Von sekundärer Enuresis und regressivem Verhalten über Aggression und Impulsausbrüche bis hin zu körperlichen Symptomen wie immer wiederkehrenden Bauchschmerzen oder Kopfschmerzen – das Erscheinungsbild der Depression bei Kindern und Jugendlichen ist vielfältig. Durch die mit der Depression verbundene Antriebslosigkeit kann es auf allen Ebenen zur Entwicklungsverzögerung kommen.
Sophie Fessl
Zwischen sechs und zehn Prozent aller Kinder und Jugendlichen sind von depressiven Symptomen betroffen. Allerdings zeigt sich die Symptomatik einer Depression im Kindes- und Jugendalter oft nicht so wie bei Erwachsenen, stattdessen sind die Symptome altersspezifisch. „Wir sehen sogar bei Ein- bis Dreijährigen bereits eine depressive Entwicklung. Diese sieht natürlich anders aus als eine Depression bei 14-Jährigen“, berichtet Univ. Prof. Kathrin Sevecke von der Universitätsklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter Innsbruck.
Bei Kleinkindern äußern sich Depressionen oft durch Schreien, Weinen, Passivität und Ausdrucksarmut. Das Kind reagiert mitunter nicht auf soziale Interaktionen, beginnt nicht zu spielen, zeigt reduzierte Kreativität oder kann kein Interesse aufbringen. „Allerdings geht die Symptomatik manchmal auch in die andere Richtung. Manche Kinder sind agitiert, unruhig, ablehnend. Oder sie sind sehr anhänglich oder auch albern – die Symptomatik ist extrem unspezifisch und daher schwer zu erkennen“, berichtet Dunja Mairhofer von der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Medizinischen Universität Wien. „Bei Kindern kann sich eine Depression auch durch körperliche Symptome äußern“, führt Sevecke weiter aus. Meistens betreffen diese das Ess- oder Schlafverhalten: Die Kinder brauchen lange, um einzuschlafen, können nicht durchschlafen, berichten von Albträumen, verweigern die Nahrungsaufnahme oder übertreiben diese.
Aggression als Zeichen der Depression
Im Vorschulalter kann sich die Depression vor allem bei Burschen auch durch aggressives Verhalten mit Impulsdurchbrüchen und Reizbarkeit zeigen. Diese Anzeichen werden häufig mit ADHS oder einer Impulskontrollstörung in Beziehung gebracht, nicht aber mit einer Depression, weiß Mairhofer. „Bei Auffälligkeiten sollte daher genau nach Traurigkeit, gedrückter Stimmung und Belastungsfaktoren gefragt werden. Allerdings fällt es Kindern in diesem Alter noch schwer, ihre Emotionen zuzuordnen und zu benennen.“ Sekundäre Enuresis, Enkopresis sowie regressives Verhalten können im Vorschulalter Anzeichen einer Depression sein und wertet Mairhofer als Überforderungsschutz der Psyche. Auch Apathie und Hypomimie treten im Vorschulalter im Zusammenhang mit Depression auf. „Auch ihre Frustrationstoleranz kann herabgesetzt sein und sie reagieren schnell gereizt, jähzornig oder aggressiv. Auch vermehrtes Trotzverhalten, oppositionelles Verhalten mit beispielsweise Schulverweigerung und Abwehrreaktionen kann das depressive Erscheinungsbild charakterisieren.“
Lust-, Antriebs- und Motivationslosigkeit bleiben auch im Schulalter Anzeichen einer Depression. Ab dem sechsten Lebensjahr können Kinder erste suizidale Gedanken entwickeln und ihre Traurigkeit verbalisieren. Auch autoaggressives Verhalten wird zunehmend gezeigt, Kinder schlagen gegen die Wand, reißen oder schlagen sich selbst, ritzen sich. In der Schule fallen auch Konzentrationsprobleme, Leistungseinbußen und Gedächtnisprobleme auf, die Kinder ziehen sich vor sozialen Kontakten zurück. Weiters können körperliche Symptome auf eine Depression hindeuten. „Wenn ein Kind immer wieder über Kopfschmerzen oder Bauchschmerzen klagt, sollte man auch an eine psychische Problematik und einen depressiven Hintergrund denken“, berichtet Mairhofer.
Bei Kindern wirkt sich eine Depression eindeutig auf die kindliche Entwicklung aus. „Es kann auf allen Ebenen zu Entwicklungsverzögerungen kommen, da keine intrinsische Motivation besteht, zu explorieren und Neues zu erleben“, berichtet Sevecke. Durch komorbide Schlaf- und Essstörungen gedeihen junge Kinder nicht altersentsprechend. Außerdem haben sie kein Interesse daran zu spielen oder ihre motorischen Fähigkeiten und sozialen Kontakte auszuprobieren.
Ab dem Jugendalter ist meist eine depressive Symptomatik eindeutig erkennbar, die Jugendlichen können ihre Traurigkeit verbalisieren. Etwa ab dem 14. Lebensjahr tritt vermehrt eine Selbstwertproblematik auf mit vermindertem Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Gefühlen von Wertlosigkeit, Selbstvorwürfen, Selbstunsicherheit, Schuldgefühlen, Hoffnungslosigkeit und Perspektivenlosigkeit, negativen und pessimistischen Zukunftsperspektiven, Gedankenkreisen und Grübeln. „Es entsteht eine Gedankenspirale, aus der sie nicht aussteigen und die sie nicht stoppen können. Es kommt zum Lebensüberdruss“, sagt Mairhofer. Im Jugendalter wird auch das Vollbild von Leistungsproblemen, kognitiver Einschränkung und einer Verlangsamung von Denken und Handeln sichtbar.
Im Jugendalter beeinflusst die Depression die Ablösungsprozesse der Pubertät. „In der Pubertät beobachten wir vermehrten Kontaktabbruch gegenüber anderen Jugendlichen. Dabei ist die Pubertät eigentlich die Zeit, in der Jugendliche hauptsächlich im Kontakt mit anderen Jugendlichen sein möchten“, erläutert Mairhofer. Und Sevecke ergänzt: „Die Diagnose einer Depression sollte von Kinder- und Jugendpsychiatern gestellt werden. Zuvor müssen unbedingt körperliche Ursachen ausgeschlossen werden.“
Ein entzündliches Geschehen, endokrinologische Störungen wie Schilddrüsenunterfunktion, Autoimmunerkrankungen sowie Mängel an Vitamin D, Vitamin B, Folsäure und Eisen können ebenfalls zu Abgeschlagenheit beziehungsweise Verstimmung führen und müssen im diagnostischen Prozess ausgeschlossen werden. Unter den psychischen Erkrankungen müssen Angststörungen, Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen, Anpassungs- oder Belastungsstörungen wie die posttraumatische Belastungsstörung, bipolare Störungen, Zwangsstörungen und Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis sowie tiefgreifende Entwicklungsstörungen differentialdiagnostisch abgeklärt werden.
Die Ursachen für das Auftreten einer Depression im Kindes- und Jugendalter können unterschiedlich sein. Generell gibt es ein Zusammenspiel zwischen biologischen, innerpsychologischen und sozialen Faktoren. Zu den biologischen Faktoren gehören eine mangelhafte Ausbildung von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin. Auch soziale Faktoren können bereits im Kindergarten- oder Vorschulalter zur Entstehung einer Depression beitragen wie etwa ein negatives Selbstbild, soziale Ängste oder ein Mangel an positiven Erlebnissen. „Zusätzliche Lebensereignisse wie Krankheit, Tod, Trauma oder Gewalt können Ursache für das Auftreten einer depressiven Störung sein“, erklärt Sevecke. „Wichtig ist, dass Depression auch Ausdruck eines Übergriffs, emotionaler Misshandlung oder Gewalt sein kann. Diese sozialen Faktoren sollten immer mitbedacht werden.“
Eine frühzeitige multimodale Therapie soll verhindern, dass es zur Chronifizierung der Erkrankung kommt und sich zusätzliche Komorbiditäten wie Angststörungen, Essstörungen oder Substanzkonsum entwickeln. Bei einer leichten depressiven Episode können Maßnahmen zur Förderung der psychischen Gesundheit und Stabilisierungsmaßnahmen wie psychotherapeutische und psychologische Interventionen, Psychoedukation, Schulung und Beratung der Eltern als Behandlungsmaßnahmen ausreichen. Sowohl die Kinder als auch die Eltern sollten über die depressive Entwicklung aufgeklärt werden. Ebenso werden die Eltern psychoedukativ beraten. Kinder können unter anderem durch Entspannungstraining, Stressreduktionstraining, soziales Kompetenztraining, Erlernen von Problemlösungsstrategien, Modifikation negativer Perzeptions- und Interpretationsmuster, den Abbau belastender Faktoren, Steigerung von Selbstsicherheit und Selbstwert, Förderung und Bewusstmachung vorhandener Ressourcen, Aufbau positiver Aktivitäten wie sportliche Betätigung und Strukturierung des Alltags unterstützt werden. Bei mittelgradig bis schweren depressiven Episoden ist eine psychotherapeutische Unterstützung auf Dauer indiziert, auch eine medikamentöse Unterstützung kann notwendig werden. Der Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer Fluoxetin ist für die Behandlung von Kindern ab dem achten Lebensjahr zugelassen; weitere Antidepressiva können off-label eingesetzt werden. „Zuerst wird meist versucht, ohne Medikation auszukommen. Wenn es sich um einen höheren Schweregrad der Depression handelt, was sich durch eine ausgeprägte Symptomatik und damit einhergehende zunehmende Funktionsbeeinträchtigung und hohen Leidensdruck zeigt, kann mit einer medikamentösen Therapie begonnen werden“, erläutert Mairhofer.
In der Regel ist der Verlauf von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen kürzer als bei Erwachsenen; sie sind auch gut behandelbar. Was oft einer langfristigen Begleitung bedarf, ist die Bearbeitung der psychosozialen Belastungsfaktoren, die durch die Abhängigkeit der Kinder und Jugendlichen von Eltern, dem Schulsystem und Freunden oft von größerer Bedeutung sind als bei Erwachsenen. „Diese zu verändern braucht Zeit, weshalb antidepressive Medikation alleine oft nicht ausreicht“, berichtet Mairhofer aus der Praxis. „Die multifaktoriellen Belastungs- und Risikofaktoren, die dazu führen, dass das Kind überhaupt depressiv wird, gehören bearbeitet.“ Dies wird durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Behandlungs- und Betreuungssystemen wie Kinder- und Jugendpsychiatrie, Kinder- und Jugendpsychotherapie, Physio- und Ergotherapie, Musiktherapie, systemische Familientherapie, Sozialpädagogik und Sozialarbeit gewährleistet.
Besonders niedergelassene Ärzte, die Kinder und Jugendliche über einen längeren Zeitraum begleiten und kennen, sind für die Früherkennung von Depressionen und die weitere Prävention von Suiziden essentiell. „Suizidalität bei Kindern sollte nicht unterschätzt werden“, betont Mairhofer. „Wenn sich das Kind in seinem Verhalten oder seiner Person verändert, sollte unbedingt genauer hingeschaut werden.“ Auch die Frage, ob das Kind oder der Jugendliche manchmal daran denke, nicht mehr leben zu wollen, sollte gestellt werden. „Man löst dadurch keinen Suizid aus und die meisten Betroffenen sind erleichtert, wenn sie gefragt werden und sie ihre Gedanken mit jemandem teilen können.“ Die Überweisung an einen niedergelassenen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Fachabteilungen und Ambulatorien für Kinder- und Jugendpsychiatrie sei nach Ansicht der Expertinnen ein wichtiger erster Schritt, um den Betroffenen zu helfen.
Corona-Pandemie: Auswirkungen unklar
Welche psychischen Auswirkungen die Corona-Pandemie und die damit einhergehenden Lockdowns auf Kinder und Jugendliche haben, ist noch nicht vollständig ersichtlich. „Sorge, Unruhe und schlechte Stimmung in der Familie können dazu führen, dass sich Depressionen verstärken. In unserer Studie an Vorschulkindern und Volksschulkindern sehen wir deutlich mehr Stresssymptome, weniger Lebensqualität sowie mehr Depressionen und Angstsyndrome“, berichtet Sevecke. Mairhofer beobachtet, dass es im Rahmen des ersten Lockdowns im März des Vorjahres durch den Wegfall von sozialen Drucksituationen im schulischen Kontext (wie zum Bespiel Ausgrenzungserleben, Mobbing oder bei schulverweigerndem Verhalten und sozialen Phobien) zu einer kurzfristigen Verbesserung der Symptomatik kam.
Andererseits sind soziale Isolation und die Einsamkeit ein großer Faktor für die Entstehung einer Depression. „Viele Faktoren wirken sich hier aus wie Angst, Unsicherheit und Mangel an Austausch über die bestehenden Sorgen und Gedanken der Kinder und Jugendlichen. Dadurch können wir schwer einschätzen, wie die derzeitige Situation auf Dauer die psychische Entwicklung von Kindern und Jugendlichen beeinflusst. Die wahren Auswirkungen werden wir erst bei der Rückkehr ins Alltagsleben sehen.“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 4 / 25.02.2021