Zusam­men­hang COVID-19 und RAAS-Hem­­mer: „Rein spekulativ“

25.05.2020 | Coro­na­vi­rus, Medi­zin


Einen Zusam­men­hang zwi­schen einer Behand­lung mit ACE-Hem­­mern oder Angi­o­­ten­­sin-Reze­p­­tor­­blo­­ckern mit einer SARS-CoV-2-Infe­k­­tion bezeich­net der Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Kar­dio­lo­gi­schen Gesell­schaft Univ. Prof. Peter Sio­strzo­nek als reine Spe­ku­la­tion. Das Abset­zen einer ent­spre­chen­den Medi­ka­tion sei unbe­dingt zu ver­mei­den und auch ein Umstieg auf andere Prä­pa­rate nicht erforderlich.

Die Beob­ach­tung, dass Pati­en­ten mit COVID-19 Infek­tion häu­fig an einer Herz­er­kran­kung, Hyper­to­nie oder Dia­be­tes lit­ten und diese Fak­to­ren auch bei an COVID-19 Ver­stor­be­nen über­durch­schnitt­lich häu­fig anzu­tref­fen waren, bil­dete den Aus­gangs­punkt für die Über­le­gun­gen. „Die patho­phy­sio­lo­gi­sche Grund­lage war die Beob­ach­tung, dass SARS-CoV‑2 am ACE2-Reze­p­­tor an den Lun­gen­epi­the­lien andockt und über die­sen Weg in die Lun­gen­epi­the­lien ein­dringt“, erläu­tert Univ. Prof. Peter Sio­strzo­nek von der Abtei­lung für Innere Medi­zin III am Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Schwes­tern in Linz. Aus Tier­ex­pe­ri­men­ten ist bekannt, dass ACE2 unter einer The­ra­pie mit ACEI oder ARB bei Pati­en­ten mit Dia­be­tes mel­li­tus ver­mehrt in ver­schie­de­nen Orga­nen wie Herz, Lunge, Niere und Blut­ge­fä­ßen expri­miert werde. Eine erhöhte ACE2-Kon­­zen­­tra­­tion im Harn ist dar­über hin­aus bei Hyper­to­ni­kern unter einer The­ra­pie mit ARB zu beob­ach­ten. Bei ers­ter Betrach­tung könne dies „durch­aus der Hypo­these recht­ge­ben, dass ein direk­ter Zusam­men­hang zwi­schen dem Vor­lie­gen einer mit ACEI oder ARB behan­del­ten Hyper­to­nie und einer COVID-19 Infek­tion vor­lie­gen könnte“, berich­tet Siostrzonek.

Das Angio­ten­sin Con­ver­ting Enzym (ACE) führt zur Umwand­lung von Angio­ten­sin I in Angio­ten­sin II; die­ses wie­derum wirkt über den Angio­ten­sin II-Reze­p­­tor vaso­kon­s­trik­tiv, pro­oxi­da­tiv und pro­in­flamma­to­risch. ACE2 fun­giert als Gegen­spie­ler von ACE, spal­tet Angio­ten­sin I und II und setzt dabei ver­schie­dene vaso­dila­ta­to­risch, anti­oxi­da­tiv und anti­in­flamma­to­risch wirk­same Angi­o­­ten­­sin-Fra­g­­mente frei. Sio­strzo­nek dazu: „Folgt man die­ser Hypo­these, würde eine erhöhte ACE2-Akti­­vi­­tät sogar güns­tige Effekte hin­sicht­lich des Auf­tre­tens einer aku­ten Inflamma­tion der Lunge auf­wei­sen. „Über die Gabe von ACEI oder ARB I zur Ver­mei­dung des aku­ten Lun­gen­ver­sa­gens wird schon seit Län­ge­rem dis­ku­tiert“, berich­tet Sio­strzo­nek. Univ. Prof. Robert Zwei­ker von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Kar­dio­lo­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz bestä­tigt: „Durch die Hem­mung des ACE2-Reze­p­­tors kommt es nicht zur Ver­meh­rung von die­sen Andock­stel­len für SARS-CoV‑2.“

Eine Meta­ana­lyse von 37 Stu­dien habe ein gerin­ge­res Risiko für das Auf­tre­ten einer Pneu­mo­nie und eines Lun­gen­ver­sa­gens unter ACE­I/ARB-The­ra­­pie erge­ben und auch kleine kon­trol­lierte Stu­dien schei­nen die­sem Gedan­ken recht­zu­ge­ben, berich­tet Sio­strzo­nek. „Ins­ge­samt spricht also eini­ges dafür, dass eine The­ra­pie mit ACEI/​ARB bei Pati­en­ten mit Lun­gen­be­fall den Ver­lauf einer COVID-19 Infek­tion sogar abschwä­chen könn­ten“, resü­miert der Experte.

Meh­rere aktu­ell publi­zierte kli­ni­sche Stu­dien hät­ten nun ein­deu­tig bestä­tigt, dass ältere Pati­en­ten unab­hän­gig von der Ein­nahme von ACEI/​ARB ein erhöh­tes Risiko auf­wei­sen, an COVID-19 zu ster­ben. Sio­strzo­nek erklärt dies wie folgt: „Einer­seits hängt dies mit den zuneh­men­den Komor­bi­di­tä­ten im Alter zusam­men, die die Kom­pen­sa­ti­ons­mög­lich­kei­ten bei einer schwe­ren pul­mo­na­len Infek­tion mit Hypo­xä­mie ein­schrän­ken“. Ande­rer­seits nimmt die ACE2-Expres­­sion in der Lunge mit zuneh­men­dem Alter ab, was mit einem Ver­brauch des ACE2-Reze­p­­tors durch Bin­dung von SARS-CoV‑2 und den nach­ge­wie­se­nen erhöh­ten Angio­ten­sin II-Spie­­geln unter einer COVID-19 Infek­tion dar­stellt und „bedeu­ten würde, dass gerade bei alten Pati­en­ten die pro­in­flamma­to­ri­schen und pro­oxi­da­ti­ven Pro­zesse kei­ner aus­rei­chen­den Gegen regu­la­tion unter­lie­gen“, so Sio­strzo­nek. Darin sieht der Experte auch eine Erklä­rung dafür, wieso beson­ders ältere Pati­en­ten für den durch das Corona-Virus aus­ge­lös­ten Zyto­k­in­sturm sind, der einen beson­ders schwe­ren Ver­lauf der Erkran­kung mit hoher Mor­ta­li­tät bewirkt.

„Häu­fig ist die Hyper­to­nie mit Adi­po­si­tas oder Dia­be­tes mel­li­tus ver­ge­sell­schaf­tet. Dadurch kommt es mit den Komor­bi­di­tä­ten zu einer Inklu­sion von Hyper­to­ni­kern in die Risiko-Popu­la­­tion“, erklärt Zwei­ker. Seine Emp­feh­lung: „Die bestehende Medi­ka­tion mit ACEI oder ARB soll bei allen Pati­en­ten unbe­dingt bei­be­hal­ten wer­den. Auch ein Wech­sel auf andere Prä­pa­rate ist nicht indi­ziert.“ Natür­lich wür­den neue spe­zi­fi­sche Daten dies noch ver­än­dern kön­nen, der­zeit gehe der Trend aber ein­deu­tig in Rich­tung der Bei­be­hal­tung des Schutz­ef­fek­tes von ACEI und ARB sowohl bei der Behand­lung der arte­ri­el­len Hyper­to­nie als auch bei der Herz­in­suf­fi­zi­enz. Rezent im New Eng­land Jour­nal of Medi­cine publi­zierte Daten von fast 6.000 in New York City, USA, an Covid-19 erkrank­ten Pati­en­ten unter­stüt­zen diese Empfehlungen.

The­ra­pie beibehalten

„Der pos­tu­lierte Zusam­men­hang zwi­schen einer COVID-19-Infe­k­­tion und einer anti­hy­per­ten­si­ven The­ra­pie mit ACE-Hem­­mer oder Angi­o­­ten­­sin-Reze­p­­tor­­blo­­ckern ist daher der­zeit rein spe­ku­la­tiv“, sagt Sio­strzo­nek, der auch Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Kar­dio­lo­gi­schen Gesell­schaft ist. „Mög­li­cher­weise wirkt sich gerade das Bei­be­hal­ten der Medi­ka­tion auf den Infek­ti­ons­ver­lauf güns­tig aus“. Wegen des Risi­kos, einen aku­ten Myo­kard­in­farkt oder einen Insult zu erlei­den ober aber auch wegen der Ver­schlech­te­rung einer Herz­in­suf­fi­zi­enz sei „das Abset­zen der Medi­ka­mente unbe­dingt zu ver­mei­den“. Auch sieht er keine Ver­an­las­sung, auf andere Prä­pa­rate zu wech­seln. Dass eine bestehende Medi­ka­tion mit ACE-Hem­­mern und Angi­o­­ten­­sin-Reze­p­­tor­­blo­­ckern bei allen Pati­en­ten „unbe­dingt“ bei­zu­be­hal­ten ist, ist unter ande­rem in den Stel­lung­nah­men der Öster­rei­chi­schen Kar­dio­lo­gi­schen Gesell­schaft, der Deut­schen Gesell­schaft für Kar­dio­lo­gie und auch der Euro­päi­schen Kar­dio­lo­gi­schen Gesell­schaft festgehalten. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2020