Asthma bei Kin­dern: Erhöh­tes Risiko durch Gen-Umwelt-Interaktion

Sep­tem­ber 2021 | Medi­zin

Asthma bron­chiale ist die zweit­häu­figste chro­ni­sche Erkran­kung im Kin­des­al­ter; ein gro­ßer Teil davon ist all­er­gisch bedingt. Die Inter­ak­tion von Umwelt mit einer gene­ti­schen Vor­be­las­tung erhöht das Risiko für die Ent­ste­hung von Asthma ebenso wie Stress. Ent­schei­dend bei der Behand­lung ist, die Asth­ma­the­ra­pie mit dem Kind zu üben.
Sophie Fessl

In der Inter­na­tio­nal Study of Asthma and All­er­gies in Child­hood, die in den ver­gan­ge­nen 20 Jah­ren welt­weit die Häu­fig­keit des kind­li­chen Asth­mas erhob, konnte gezeigt wer­den, dass bei rund fünf bis sechs Pro­zent der Kin­der welt­weit die Dia­gnose Asthma gestellt wird. Wäh­rend die Prä­va­lenz von kind­li­chem Asthma in den USA, Aus­tra­lien und Groß­bri­tan­nien bei 25 Pro­zent liegt, liegt sie in Nicht-Indus­­trie­­na­­ti­o­­nen bei ein bis zwei Pro­zent und in Mit­tel­eu­ropa bei fünf bis zehn Pro­zent. „Zur­zeit ist Asthma bron­chiale damit sogar die zweit­häu­figste chro­ni­sche Erkran­kung im Kin­des­al­ter“, weiß Univ. Prof. Josef Ried­ler von der Kin­­der- und Jugend­me­di­zin am Kar­di­nal Schwar­zen­berg Kli­ni­kum in Schwarzach.

Ein gro­ßer Anteil der Asthma-Erkran­­kun­­­gen im Kin­des­al­ter ist all­er­gisch bedingt, betont Univ. Prof. Zsolt Szép­fa­lusi von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­­der- und Jugend­heil­kunde am AKH Wien. „Anders als im Erwach­se­nen­al­ter haben 60 bis 70 Pro­zent der betrof­fe­nen Kin­der ein all­er­gi­sches Asthma bron­chiale. Daher liegt in der Päd­ia­trie der Fokus auf dem Her­aus­ar­bei­ten der all­er­go­lo­gi­schen Ursa­chen der Atem­wegs­ver­en­gung, um ent­spre­chend auf der Ebene der All­er­gie ent­ge­gen­wir­ken zu können.“

Es exis­tie­ren ver­schie­dene Hypo­the­sen dazu, wes­halb man­che Kin­der Asthma bron­chiale ent­wi­ckeln. Eine davon – sie ist Teil der Hygiene-Hypo­­­these – erforscht Ried­ler in Öster­reich im Rah­men von EU-Pro­­­je­k­­ten. „Wir konn­ten nach­wei­sen, dass Kin­der, die auf bio­di­ver­sen Bau­ern­hö­fen im alpin-län­d­­li­chen Stil mit Nutz­tie­ren auf­wach­sen, weni­ger Asthma und weni­ger All­er­gien ent­wi­ckeln.“ Früh­kind­li­che Immun­sti­mu­lan­tien in der Umge­bung sowie die nicht-pas­­teu­­ri­­sierte Milch prä­gen das Immun­sys­tem und beein­flus­sen es in eine anti-all­er­­gi­­sche, anti-asth­­ma­­ti­­sche Rich­tung. „Die­ser Zusam­men­hang wurde welt­weit bestä­tigt und trifft für viele Gebiete zu.“

Aller­dings, so Szép­fa­lusi, müsse der Kon­takt mit die­ser spe­zi­el­len Umge­bung in den letz­ten Schwan­ger­schafts­mo­na­ten und den ers­ten Lebens­mo­na­ten erfol­gen. Ein spä­te­rer, auch regel­mä­ßi­ger Besuch von Bau­ern­hö­fen zeige kei­nen Ein­fluss auf die Ent­wick­lung des kind­li­chen Asth­mas. Wel­che Fak­to­ren das Risiko für die Ent­wick­lung von Asthma beein­flus­sen und somit auch für die Ver­mei­dung von Asthma und All­er­gien ein­ge­setzt wer­den könn­ten, ist bis­her nicht bekannt.

Immer meh­rere Ursachen

Ein wei­te­rer Umwelt­ein­fluss wird in Städ­ten beob­ach­tet. „Ruß­par­ti­kel, Stick­stoff­ver­bin­dun­gen und Fein­staub sind in Städ­ten mit gro­ßer Schad­stoff­be­las­tung sicher­lich auch ein Teil der Ursa­che“, führt Ried­ler wei­ter aus. „Diese zwei wesent­li­chen Fak­to­ren tra­gen auch dazu bei, dass kind­li­ches Asthma welt­weit so unter­schied­li­che Häu­fig­kei­ten hat. Es gibt nicht nur eine Ursa­che, son­dern meh­rere, je nach geo­gra­phi­schem Gebiet.“

Eine wei­tere wich­tige Rolle spielt die Gene­tik, denn die Nei­gung zur Asthma-Ent­­­wick­­lung wird poly­ge­ne­tisch ver­erbt: Ein Kind, des­sen Eltern beide an Asthma lei­den, ent­wi­ckelt mit einer Wahr­schein­lich­keit von 50 bis 60 Pro­zent eben­falls Asthma. „Die Gen-Umwelt Inter­ak­tion ist die Ursa­che für das deut­lich erhöhte Risiko“, betont Ried­ler. „Kin­der, die gene­tisch vor­be­las­tet sind, ent­wi­ckeln in einer umwelt­be­las­te­ten Gegend mit höhe­rer Wahr­schein­lich­keit Asthma als Kin­der, die gene­tisch keine Sus­zep­ti­bi­li­tät haben.“ Ein wei­te­rer Fak­tor in die­ser Gen-Umwelt Inter­ak­tion sei psy­chi­scher Stress der Kin­der sowie in der Schwan­ger­schaft. Kin­der von Müt­tern, die eine psy­chisch schwer belas­tende Schwan­ger­schaft erleb­ten, hät­ten ein deut­lich erhöh­tes Risiko für die Ent­wick­lung von Asthma und Allergien.

Die starke all­er­gi­sche Kom­po­nente des kind­li­chen Asth­mas hat auch Kon­se­quen­zen auf den The­ra­pie­an­satz, erläu­tert Szép­fa­lusi. „Einer­seits ver­su­chen wir, Asthma mit unter­schied­li­chen Medi­ka­men­ten unter Kon­trolle zu bekom­men. Ande­rer­seits möch­ten wir die Ursa­che behan­deln. Wenn eine All­er­gie ein Trig­ger­fak­tor des Asth­mas ist, haben wir einen Zugang, um kau­sal zu behandeln.“

Dia­gnose bei Kin­dern nicht trivial

Bemerk­bar macht sich Asthma bei Kin­dern durch Atem­not und ein pfei­fen­des Geräusch beim Aus­at­men. Kin­der kön­nen die Atem­not auch als „enges Gefühl“ im Brust­korb spü­ren. Hört man außer­dem ein keu­chen­des Atem­ge­räusch, sollte das Kind zum Fach­arzt oder an einer Fach­am­bu­lanz über­wie­sen wer­den. Gedeih­stö­run­gen wei­sen nicht mehr auf Asthma hin, da die Atem­wegs­ver­en­gung meist recht­zei­tig erkannt wird. „Chro­ni­fi­zier­tes, uner­kann­tes und unbe­han­del­tes Asthma kann dazu füh­ren, dass sich ein Kind schlecht ent­wi­ckelt“, betont Szép­fa­lusi. „Aller­dings darf es so etwas in unse­rer Zeit nicht mehr geben. Es kommt so gut wie nie vor, dass Gedeih­stö­run­gen auf­grund von Asthma entstehen.“

Die Dia­gnose des Asthma bron­chiale erfor­dert den Nach­weis der rever­si­blen Atem­wegs­ob­struk­tion. Beson­ders bei sehr klei­nen Kin­dern vor dem Schul­al­ter ist es nicht ein­fach, zwi­schen Asthma und Infekt-get­ri­g­­ger­­ter Atem­wegs­ob­struk­tion zu unter­schei­den. „Kin­der unter drei Jah­ren, die mit pfei­fen­der Atmung vor­stel­lig wer­den, kön­nen an einer dau­er­haf­ten rever­si­blen Atem­wegs­ob­struk­tion mit den Trig­gern Belas­tung oder All­er­ge­nen lei­den – also tat­säch­lich Asthma haben. Oder es han­delt sich um eine viral bedingte Atem­wegs­ver­en­gung, die kein dau­er­haf­ter Zustand ist“, erklärt Szép­fa­lusi. „Daher sind wir vor dem Schul­al­ter zurück­hal­tend bei der Ver­wen­dung des Begriffs Asthma bron­chiale.“ Aller­dings kön­nen bestimmte Fak­to­ren wie enge Ver­wandte mit Erkran­kun­gen aus dem all­er­gi­schen For­men­kreis den Ver­dacht auf das Vor­lie­gen eines Asthma bron­chiale verhärten.

Eine Kom­bi­na­tion von Spi­ro­me­trie, Bron­chos­pas­mo­lyse und Mes­sung des aus­ge­at­me­ten Stick­stoff­mon­oxid (NO) in der Aus­atem­luft wird für die Dia­gnose her­an­ge­zo­gen. „In der Regel ver­langt die Dia­gno­se­stel­lung, die rever­si­ble Atem­wegs­ob­struk­tion nach­zu­wei­sen“, erläu­tert Szép­fa­lusi. „Der Nach­weis der Obstruk­tion gefolgt von der Lösung die­ser Ver­en­gung durch eine Behand­lung bedarf einer Lun­gen­funk­ti­ons­prü­fung.“ Bei Kin­dern unter fünf Jah­ren ist die­ser Nach­weis oft tech­nisch nicht mög­lich, da die Lun­gen­funk­ti­ons­prü­fung die aktive Mit­ar­beit der Kin­der erfor­dert. Bei jun­gen Kin­dern kommt daher der Beob­ach­tung der Eltern und des Arz­tes bezüg­lich einer Ver­bes­se­rung der Sym­pto­ma­tik nach einem Behand­lungs­ver­such eine beson­dere Rolle zu.

Bei Kin­dern ab drei bis fünf Jah­ren steht die Lun­gen­funk­ti­ons­prü­fung als Methode zu Ver­fü­gung, wodurch die Beob­ach­tun­gen objek­ti­viert und mess­bar wer­den. Beson­ders für diese Alters­gruppe gibt es Test­mög­lich­kei­ten, wel­che die Kin­der etwa durch Ani­ma­tio­nen zur Mit­ar­beit moti­vie­ren. „Trotz­dem ist eine Lun­gen­funk­ti­ons­prü­fung bei Kin­dern deut­lich auf­wän­di­ger als bei Erwach­se­nen. Es braucht Geschick und Erfah­rung“, berich­tet Ried­ler aus der Pra­xis. Auch kör­per­li­che Belas­tung wie etwa Fahr­rad­fah­ren oder Lau­fen kann bei der Lun­gen­funk­ti­ons­prü­fung als Sti­mu­lus für eine mög­li­che Bron­chi­en­ver­en­gung, die nur bei Asth­ma­ti­kern auf­tritt, ein­ge­setzt werden.

Da Asthma bei Kin­dern häu­fig all­er­gisch bedingt ist und Stick­stoff­mon­oxid durch Ent­zün­dung gebil­det wird, kann die ent­zünd­li­che Reak­tion der Atem­wege über das exha­lierte NO in der Atem­luft gemes­sen wer­den. „FeNO ist Aus­druck der all­er­gi­schen Ent­zün­dung der Atem­wege und damit ein guter zusätz­li­cher Para­me­ter für die Dia­gnose all­er­gi­sches Asthma“, erklärt Riedler.

Die wich­tigs­ten Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen unter­schei­den sich je nach Alter. Bei Kin­dern im ers­ten Lebens­jahr ist keu­chende Atmung laut Ried­ler sel­ten auf Asthma zurück­zu­füh­ren, son­dern auf eine man­gelnde Aus­rei­fung der Atem­wege bezie­hungs­weise eine struk­tu­relle Ver­än­de­rung der Atem­wege. Ange­bo­rene Immun­ver­än­de­run­gen, Lun­gen­ent­zün­dung sowie cys­ti­sche Fibrose soll­ten eben­falls dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch berück­sich­tigt werden.

Im Kin­der­gar­ten­al­ter sind Infekte ein häu­fi­ger Trig­ger einer Atem­wegs­ver­en­gung, erläu­tert Szép­fa­lusi. Diese Trig­ger ändern sich alters­be­dingt. „Die obstruk­tive Bron­chi­tis beschreibt die Nei­gung des Kör­pers, auf bestimmte Reize mit Atem­wegs­ver­en­gung zu reagie­ren. Die Trig­ger­fak­to­ren ver­än­dern sich. Bei Kin­dern sind es anfangs Infekte sowie Reiz­gase durch Niko­tinex­po­si­tion. Spä­ter kom­men kör­per­li­che Belas­tung sowie inha­la­tive All­er­gene dazu.“ Ein All­er­gie­test ist not­wen­dig, da 60 bis 70 Pro­zent der Kin­der mit Asthma auch an einer all­er­gi­schen Rhi­ni­tis lei­den. Bei rund 30 bis 40 Pro­zent der Kin­der lässt sich kein all­er­gi­sche Sen­si­bi­li­sie­rung nach­wei­sen. Dafür führt kör­per­li­che Belas­tung zur Atem­wegs­ob­struk­tion. Diese Belas­tungs­kom­po­nente ist ana­mnes­tisch gut erfass­bar – etwa als obstruk­tive Epi­sode bei Sport. Kin­der mit Asthma sol­len Sport nicht mei­den, im Gegen­teil: Das Behand­lungs­ziel bei Atem­wegs­ver­en­gung im Kin­des­al­ter ist laut Szép­fa­lusi immer, das Kind so fit zu machen, dass es an alters­ty­pi­schen Akti­vi­tä­ten teil­neh­men kann.

Die The­ra­pie des Asthma bron­chiale basiert auch bei Kin­dern auf den Pfei­lern der Ent­zün­dungs­hem­mer, bei denen Cor­ti­son und Cor­­ti­­son-ähn­­li­che Pro­dukte im Vor­der­grund ste­hen, und der Relie­ver, wel­che akut die Mus­kel­kon­trak­tion ent­hem­men und so die Atem­wege erwei­tern. Da die meis­ten Kin­der mit Asthma eine all­er­gi­sche Ent­zün­dung der Atem­wege auf­wei­sen, sei bei Kin­dern mit mehr Pro­ble­men ein Ent­zün­dungs­hem­mer in Form von inha­la­ti­ven Cor­ti­son unbe­dingt not­wen­dig, betont Ried­ler. Zusätz­lich zur län­ger­fris­ti­gen Behand­lung mit Cor­ti­son ist die Gabe des Bron­cho­di­la­ta­tors bei einem aku­ten Anfall indiziert.

Damit tref­fen die neuen GINA-Gui­­de­­li­­nes, laut denen Asth­ma­ti­ker nicht nur eine Bron­chi­en­er­wei­te­rung, son­dern eine Kom­bi­na­tion mit Cor­ti­son erhal­ten sol­len, nicht unbe­dingt auf Kin­der zu, erläu­tert Ried­ler. „Bei Kin­dern muss es nicht immer eine duale inha­la­tive The­ra­pie mit einem Kom­bi­na­ti­ons­prä­pa­rat sein. In der Päd­ia­trie war man schon in den letz­ten Jahr­zehn­ten stren­ger bei der Behand­lung der Ent­zün­dung und es war klar, dass bei häu­fi­ge­ren Atem­wegs­ob­struk­tio­nen ein Cor­ti­son gege­ben und nicht rein mit einem Bron­chi­en­di­la­ta­to­rer behan­delt wird.“ So gäbe es keine Evi­denz, dass eine Behand­lung mit einem Kom­bi­na­ti­ons­prä­pa­rat bei Kin­dern nütz­li­cher ist als die Lang­zeit­be­hand­lung mit einem Ent­zün­dungs­hem­mer in Kom­bi­na­tion mit einem Bron­chi­en­di­la­ta­tor bei Bedarf.

Bei Klein­kin­dern unter fünf Jah­ren, die nur gele­gent­lich bei Virus­in­fek­ten ein pfei­fen­des Aus­atem­ge­räusch zei­gen, genüge die Behand­lung mit einem Bron­chi­en­di­la­ta­tor für maximal einige Tage, so Ried­ler. In die­sem Fall ist – anders als bei Jugend­li­chen und Erwach­se­nen – keine Behand­lung mit inha­la­ti­vem Cor­ti­son notwendig.

Da inha­la­ti­ves Cor­ti­son bei Kin­dern in sehr gerin­ger Dosis ver­ab­reicht wird, sollte es nicht aus fal­scher Vor­sicht ver­mie­den wer­den, warnt Szép­fa­lusi. Denn rund 85 Pro­zent der Kin­der und Jugend­li­chen kom­men mit einer Dosis von nur 100 bis 200 Mikro­gramm Cor­­ti­­son-Äqui­­va­­lent aus. „Wird das Kind wegen eines aku­ten Asth­ma­an­falls in der Not­fall­am­bu­lanz behan­delt, erhält es als akute Not­fall­me­di­ka­tion sys­te­mi­sches Cor­ti­son im Bereich von 100 Mil­li­gramm. Damit könnte das Kind dau­er­haft drei Jahre lang inha­la­tiv behan­delt wer­den. Wir kom­men bei Kin­dern also mit extrem klei­nen Men­gen aus.“

Wich­tig sind vor allem die Wahl des adäqua­ten Inha­la­ti­ons­ge­räts und die umfas­sende Schu­lung. Da kleine Kin­der kei­nen aus­rei­chen­den inspi­ra­to­ri­schen Sog erzeu­gen kön­nen, sind Tro­­cken­­pu­l­­ver-Inha­la­­ti­on­s­­sys­­teme wenig geeig­net. Auch für grö­ßere Kin­der kann es wäh­rend eines Asth­ma­an­falls schwie­rig sein, einen aus­rei­chen­den Atem­zug zu errei­chen. Für sie emp­fiehlt Ried­ler Dosier­ae­ro­sole mit Vor­schalt­kam­mern, da die Kin­der hier­mit bei der Ein­nahme ruhig atmen und kei­nen erhöh­ten inspi­ra­to­ri­schen Fluss erzeu­gen müs­sen. „Der größte Feh­ler ist die fal­sche Inha­la­tion, gute Schu­lun­gen sind essen­tiel“, betont Ried­ler. Im Rah­men der Schu­lung, die alters­ge­mäß auch die Betreu­ungs­per­so­nen mit­ein­be­zieht, sollte ein Not­fall­plan erstellt wer­den, damit auch bei einem aku­ten Asth­ma­an­fall die Inha­la­tion kor­rekt durch­ge­führt wird.

Bio­lo­gika per­so­na­li­siert einsetzen

Nur wenn die opti­mierte The­ra­pie nicht aus­reicht, also wenn All­er­gene ver­mie­den, eine Immun­the­ra­pie gegen All­er­gen durch­ge­führt wurde, die rich­tige Inha­la­ti­ons­tech­nik ange­wen­det und das Kind mit inha­la­ti­vem Cor­ti­son und lang­wirk­sa­men Beta-Mime­­tika behan­delt wird, und trotz­dem wei­ter Pro­bleme bestehen, soll­ten Bio­lo­gika ein­ge­setzt wer­den. Rund zwei bis vier Pro­zent der Kin­der mit Asthma lei­den laut Ried­ler an einer so schwe­ren Form von Asthma, dass trotz opti­mier­ter The­ra­pie die Gabe von Bio­lo­gika not­wen­dig wird. Diese müs­sen per­so­na­li­siert ein­ge­setzt wer­den und zei­gen eine gute Wir­kung bei Kin­dern mit schwe­rem Asthma.

In der Puber­tät kommt es ten­den­ti­ell nicht zur Remis­sion des Asthma bron­chiale. „Bei Kna­ben sehen wir eine sehr geringe Remis­si­ons­nei­gung. Bei Mäd­chen sehen wir diese Ten­denz nicht“, erläu­tert Szép­fa­lusi. „Die Jugend­li­chen ler­nen, mit ihrer Erkran­kung zu leben. Die­sen Pro­zess gilt es zu unter­stüt­zen.“ Ried­ler wie­derum ergänzt, dass die Behand­lung des Asthma bron­chiale bei Kin­dern und Jugend­li­chen auf­wän­dig sei. „Asth­ma­the­ra­pie ist nicht, ein Medi­ka­ment zu ver­schrei­ben und dem Kind zu sagen: es muss inha­lie­ren. Die Asth­ma­the­ra­pie muss geübt und alters­ge­recht rich­tig gelebt werden.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /10.9.2021