver­ti­ku­lose ist die Diver­ti­ku­li­tis – meist links­sei­tig im Colon sig­mo­ideum. „Bei links­sei­ti­gen Unter­bauch­schmer­zen in die­ser Alters­gruppe sollte daher immer an eine Diver­ti­ku­li­tis gedacht wer­den“, führt Tilg aus. Typi­sche Sym­ptome einer Diver­ti­ku­li­tis sind links­sei­tige Bauch­schmer­zen, sub­fe­brile Tem­pe­ra­tu­ren, Obs­ti­pa­tion oder Durch­fall. „Bei Ver­dacht auf Diver­ti­ku­li­tis hat eine kli­ni­sche Unter­su­chung mit Per­kus­sion und Aus­kul­ta­tion statt­zu­fin­den, um sich zu ori­en­tie­ren, wie weit die Erkran­kung fort­ge­schrit­ten ist“, betont Rosa­nelli. Bei einer aku­ten Diver­ti­ku­li­tis sollte keine Darm­spie­ge­lung erfol­gen. „Wenn die Exper­tise besteht, reicht zu einem hohen Pro­zent­satz der Ultra­schall aus, um den Grad der Erkran­kung zu beur­tei­len. Ist die Exper­tise nicht vor­han­den, muss ein CT gemacht wer­den, um den Grad der Erkran­kung zu beur­tei­len.“ Außer­dem soll­ten die Ent­zün­dungs­werte, ins­be­son­dere CRP und Leu­ko­zy­tose, erho­ben werden.

Häu­fig keine Anti­biose notwendig

Die Behand­lung der Diver­ti­ku­li­tis rich­tet sich nach dem Sta­dium der Erkran­kung. „Bei der aku­ten unkom­pli­zier­ten Diver­ti­ku­li­tis ist es heute so, dass je nach Aus­prä­gung eine kon­ser­va­tive The­ra­pie gemacht wer­den sollte im Sinne einer Anti­biose oder auch nicht“, betont Rosa­nelli. Stuhl­re­gu­lie­rende Maß­nah­men mit Lac­tu­lose- oder Macro­gol-Prä­pa­ra­ten kön­nen aus­rei­chen, da die Diver­ti­ku­li­tis häu­fig selbst­li­mi­tie­rend ist. „Ist der Pati­ent mäßig krank, zeigt aber die kli­ni­sche Prä­sen­ta­tion von Ent­zün­dungs­zei­chen und Unter­bauch­schmer­zen, so ver­zich­ten wir auf Anti­bio­tika, da die Wahr­schein­lich­keit für einen mil­den Ver­lauf gege­ben ist, denn in die­sem Fall ist der Nut­zen von Anti­bio­tika nicht gege­ben“, berich­tet Tilg aus der Pra­xis. Trotz­dem sollte der Pati­ent beob­ach­tet wer­den und bei star­ken Schmer­zen, hohen Ent­zün­dungs­wer­ten oder stei­gen­der Tem­pe­ra­tur eine anti­bio­ti­sche The­ra­pie ein­ge­lei­tet wer­den. Obwohl wäh­rend einer Diver­ti­ku­li­tis keine Kolo­sko­pie durch­ge­führt wer­den soll, sollte bei Pati­en­ten mit aku­ter unkom­pli­zier­ter Diver­ti­ku­li­tis in den Fol­ge­mo­na­ten trotz­dem eine Darm­spie­ge­lung erfol­gen, um das Vor­lie­gen von ande­ren Patho­lo­gien wie zum Bei­spiel ein Kolon­kar­zi­nom auszuschließen.

Rund ein Vier­tel der Pati­en­ten mit Diver­ti­ku­li­tis ent­wi­ckelt eine Kom­pli­ka­tion. Dazu zäh­len die Aus­bil­dung von Eng­stel­len, Obstruk­tion, Darm­ver­schluss, Per­fo­ra­tion, große Abszess­bil­dung, Fis­tel­bil­dung sowie Peri­to­ni­tis. Bei einer kom­pli­zier­ten aku­ten Diver­ti­ku­li­tis im Sta­dium 2a, bei dem eine gedeckte Per­fo­ra­tion mit Abszess vor­liegt, ist mög­lichst durch eine sta­tio­näre Auf­nahme und anti­bio­ti­sche The­ra­pie ein schmerz­freies bezie­hungs­weise ent­zün­dungs­freies Inter­vall zu errei­chen, in dem die Ope­ra­tion statt­fin­den sollte. Kommt es inner­halb von 72 Stun­den nicht zur Bes­se­rung der Sym­pto­ma­tik und der kli­ni­schen Beur­tei­lung inklu­sive CRP sollte eine früh­elek­tive Ope­ra­tion inner­halb von drei Tagen statt­fin­den. Klingt die Sym­pto­ma­tik hin­ge­ge­ben ab, wird eine elek­tive Ope­ra­tion etwa vier bis sechs Wochen nach dem Ent­zün­dungs­schub empfohlen.

Im Sta­dium 2a wird eine laparo­sko­pi­sche Ope­ra­tion ange­strebt. „Sie ist auf­grund der redu­zier­ten Wund­hei­lungs­stö­run­gen bei nicht erhöh­ter Insuf­fi­zi­enz­rate der offe­nen Ope­ra­tion vor­zu­zie­hen“, erläu­tert Rosa­nelli. Dabei wird der ent­zün­dete Diver­ti­kel-Anteil ent­fernt. Rosa­nelli wei­ter: „In der Regel sollte danach getrach­tet wer­den, das gesamte Colon sig­mo­ideum zu ent­fer­nen, da bei einem Hin­ter­las­sen von Sigma-Antei­len die Rezi­div­rate hoch ist.“ Aller­dings sei es nicht not­wen­dig, Diver­ti­kel des Colon descen­dens zu ent­fer­nen, wenn diese keine Ent­zün­dungs­zei­chen auf­wei­sen. „Ein rei­nes Tra­gen von Diver­ti­keln ist nicht rele­vant. Sind die Diver­ti­kel nicht ent­zün­det, müs­sen sie nicht ent­fernt werden.“

Han­delt es sich um eine gedeckte Per­fo­ra­tion mit Abszess, wird die­ser Ultra­schall-gezielt drai­niert, um eine ent­zün­dungs­freie lokale Situa­tion zu errei­chen, die ein bes­se­res chir­ur­gi­sches Out­come lie­fert. Rosa­nelli dazu: „Außer­dem wird die Wahr­schein­lich­keit eines pro­tek­ti­ven Ileum-Sto­mas redu­ziert, wel­ches bei der elek­ti­ven Ope­ra­tion nur im Aus­nah­me­fall not­wen­dig ist.“ Auch eine inter­ven­tio­nell-radio­lo­gi­sche Behand­lung der Abszesse ist mög­lich. Kommt es bei einer kom­pli­zier­ten aku­ten Diver­ti­ku­li­tis im Sta­dium 2b zu einer freien Per­fo­ra­tion, wird unmit­tel­bar bei Dia­gno­se­stel­lung in einer Not­ope­ra­tion in der Regel offen rese­ziert. „Bei einer freien Per­fo­ra­tion kommt es in einem bis allen vier Qua­dran­ten zu einer eit­ri­gen bezie­hungs­weise fäka­len Peri­to­ni­tis, die eine hohe Sterb­lich­keits­rate hat“, erklärt Rosanelli.

Indi­ka­tion zur Operation

Bei der kom­pli­zier­ten Diver­ti­ku­li­tis besteht eine abso­lute Indi­ka­tion zur Ope­ra­tion, wie Rosa­nelli aus­führt. „Wenn nicht ope­riert wird, erlei­den über 40 Pro­zent der Pati­en­ten Rezi­dive mit zum Teil höhe­ren Kom­pli­ka­tio­nen.“ Die unkom­pli­zierte Diver­ti­ku­li­tis stellt hin­ge­gen keine zwin­gende Ope­ra­ti­ons­in­di­ka­tion dar. „Frü­her wurde eine Ope­ra­tion nach ein bis zwei Schü­ben der Diver­ti­ku­li­tis durch­ge­führt. Das ist nicht mehr emp­foh­len: Ein bis zwei Schübe sind keine Indi­ka­tion und wer­den nicht ope­riert, da der Nut­zen nicht gege­ben ist.“ Die unkom­pli­zierte Diver­ti­ku­li­tis kann aller­dings in eine chro­ni­sche Diver­ti­ku­li­tis mit rezi­di­vie­ren­den Sym­pto­men wie mas­si­ver Fla­tu­lenz, Obs­ti­pa­tion und Unter­bauch­be­schwer­den über­ge­hen. Diese wie­derum kann in Fis­teln oder Steno­sen mün­den, die auch eine chro­ni­sche Lebens­qua­li­täts­ver­schlech­te­rung für den Pati­en­ten dar­stel­len und durch eine Ope­ra­tion ver­bes­sert wer­den können.

Die Rezi­div­rate hängt wie­derum vom Schwe­re­grad des ers­ten Schubs ab. Wäh­rend unkom­pli­zierte Diver­ti­ku­lit­i­den eine Rezi­div­rate von zwei Pro­zent haben, tre­ten bei schwe­ren, nicht ope­rier­ten Diver­ti­ku­lit­i­den in bis zu 47 Pro­zent der Fälle Rezi­dive auf. Bei einer Ope­ra­tion ist die kom­plette Ent­fer­nung des Sig­mas für das Out­come wesent­lich. „Trotz­dem haben 20 bis 25 Pro­zent der Pati­en­ten auch nach der Ope­ra­tion Beschwerden.“

Bei älte­ren Pati­en­ten wird die Diver­ti­ku­li­tis oft über­se­hen, da die Prä­sen­ta­tion im Alter nicht mehr typisch ist, berich­tet Tilg aus der Pra­xis. „Im Alter zeigt sich eine eher unty­pi­sche Sym­pto­ma­tik oft mit nur ein­zel­nen Sym­pto­men etwa mit wenig Schmer­zen, nur Fie­ber, nur erhöh­ten Ent­zün­dungs­zei­chen oder Ver­stop­fung. Daher muss in die­ser Alters­gruppe groß­zü­gi­ger an eine Diver­ti­ku­li­tis gedacht werden.“

Obwohl die Diver­ti­ku­lose eine häu­fige Erkran­kung ist, ist ihre Patho­phy­sio­lo­gie noch unklar, beson­dere wieso sich nur bei rund zehn Pro­zent der Pati­en­ten eine Ent­zün­dung ent­wi­ckelt. „Das Mikro­biom spielt sicher eine Schlüs­sel­rolle. Aber wel­che Keime prä­dis­po­nie­ren oder als ursäch­lich zu betrach­ten sind, bleibt unver­stan­den“, erklärt Tilg. Ein Risi­ko­fak­tor für die Ent­ste­hung von Diver­ti­ku­lose ist das Reiz­darm-Syn­drom, das mit der Diver­ti­ku­lose ver­ge­sell­schaf­tet ist. Wäh­rend eine faser­rei­che Kost mit viel Obst und Gemüse sowie aus­rei­chend Bewe­gung nicht vor der Bil­dung von Diver­ti­keln schützt, schützt sie doch vor einer Diver­ti­kel-Erkran­kung. Fleisch­rei­che Ernäh­rung, chro­ni­sche Obs­ti­pa­tion, Rau­chen und Über­ge­wicht erhö­hen das Risiko für eine sym­pto­ma­ti­sche Diver­ti­kel-Erkran­kung. Adi­po­si­tas ist außer­dem ein Risi­ko­fak­tor für Kom­pli­ka­tio­nen der Divertikulitis.

Bal­last­stoffe redu­zie­ren Hospitalisierung

Vor­teil­haft sei laut Rosa­nelli die Zufuhr von Bal­last­stof­fen: Der Kon­sum von 25 Gramm Bal­last­stof­fen pro Tag redu­ziert das Risiko für eine Hos­pi­ta­li­sie­rung um 42 Pro­zent. Der Kon­sum von über 32 Gramm Bal­last­stof­fen pro Tag über meh­rere Jahre redu­ziert das Risiko der Erkran­kung selbst um über 40 Pro­zent. „Die Diver­ti­ku­lose kommt nicht zum Aus­bruch, durch den pro­tek­ti­ven Effekt des hohen Bal­last­stoff­kon­sums“, betont Rosa­nelli. Ande­rer­seits gäbe es außer einer Reduk­tion des Fleisch­kon­sums auf ein­mal wöchent­lich keine Ernäh­rungs­emp­feh­lung, die den Aus­bruch einer Diver­ti­ku­li­tis ver­hin­dern könne. Auch die frü­here Emp­feh­lung, bei Diver­ti­ku­lose auf Nüsse und Samen zu ver­zich­ten, sei über­holt, sagt Rosa­nelli. „In der asym­pto­ma­ti­schen Phase Nüsse zu essen, redu­ziert das Risiko. In der aku­ten Phase sollte bal­last­stoff­arme und leicht ver­dau­li­che Nah­rung kon­su­miert werden.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2021