Kinder entwickeln initial meist ein atopisches Ekzem oder eine atopische Dermatitis – und haben dann ein höheres Risiko, auch eine Nahrungsmittelallergie zu entwickeln. Diese stehen in den ersten Lebensjahren im Vordergrund; ab dem Schulalter sind es hauptsächlich inhalative Allergien.
Sophie Fessl
Welche Allergene bei Kindern eine Rolle spielen, verändert sich im Laufe der Kindheit. Während in den ersten Jahren Nahrungsmittel als Allergene im Vordergrund stehen, gewinnen inhalative Allergene rund um die Einschulung an Bedeutung. „Warum es zu dieser Veränderung kommt, ist nicht offenkundig“, erläutert Univ. Prof. Zsolt Szépfalusi vom Bereich Pneumologie und Allergologie der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde am AKH Wien. „Inhalative Allergene wie Pilze, Milben oder Pollen sind schon beim Säugling in der Umwelt vorhanden. Trotzdem rufen in diesem Lebensalter vor allem Nahrungsmittel eine Allergie hervor.“
Die genetische Prädisposition ist ein wichtiger Risikofaktor. „Ein allergischer, atopischer Elternteil erhöht das Risiko auf 30 Prozent. Sind beide Eltern betroffen, ist das Risiko, auch eine allergische Erkrankung zu erleiden, bei mindestens 50 Prozent“, berichtet Univ. Prof. Angela Zacharasiewicz von der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde der Klinik Ottakring in Wien. Gleichzeitig bestehe aber keine monogenetische Kausalität, ergänzt Univ. Prof. Thomas Eiwegger von der Klinischen Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde am Universitätsklinikum St. Pölten.
Atopischen Marsch aufhalten
Allergien bei Kindern manifestieren sich oft als allergische Rhinitis oder Konjunktivitis und als allergisches Asthma. Hier gelte es, das sequentielle Fortschreiten des allergischen Symptomenkomplexes, den sogenannten atopischen Marsch, aufzuhalten, erklärt Eiwegger. „Meist entwickeln Kinder initial ein atopisches Ekzem oder eine atopische Dermatitis. Sie haben dann eine höhere Chance, auch eine Nahrungsmittelallergie zu entwickeln.“ Rund zehn bis 15 Prozent der Kinder mit einer leichten atopischen Dermatitis entwickeln eine Nahrungsmittelallergie beziehungsweise Nahrungsmittel kommen bei ihnen als verstärkende Auslöser der Dermatitis hinzu. Bei schwerer atopischer Dermatitis steigt dieser Anteil auf bis zu 30 Prozent der Kinder.
Obwohl Stillen einen leicht positiven Effekt auf die Entwicklung der atopischen Dermatitis hat, ist der komplexe Zusammenhang zwischen Stillen und Allergien nicht vollständig geklärt, berichtet Eiwegger. „Stillen wird aus pädiatrischer Sicht jedenfalls empfohlen, da es sehr viele positive Effekte hat. Allerdings kann man mit Stillen keine Allergien verhindern oder vermeiden.“ Eine frühzeitige Einführung einer altersgerechten und diversen Ernährung wirkt sich hingegen positiv auf die Entwicklung von Nahrungsmittelallergien aus. „Eine europäische Studie konnte zeigen, dass Kinder bei einer schrittweisen Einführung von Beikost in adäquater Form – erst püriert, dann altersgerecht aufbereitet – seltener Nahrungsmittelallergien entwickeln. Eine Vermeidung von Nahrungsmitteln bringt jedoch keinerlei Vorteile.“ Risikofaktoren für ein allergisches Asthma hingegen sind manche respiratorische Virusinfekte im frühen Kindesalter, vor allem Rhinovirus Typ C. Ebenso erhöhen Tabakrauchen in der Schwangerschaft und Exposition gegenüber ETS (environmental Tobacco smoke) das Risiko, Asthma zu entwickeln, deutlich, führt Zacharasiewicz weiter aus. „Strengere Tabakgesetze haben hier zu einer statistisch signifikanten Abnahme der Asthma Exazerbationen und Hospitalisierungen geführt.“
Chance auf Allergie-Verlust
Allergien gegen Grundnahrungsmittel wie Milch, Ei, Weizen oder Soja treten beginnend mit dem Kleinkindesalter auf; bereits mit Einführung der Beikost mit vier Monaten. Allerdings besteht auch eine große Chance, dass Kinder diese Allergien wieder verlieren: Bis zu 80 Prozent der auf Milch allergischen Kinder haben diese Allergie im Alter von sechs Jahren wieder verloren; bei einer Ei-Allergie liegt dieser Anteil bei 60 bis 70 Prozent. Nahrungsmittelallergien gegen Allergene wie Baumnüsse, Erdnuss, Fisch und Meeresfrüchte habe eine höhere Wahrscheinlichkeit, zu persistieren. Generell gilt: Je schwerer die Ausprägung und positiver die Allergietests ausfallen, desto geringer ist die Chance, eine Nahrungsmittelallergie wieder zu verlieren.
Bereits ab dem Säuglingsalter sind Prick- und Bluttest zur Abklärung einer potentiellen Allergie durchführbar. Die Experten betonen die Wichtigkeit der genauen Diagnosestellung. „Falls ein Allergietest positiv ausfällt, müssen wir sicherstellen, dass das Ergebnis auch klinische Relevanz hat. Bei einer asymptomatischen Sensibilisierung fällt der Test positiv aus, der Patient reagiert aber nicht allergisch“, betont Eiwegger. Häufig zeigen Kinder, bevor sie tatsächlich allergisch auf Erdnuss oder Baumnüsse reagieren, ein positives Testergebnis und eine Sensibilisierung im Allergietest, aber zeigten zum Testzeitpunkt noch keine allergische Reaktion. „Wenn bei diesen Kindern mit asymptomatischer Sensibilisierung das Nahrungsmittel in adäquater Form eingeführt wird etwa als geriebene Nüsse, kann das Entstehen der Allergie verhindert werden. Werden die Kinder nur aufgrund des positiven Testergebnisses auf eine Vermeidungsdiät setzt, besteht eine hohe Chance, dass sie diese Allergien später entwickeln.“
Eine kontrollierte Nahrungsmittelexposition in einem Krankenhaus sei laut Eiwegger ein standardisiertes diagnostisches Verfahren mit vielen Vorteilen. „Bei der kontrollierten Provokation wird mit minimalen Mengen des suspekten Allergens begonnen, um zu sehen, ob ein Kind allergisch reagiert. Sobald eine Reaktion beobachtet wird, wird behandelt. Das Setting ist so aufgebaut, dass im Regelfall keine schweren Reaktionen auftreten. Sollte es dazu kommen, kann man im Krankenhaus sofort adäquat reagieren.“ Einerseits bietet die kontrollierte Provokation die Möglichkeit, asymptomatisch sensibilisierten Kindern in weiterer Folge präventiv das Nahrungsmittel zuzuführen. Andererseits werden bei klinischer Relevanz nach einem Provokationstest nur konkrete Empfehlungen zur Vermeidung von Nahrungsmitteln ausgesprochen, gegen die ein Kind tatsächlich allergisch ist.
Bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie sollte daher unbedingt ein Spezialist hinzugezogen und nicht ohne weitere Abklärung die Ernährung langfristig eingeschränkt werden, betont Eiwegger. „Es werden zu wenige Provokationstests durchgeführt, denn es wird unterschätzt, dass Patienten mit Nahrungsmittelallergien eine massive Einschränkung ihrer Lebensqualität erfahren. Daher muss die Diagnose adäquat gestellt werden, damit nur Kinder mit einer tatsächlichen Allergie auch ein Nahrungsmittel vermeiden.“
Wiederholte Provokationstests
Besonders bei Kindern mit Allergien gegen Hauptnahrungsmittel sollte mit Hilfe von wiederholten Provokationstests überprüft werden, ob diese das Nahrungsmittel wieder vertragen. Jedes Kind mit einer systemischen Reaktion gegen ein Nahrungsmittel sollte so Eiwegger einen Notfallplan und einen Adrenalin Auto-Injektor haben. Eine orale beziehungsweise sublinguale Immuntherapie für Kinder mit einer Nahrungsmittelallergie ist möglich, allerdings in Österreich noch nicht weit verbreitet, berichtet Eiwegger. „Es ist eine sehr aufwändige Immuntherapieform, die viel Aufklärung für die Patienten bedarf. Diese Immuntherapie ist wirksam, darf aber nur in Zentren mit Erfahrung durchgeführt werden.“
Bei Kindern, die aufgrund einer Nahrungsmittelallergie ein allergisches Asthma entwickeln, ist die adäquate Behandlung des Asthmas entsprechend der Stufentherapie besonders wichtig. „Wenn Kinder mit Nahrungsmittelallergie nach einer Exposition eine Anaphylaxie erleiden, so wissen wir, dass Kinder mit unkontrolliertem Asthma schwere Verläufe bis hin zum Tod zeigen“, erläutert Eiwegger.
Ein zweiter Gipfel an Nahrungsmittelallergien tritt im Jugendlichenalter auf, wenn Jugendliche mit einer inhalativen Allergie eine Kreuzallergie aufweisen. Diese Form der Nahrungsmittelallergie ist in der Bevölkerung und auch unter Kindern die häufigere, berichtet Szépfalusi. Während rund zehn Prozent der Jugendlichen eine Kreuzallergie entwickeln, entwickeln nur ein bis zwei Prozent der Kinder eine Allergie gegen Grundnahrungsmittel, Baumnüsse oder Erdnüsse. „Die Reaktionsform der Kreuzallergie fällt deutlich unterschiedlich aus als die primäre Allergie bei Säuglingen, bei denen die Anaphylaxie eine viel größere Bedeutung hat.“
Ab dem Schulalter werden inhalative Allergene bedeutsam, vor allem Baum-, Gräser-, Beifuß- und Ragweedpollen, sowie Hausstaubmilben, Schimmelpilz und Tierhaare. Als allergische Krankheitsbilder treten hier einerseits die allergische Rhinokonjunktivitis, andererseits das allergische Asthmabronchiale auf. Hinweise auf eine allergische Rhinokonjunktivitis sind Augenjucken, tränende Augen, Niesen, Jucken, rinnende Nase mit klarem Sekret. Diese Symptome treten vor allem in bestimmten Lebenssituationen auf. Auf Asthmabronchiale deuten Pfeifen, Giemen, keuchende Atmung vor allem bei körperlicher Anstrengung und das typische „wheezing“ hin. „Manchmal zeigt sich auch plötzliche Atemnot und chronischer trockener Husten, zeitweise ein Engegefühl in der Brust und Verstärkung der Beschwerden zu bestimmten Tageszeiten oder unter körperlicher Belastung sind ebenfalls typisch“, erläutert Zacharasiewicz.
Die Neigung des Körpers, auf Allergene mit einer Sensibilisierung oder einer allergischen Reaktion zu reagieren, ist tendentiell genetisch vererbt. Diese Neigung kann sich auch als Neurodermitis oder atopische Dermatitis zeigen, die sich in den ersten Lebenswochen bei bis zu 20 Prozent der Kinder manifestiert. Allergische Hautreaktionen im Sinn einer atopischen Dermatitis sind juckende Haut, Rötung, Schuppung mit häufiger Lokalisation an den Prädilektionsstellen in Kniekehlen, Ellenbeugen und im Gesicht. „Diese treten zumeist stärker in der kalten Jahreszeit auf, wenn die Luft trocken ist“, berichtet Zacharasiewicz aus der Praxis.
Sobald Verdacht auf eine Kausalität zwischen Allergen und Beschwerden besteht oder der Verdacht auf eine saisonale Verschlechterung der Symptomatik vorliegt, sollte eine Allergie-spezifische Abklärung erfolgen, so Szépfalusi. Auch bei inhalativen Allergenen und bei Verdacht auf Insektengiftallergie gibt es keine Alterslimitation der Allergietests; Prick- und Bluttests können ab dem Säuglingsalter durchgeführt werden.
Besonderheit Neurodermitis
Eine Besonderheit betrifft die Neurodermitis. Hier zeigen 50 bis 60 Prozent der Kinder beim Pricktest oder IgE-Test eine Sensibilisierung, diese ist allerdings nur bei zehn Prozent klinisch relevant. „Da viele positive Ergebnisse nicht klinisch relevant sind, sollte ein Kind mit Neurodermitis nicht automatisch auf eine Sensibilisierung getestet werden, sondern nur bei Verdacht, dass ein bestimmtes Nahrungsmittel Beschwerden hervorruft“, erläutert Szépfalusi. Aus einem Sicherheitsgedanken heraus werde oft zu rasch geraten, ein potentielles Allergen aus der Ernährung weg zu lassen, weiß Szépfalusi. „So werden aus nicht-allergischen Kindern allergische Kinder gemacht. Aber wir behandeln kein IgE. Wir behandeln Allergien.“
Inhalative Allergien und Insektengiftallergie können dem Experten zufolge auch bei Kindern gut mit Immuntherapiekausal behandelt werden. Allerdings müsse man darauf bestehen, dass bei Extrakten, die bei Kindern zum Einsatz kommen, eine ausreichende Datenlage aus Studien an Kindern und Jugendlichen vorhanden ist. „Es bedarf einer suffizienten Evidenz, um die Produkte in der Pädiatrie empfehlen zu können. Aber es gibt grundsätzlich genug Produkte am Markt, dass wir alle Patien tengruppen adäquat behandeln können, so die Indikation dazu besteht.“
Eine Immuntherapie kann sowohl mittels täglicher sublingualer Gabe als auch durch regelmäßige subkutane Gabe durchgeführt werden. Allerdings sollte genau abgewogen werden, ob eine langdauernde Immuntherapie für das Kind und die Familie die angebrachte Behandlungsmethode ist. „Auch die Belastung spielt eine Rolle: Eine Allergie auf Baumpollen, die vier Wochen im Jahr Saison haben, kann auch gut mit Antihistaminika behandelt werden. Bei einer Allergie auf Gräserpollen hingegen dauert die Saison über vier Monate an.“ Bei Allergien mit längeren Saisonen empfiehlt Szépfalusi daher eher, eine Immuntherapie anzudenken.
Ein weiterer Grundpfeiler der Therapie ist die Allergenvermeidung, betont Zacharasiewicz. „Die Therapie allergischer Erkrankungen beginnt mit dem Vermeiden der Allergenquelle, sofern möglich sowie einer Reduktion der Exposition und Allergenkonzentration etwa durch Milbensanierungsmaßnahmen.“
Antihistaminika können bei Kindern bei Rhinokonjunktivis eingesetzt werden, unterstützt durch topische Steroide für Nase, Augen, Haut und Bronchien. „Zumeist ist eine Kombination von mehreren Maßnahmen im Sinne von Allergenvermeidung, Symptomlinderung und ursachenspezi fischer Therapie am sinnvollsten“, berichtet Zacharasiewicz. Akute Linderung von Atembeschwerden können inhalative Beta-Mimetika bringen sowie bei allergischem Schock sofort Adrenalin als Injektor. „Diese Maßnahme ist insbesondere bei schwerer Nahrungsmittelallergie oder Insektengiftallergie lebensrettend.“
Bei schwerem therapierefraktärem Asthma können auch bei Kindern Biologika zum Einsatz kommen – allerdings nur dann, wenn alle anderen therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. „Orale Steroide gehören nicht mehr zur empfohlenen Therapie“, erläutert Zacharasiewicz. Und weiter: „Sind diese nötig, um Beschwerden dauerhaft zu unterdrücken oder sind diese mehrmals im Notfall zur Anwendung gekommen, sollten stattdessen gemäß den Empfehlungen von GINA und AWMF Biologika eingesetzt werden, da hier weniger Nebenwirkungen zu erwarten sind.“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 /25.09.2021