CIRS­me­di­cal: Hepa­rin-Gabe unterbrochen

25.10.2020 | Service


In den ers­ten 24 Stun­den nach der Revas­ku­la­ri­sa­tion eines arte­ri­el­len Gefä­ßes wird auf einer chir­ur­gi­schen Abtei­lung die Gabe von Hepa­rin unterbrochen.

Bei einem Mann in der Alters­gruppe zwi­schen 61 und 70 Jah­ren wird nach einer inva­si­ven Maß­nahme an einem Wochen­tag im Rou­ti­ne­be­trieb nach der Revas­ku­la­ri­sati-on eines arte­ri­el­len Gefä­ßes die the­ra­peu­ti­sche Hepa­rin-Gabe unter­bro­chen. Das hatte zur Folge, dass der Pati­ent kurz nach der Ope­ra­tion eine Zeit lang nicht anti­ko­agu-liert war. Laut dem mel­den­den Arzt mit mehr als fünf Jah-ren Berufs­er­fah­rung hatte das keine unmit­tel­bare Konse-quenz; eine Teil-Throm­bo­sie­rung des revas­ku­la­ri­sier­ten Gefä­ßes könne kli­nisch und sono­gra­phisch aber schwer eru­ier­bar sein, heißt es wei­ter. Als Gründe für die­ses Ereig­nis, das etwa ein­mal im Quar­tal vor­kommt, wer­den genannt, dass von Sei­ten der Pflege der Arzt nicht recht-zei­tig infor­miert, son­dern die Visite abge­war­tet wurde, um den Arzt zu fra­gen, wie es mit der Anti­ko­agu­la­tion wei-ter­geht. Als beson­ders ungüns­tig wird ange­führt, dass es keine Infor­ma­tio­nen an den Arzt gege­ben hat. Die Take­Home-Mes­sage: bei Unsi­cher­heit lie­ber früh­zei­tig und selbst­stän­dig Infor­ma­tio­nen einholen.

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Lösungs­vor­schlag bzw. Fallanalyse

In die­sem spe­zi­el­len Fall ist kri­tisch zu hin­ter­fra­gen, warum eine Anti­ko­agu­la­tion unmit­tel­bar nach einer Bypass-OP sei­tens der Pflege OHNE Rück­spra­che mit dem Gefäß­chir­ur­gen pau­siert wird. Aus der Sicht eines exter­nen Begut­ach­ters erge­ben sich dafür zwei Antworten:

1) Unkennt­nis über die Not­wen­dig­keit der post­ope­ra­ti­ven Gabe von unfrak­tio­nier­tem Hepa­rin oder
2) feh­lende Anordnung.

In den S3 AWMF LL für pAVK kann eine post­ope­ra­tive Gabe von UFH im Falle einer kri­ti­schen Extre­mi­tä­ten-Ischä­mie erwo­gen wer­den; eine Kon­sen­sus-Emp­feh­lung gibt es dies­be­züg­lich nicht (Emp­feh­lungs­grad 0, Evi­denz­klasse 2). Aller­dings ist im spe­zi­el­len Fall eine ange­ord­nete Gabe anzu­neh­men. Warum die kon­ti­nu­ier­li­che Gabe über 24 Stun­den unter­bro­chen wurde, ist also zu hin­ter­fra­gen: Ent­we­der erfolgte es kor­rekt anhand gemes­se­ner Gerin­nungs­werte (PTZ, aPTT) oder es erfolgte aus Uner­fah­ren­heit bezie­hungs­weise Unkennt­nis. Kri­tisch betrach-tet stellt letz­te­res das Pro­blem dar. Dies­be­züg­lich ist zu hin­ter­fra­gen, ob sei­tens der Pflege ein aus­rei­chen­der Wis­sens­stand bezüg­lich der Not­wen­dig­keit einer post­ope­ra­ti­ven Hepa­rini-sie­rung und den Fol­gen einer unsach­ge­mä­ßen Unter­bre­chung der­sel­ben besteht. Sollte dies der Fall sein, so ist auf einen gra-vie­ren­den Infor­ma­ti­ons­man­gel und den Bedarf einer Nach­schu-lung hinzuweisen.

Recht­li­che Gegebenheiten

Im Falle einer PTZ‑, aPTT-gesteu­er­ten Unter­bre­chung der Gabe gerin­nungs­hem­men­der Fak­to­ren sind kei­ner­lei recht­li­che Maß-nah­men zu erwarten.

Bei Abset­zen ohne Kennt­nis der Fol­gen und dem even­tu­el­len kon­se­ku­ti­ven Ver­lust einer Extre­mi­tät ist keine juri­di­sche Exkul-pie­rung durch Unwis­sen oder Igno­ranz vorstellbar.

Gefah­ren-/Wie­der­ho­lungs­po­ten­tial

Im geschil­der­ten Fall dürfte aus Unkennt­nis oder Nicht­wis­sen eine ärzt­lich ange­ord­nete post­ope­ra­tive The­ra­pie eigen­mäch­tig unter-bro­chen wor­den sein, die zu einer Reok­klu­sion einer rezen­ten Gefäß­re­kon­struk­tion mit Revi­si­ons­not­wen­dig­keit, im schlimms­ten Fall zu einem Ver­lust einer Extre­mi­tät füh­ren hätte können.

Da das Auf­tre­ten die­ses Ereig­nis­ses quar­tals­mä­ßig geschil­dert wird, ist hier drin­gendst auf Schu­lungs- und Infor­ma­ti­ons­be­darf hin­zu­wei­sen. Die­ser dring­li­che Hin­weis ist nicht nur an die Pfle-ge, son­dern sehr wohl an den ärzt­li­chen Bereich (Abtei­lungs-vor­stand, Lei­tung des Gefäß­chir­ur­gi­schen Depar­te­ments) zu rich­ten. Gerade pAVK-Pati­en­ten sind infolge ihrer Grund­er­kran-kung als mul­ti­mor­bid zu betrach­ten und bedür­fen einer ärzt-lich obser­vier­ten The­ra­pie, was natür­lich auch auf die ope­ra­tive und unmit­tel­bar post­ope­ra­tive Phase zutrifft. Inso­fern ist eine inten­sive Schu­lung und auch wei­tere ste­tige Über­prü­fung des Wis­sens­stan­des der Pflege und Ärz­te­schaft von Nöten.

Eine quar­tals­mä­ßige Auf­zei­gung eines äqui­va­len­ten Fal­les mit der Potenz der Gefähr­dung einer Extre­mi­tät ist äußerst kri­tisch in Bezug auf die Abtei­lungs­struk­tur bezie­hungs­weise Abtei-lungs­or­ga­ni­sa­tion zu betrach­ten, wobei Pflege und Ärz­te­schaft glei­cher­ma­ßen an einem Organisations‑, Kom­mu­ni­ka­ti­ons­defi-zit teilhaben.

Experte der KRAGES (medi­zi­nisch-fach­li­cher Aspekt, Chirurgie)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2020