In den ersten 24 Stunden nach der Revaskularisation eines arteriellen Gefäßes wird auf einer chirurgischen Abteilung die Gabe von Heparin unterbrochen.
Bei einem Mann in der Altersgruppe zwischen 61 und 70 Jahren wird nach einer invasiven Maßnahme an einem Wochentag im Routinebetrieb nach der Revaskularisati-on eines arteriellen Gefäßes die therapeutische Heparin-Gabe unterbrochen. Das hatte zur Folge, dass der Patient kurz nach der Operation eine Zeit lang nicht antikoagu-liert war. Laut dem meldenden Arzt mit mehr als fünf Jah-ren Berufserfahrung hatte das keine unmittelbare Konse-quenz; eine Teil-Thrombosierung des revaskularisierten Gefäßes könne klinisch und sonographisch aber schwer eruierbar sein, heißt es weiter. Als Gründe für dieses Ereignis, das etwa einmal im Quartal vorkommt, werden genannt, dass von Seiten der Pflege der Arzt nicht recht-zeitig informiert, sondern die Visite abgewartet wurde, um den Arzt zu fragen, wie es mit der Antikoagulation wei-tergeht. Als besonders ungünstig wird angeführt, dass es keine Informationen an den Arzt gegeben hat. Die TakeHome-Message: bei Unsicherheit lieber frühzeitig und selbstständig Informationen einholen.
Feedback des CIRS-Teams/Fachkommentar
Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
In diesem speziellen Fall ist kritisch zu hinterfragen, warum eine Antikoagulation unmittelbar nach einer Bypass-OP seitens der Pflege OHNE Rücksprache mit dem Gefäßchirurgen pausiert wird. Aus der Sicht eines externen Begutachters ergeben sich dafür zwei Antworten:
1) Unkenntnis über die Notwendigkeit der postoperativen Gabe von unfraktioniertem Heparin oder
2) fehlende Anordnung.
In den S3 AWMF LL für pAVK kann eine postoperative Gabe von UFH im Falle einer kritischen Extremitäten-Ischämie erwogen werden; eine Konsensus-Empfehlung gibt es diesbezüglich nicht (Empfehlungsgrad 0, Evidenzklasse 2). Allerdings ist im speziellen Fall eine angeordnete Gabe anzunehmen. Warum die kontinuierliche Gabe über 24 Stunden unterbrochen wurde, ist also zu hinterfragen: Entweder erfolgte es korrekt anhand gemessener Gerinnungswerte (PTZ, aPTT) oder es erfolgte aus Unerfahrenheit beziehungsweise Unkenntnis. Kritisch betrach-tet stellt letzteres das Problem dar. Diesbezüglich ist zu hinterfragen, ob seitens der Pflege ein ausreichender Wissensstand bezüglich der Notwendigkeit einer postoperativen Heparini-sierung und den Folgen einer unsachgemäßen Unterbrechung derselben besteht. Sollte dies der Fall sein, so ist auf einen gra-vierenden Informationsmangel und den Bedarf einer Nachschu-lung hinzuweisen.
Rechtliche Gegebenheiten
Im Falle einer PTZ-, aPTT-gesteuerten Unterbrechung der Gabe gerinnungshemmender Faktoren sind keinerlei rechtliche Maß-nahmen zu erwarten.
Bei Absetzen ohne Kenntnis der Folgen und dem eventuellen konsekutiven Verlust einer Extremität ist keine juridische Exkul-pierung durch Unwissen oder Ignoranz vorstellbar.
Gefahren-/Wiederholungspotential
Im geschilderten Fall dürfte aus Unkenntnis oder Nichtwissen eine ärztlich angeordnete postoperative Therapie eigenmächtig unter-brochen worden sein, die zu einer Reokklusion einer rezenten Gefäßrekonstruktion mit Revisionsnotwendigkeit, im schlimmsten Fall zu einem Verlust einer Extremität führen hätte können.
Da das Auftreten dieses Ereignisses quartalsmäßig geschildert wird, ist hier dringendst auf Schulungs- und Informationsbedarf hinzuweisen. Dieser dringliche Hinweis ist nicht nur an die Pfle-ge, sondern sehr wohl an den ärztlichen Bereich (Abteilungs-vorstand, Leitung des Gefäßchirurgischen Departements) zu richten. Gerade pAVK-Patienten sind infolge ihrer Grunderkran-kung als multimorbid zu betrachten und bedürfen einer ärzt-lich observierten Therapie, was natürlich auch auf die operative und unmittelbar postoperative Phase zutrifft. Insofern ist eine intensive Schulung und auch weitere stetige Überprüfung des Wissensstandes der Pflege und Ärzteschaft von Nöten.
Eine quartalsmäßige Aufzeigung eines äquivalenten Falles mit der Potenz der Gefährdung einer Extremität ist äußerst kritisch in Bezug auf die Abteilungsstruktur beziehungsweise Abtei-lungsorganisation zu betrachten, wobei Pflege und Ärzteschaft gleichermaßen an einem Organisations-, Kommunikationsdefi-zit teilhaben.
Experte der KRAGES (medizinisch-fachlicher Aspekt, Chirurgie)
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 20 / 25.10.2020