Bei mehr als 90 Prozent aller Patienten, die an Demenz leiden, treten Verhaltensstörungen wie Agitiertheit, Angstzustände, Aggressivität oder Apathie auf. Diese Störungen sind für nahezu die Hälfte aller Aufnahmen in eine Pflegeeinrichtung verantwortlich.
Irene Mlekusch
Die nicht-kognitiven Symptome wie Agitiertheit, Angstzustände, Aggressivität oder Apathie werden unter dem Begriff Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) zusammengefasst. Diese Symptome reduzieren die Alltagsfähigkeiten, wirken sich ungünstig auf den Verlauf der Erkrankung aus und vermindern vor allem die Lebensqualität. Laut Univ. Prof. Josef Marksteiner von der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie A am Landeskrankenhaus Hall in Tirol unterscheidet man zwischen neuropsychiatrischen Symptomen wie Apathie, Psychose, Wahn, Halluzinationen, Depression und Angst sowie Verhaltensstörungen wie Agitation, Aggression, umherwandern, Schlafstörungen, gestörtem Ess- und Sexualverhalten.
Während die kognitiven Leistungen eher kontinuierlich abnehmen, sind die nicht-kognitiven Störungen im Krankheitsverlauf variabel und können grundsätzlich in jedem Stadium auftreten. „Das Auftreten von Verhaltensstörungen bei Demenz-Patienten ist schwer vorhersehbar“, erklärt Univ. Prof. Wolfgang Fleischhacker, ehemaliger Direktor des Departments für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik an der Medizinischen Universität Innsbruck. Bei zwei Drittel der an dementiellen Syndromen erkrankten Menschen treten derartige Symptome vorübergehend auf, wobei Apathie, Depression, Angst und Agitation zu den häufigsten Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia zählen. „Die Ausprägung und der Schweregrad hängen auch von der Art der Demenz ab“, weiß Marksteiner. Eine Verhaltensvariante ist jene der frontotemporalen lob.ren Degeneration (Fronto-Temporal-Demenz), die häufig mit Impulskontrollstörungen, Persönlichkeitsveränderungen und Exekutivstörungen einhergeht. Wahnsymptome treten laut Fleischhacker bei Fronto-Temporal-Demenz und Demenz vom Parkinsontyp häufiger auf, sind aber bei mittelschweren und schweren Stadien der Alzheimer-Demenz ebenso zu finden wie Halluzinationen. Bei Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz zeigen sich visuelle, wenig affektbeladene Halluzinationen dagegen eher früh im Krankheitsverlauf. „Mit mehr als 50 Prozent ist die Alzheimer-Demenz die am besten untersuchte“, gibt Marksteiner zu bedenken. Neuropsychiatrische Symptome und Verhaltensstörungen seien in allen Stadien möglich; zu Beginn und im mittleren Stadium leiden 50 bis 60 Prozent der Betroffenen an Angst oder Depression. Fleischhacker macht darauf aufmerksam, dass die Symptome bei Alzheimer-Demenz vergleichsweise l.ngerdauernd und stabiler auftreten; ein Symptomwechsel kann sich über Monate bis Jahre ziehen. Andererseits unterliegen Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia bei vaskulärer Demenz starken Schwankungen, der Verlauf ist insgesamt instabiler und die Symptome können sprunghaft wechseln zum Beispiel von Unruhe auf Apathie.
Den auftretenden Verhaltensstörungen liegt eine multifaktorielle Pathogenese zu Grunde. Treten Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia neu auf, sollte unbedingt ein Delir ausgeschlossen werden. Die häufigsten Ursachen für ein Delir sind Intoxikationen von Substanzen oder Nebenwirkungen von Medikamenten sowie Infektionskrankheiten wie beispielsweise ein Harnwegsinfekt oder eine Pneumonie. Auf ein Delir weisen bisher unbekannte Verhaltensstörungen im Rahmen einer akuten kognitiven Verschlechterung hin. Als biologischen Ursachen werden einerseits morphologische zerebrale Veränderungen angesehen, andererseits auch Veränderungen im Bereich der Neurotransmitter und Neuromodulatoren. In neuroanatomischen Studien wurden bei Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia einige funktionelle und strukturelle Parameter entdeckt wie zum Beispiel Veränderungen der weißen Substanz, Atrophien und vaskuläre Schädigungen. Bei einer Demenz vom Alzheimertyp findet sich ein neuronaler Abbau vor allem im Hippocampus, im parahippocampalen Gyrus und verschiedenen Hirnnervenkernen im Zusammenhang mit psychotischen Symptomen. Imbalancen der Dopamin- und Serotoninspiegel gehen mit Aggression und visuellen Halluzinationen einher. Außerdem bestehen Hinweise auf eine genetische Vulnerabilität für Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia bei Patienten mit Alzheimer-Demenz.
Somatische Beschwerden evaluieren
Somatische Grunderkrankungen und Schmerzen stellen ein zentrales Thema beim Auftreten von Verhaltensstörungen dar, müssen evaluiert und umgehend behandelt werden. „Körperliche Beschwerden wie Verletzungen oder Zahnschmerzen, die der Demenzkranke mit sprachlicher Einschränkung nicht verbalisieren kann, können Verhaltensstörungen verstärken“, betont Marksteiner. Häufige Ursachen für Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia sind Schmerzen, Infektionen,metabolische Erkrankungen, Verstopfung oder Cerumen. Fleischhacker rät dazu, den Grund zu hinterfragen: „Unter Umständen kann schon eine volle Blase Veränderungen im Verhalten hervorrufen.“ Schmerzen, die beispielsweise durch Stürze, unerkannte Frakturen, Osteoporose oder durch schlechtsitzende Zahnprothesen verursacht werden, führen zu unterschiedlichen Verhaltensänderungen; vor allem aber zu Schlafst.rungen, Aggressivit.t oder auch Unruhe. Andererseits können auch internistische Erkrankungen wie Hyperthyreose oder Harnwegsinfekte Aggressivität auslösen. Optische Halluzinationen treten bei bis zu 50 Prozent der Demenz-Patienten auf. M.gliche somatische Ursachen dafür sind Hyperthyreosen, Störungen des Blutzuckerstoffwechsels oder sensorische Defizite wie Seh- oder Hörminderungen. Beim Charles Bonnet-Syndrom treten komplexe Halluzinationen auf. Die Betroffenen erleben die visuellen Phänomene als nicht echt und fühlen sich deutlich durch diese Wahrnehmungen beeinträchtigt. Diese Symptome können auch im Sinn eines Wahns verarbeitet werden. Miss-Identifikationssyndrome wie das Capgras-Syndrom und Wahnvorstellungen rund um das Thema Diebstahl finden sich bei dementiellen Erkrankungen immer wieder. „Die Symptome wirken sich unmittelbar auf das zwischenmenschliche Handeln aus“, sagt Marksteiner, der betont, dass vor allem bei Angst, Halluzinationen und Wahnvorstellungen die Interaktion mit dem Patienten entscheidend sei. Und er bedauert, dass die Angst als Symptom im Allgemeinen zu wenig beachtet werde.
Viele Patienten mit dementiellen Erkrankungen weisen im Verlauf ihrer Demenz auch depressive Symptome auf. Marksteiner geht davon aus, dass bei etwa einem Drittel der Patienten die Alzheimerkrankheit eigentlich mit einer Depression beginnt. Posttraumatische Belastungsstörungen durch Traumatisierungen in der Kindheit oder im Erwachsenenalter können bei eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten zu Angstzuständen, Depressionen, Schlafstörungen und Aggressivität führen. Bestimmte prämorbide Persönlichkeitszüge und bereits bestehende affektive Störungen begünstigen Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia im Verlauf einer Demenz. „Auch eine Veränderung der Umgebung kann die Symptome auslösen“, sagt Fleischhacker. Durch den kognitiven Abbau wird das Verständnis für und die Wahrnehmung der Umwelt verändert. H.r- und Sehhilfen sowie Umgebungsanpassungen wie zum Beispiel eine gute Beleuchtung sind in der Lage, Symptomen wie Angst, Wahn und Depression entgegenzuwirken. „Gegen Abend geht es den meisten Demenzpatienten schlechter, da die Realitätskontrolle in der Dunkelheit reduziert ist, weil man weniger sieht und somit andere Sinneseindrücke oder Vorstellungen ein stärkeres Gewicht bekommen“, fasst Fleischhacker zusammen. Das Sundowning-Phänomen, das sich durch eine Zunahme der störenden Verhaltensweisen bei Sonnenuntergang beziehungsweise am frühen Abend zeigt, ist vor allem bei der Pflege zu Hause sehr belastend. Andererseits kann auch eine Verlagerung von Dementen in andere Einrichtungen eine Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia hervorrufen.
Zuerst Standardabklärung
Um die neuropsychiatrischen Symptome und Verhaltensänderungen zu identifizieren und zuordnen zu können, ist zunächst eine Standardabklärung der Demenz notwendig. „Wichtig ist die eigentliche Diagnose“, bekräftigt Marksteiner. Es gilt, den Demenztyp zu beachten und alle zur Verfügung stehenden Informationsquellen miteinzubeziehen. Dazu gehören Verhaltensbeobachtungen, Fremdanamnesen und standardisierte Untersuchungen mit etablierten Verfahren. Im Vordergrund stehen Fragen wie: Welches Verhalten tritt seit wann, in welcher Situation, wie häufig und wie auf? Die Frage nach präzipitierenden Ereignissen und Komorbiditäten ist unerlässlich, richtet sich aber je nach Stadium in erster Linie an Betreuungspersonen. Verschiedene Test-psychologische Verfahren wie zum Beispiel das neuropsychiatrische Inventar (NPI) und Skalen zur Erfassung der Depression wie die Geriatrische Depressionsskala (GDS) können bei der Abklärung hilfreich sein.
Eine Grundlage der Therapie sollte die Psychoedukation aller betreuenden Personen darstellen. „Bei der Aufklärung der Angehörigen und Pflegepersonen kommt dem Allgemeinmediziner eine bedeutende Rolle zu, da er für alle Beteiligten oft eine vertraute Person darstellt und somit die betreuenden Personen realistisch in die Behandlung mit einbeziehen kann“, betont Fleischhacker. Der Allgemeinmediziner sollte auch die Grenzen der häuslichen Pflege zum Wohl der Familie erkennen und klar ansprechen. Die Psychoedukation zielt durch das Vermitteln von Erkenntnis der Erkrankung darauf ab, mehr Verständnis für den Erkrankten zu erreichen, die Interaktionen zu verbessern und Konflikte zu vermeiden beziehungsweise abzubauen. „Die Ängste und Sorgen der Betroffenen werden oft unterschätzt“, erklärt Marksteiner. So solle man einer 80-jährigen dementen Frau, die unbedingt ihre Kinder vom Kindergarten abholen will, die Angst nehmen und ableiten, anstatt ihr zu erklären, dass ihre Kinder nicht mehr in den Kindergarten gehen. Auch Fleischhacker plädiert dafür, den Patienten nicht zu widersprechen, empathische Gespräche zu fördern und Ressourcen-orientiert zu arbeiten. „Man sollte nicht auf jeden Fehler hinweisen oder den Patienten erklären, was sie nicht mehr können“, fügt Fleischhacker hinzu. Stattdessen solle man die Sorgen der Erkrankten akzeptieren, ihnen mit Geduld und Einfühlungsvermögen begegnen und im Umgang auf die noch vorhandenen Ressourcen der Betroffenen fokussieren. Eine Personen-zentrierte wertschätzende Grundhaltung der Pflegenden, wie sie im Rahmen der Validation eingesetzt wird, fördert den Zugang zu den Patienten. Die Kommunikation in kurzen, prägnanten Sätzen mit langsamer Aussprache und ruhiger Stimme kann das gegenseitige Verständnis und Vertrauen verbessern.
Marksteiner sieht in der Konzentration auf bestimmte Bezugspersonen ein Problem und empfiehlt, den Bekanntenkreis so groß wie möglich zu halten. „Der Kreis der Betreuungspersonen wird mit der Zeit immer kleiner“, bedauert Marksteiner. „Oft bleiben nur ein oder zwei Personen übrig, die in die Betreuung involviert und ausreichend über die Erkrankung informiert sind. Diese sollten die größtmögliche Unterstützung erhalten.“ Da das Umfeld eine erhebliche Rolle bei der Entstehung der Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia spielt, sieht Fleischhacker Orts-und/oder Betreuerwechsel als Risikofaktoren für die Entstehung einer Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia. „Oft wird hier vor allem bei Unruhe und Agitation relativ rasch auf eine pharmakologische Behandlung zurückgegriffen. Dabei reicht es in manchen Fällen, zuerst Sicherheit und Orientierungshilfen zu geben wie zum Beispiel das Aufhängen von Fotos, die an vertraute Bezugspersonen erinnern oder eigene Kleidungs- und Möbelstücke ins Pflegeheim mitzubringen“, so Fleischhacker. Eine ruhige, strukturierte und sichere Umgebung mit gewohnter Routine sowie klare Informationen können Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia reduzieren oder im besten Fall verhindern. Eine große Palette an nicht-medikamentösen Therapien wie beispielsweise Realitäts-Orientierungstherapie, Musiktherapie, sensorische Stimulation, aber auch Bewegungs‑, Tier- und Ergotherapie stehen zur Verfügung und können individuell je nach Verfügbarkeit zum Einsatz kommen.
Die Pharmakotherapie muss in dieser Patientengruppe aufgrund der häufigen Multimorbidität und dadurch bedingten Polypharmazie immer sorgsam indiziert werden.„Bei riskantem gefährlichen Verhalten und Unwirksamkeit der nicht-pharmakologischen Interventionen oder auch wenn der Leidensdruck zu groß. wird, sollten Medikamente zum Einsatz kommen”, rät Fleischhacker. Die Grundtherapie der Demenz mit Cholinesterasehemmern oder Memantin wird meist gut vertragen und kann neben ihren antidementiven Eigenschaften auch einen positiven Einfluss auf verhaltensbezogene und psychische Symptome haben. Vor allem bei Apathie, Depression, Angespanntheit und Irritabilit.t bei leichter bis mittelschwerer Alzheimerdemenz sind hier positive Effekte beschrieben.
Antipsychotika off label
Antipsychotika können zur Behandlung von Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia eingesetzt werden und sind wirksam bei psychotischen Symptomen und Wahn, sowie bei Aggression und Agitiertheit. Beide Experten bevorzugen Antipsychotika der zweiten Generation wie das gut untersuchte Risperidon in der niedrigst möglichen Dosierung als zeitlich limitierte Therapie bei den genannten Symptomen. „Das Nutzen-Risiko-Profil muss auf Grund der potentiellen Nebenwirkungen besonders bei .älteren Menschen mit Demenz gut eingeschätzt werden. „Extrapyramidal-motorische Symptome und ein erhöhtes Risiko für zerebrovaskul.re Ereignisse sind beschrieben”, sagt Marksteiner.
Neuropsychiatrische Symptome wie Apathie und Depression werden durch eine antipsychotische Therapie meist nicht verbessert. „Die Anordnung von Antipsychotika in diesen Fällen muss der Regel des ‚off-label-use‘ gerecht werden, das heißt Indikation, Dosis und Behandlungsdauer müssen entsprechend dokumentiert werden“, sagt Marksteiner. Zur Behandlung von Depression und Angst bei dementiellen Erkrankungen gibt es gute Ergebnisse bei der Behandlung mit SSRI vor allem mit Citalopram. „Auch Verhaltensstörungen können sich unter antidepressiver Therapie bessern”, merkt Fleischhacker an. „Benzodiazepine und Medikamente mit anticholinerger Wirkung sollten bei Patienten mit Demenz möglichst vermieden werden. Dafür sollte Melatonin bei Schlafstörungen im Hinterkopf behalten werden”, führt Fleischhacker weiter aus. Analgetika sind bei Schmerzsyndromen angezeigt. Für die Wirksamkeit von Gingko-biloba-Extrakten bei Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia gibt es keinen sicheren Nachweis. Bei jeglicher Pharmakotherapie muss großes Augenmerk auf mögliche Nebenwirkungen gelegt werden. Prinzipiell sollte die Pharmakotherapie von Verhaltensstörungen bei Demenzpatienten immer mittels einer langsamen Dosissteigerung bis zur niedrigsten wirksamen Dosis durchgeführt werden. „Auch wenn der Patient auf die pharmakologische Therapie anspricht, sollte man diese nach ein bis zwei Monaten kritisch hinterfragen und eine Dosisreduktion oder Absetzversuche in Erwägung ziehen“, meint Fleischhacker.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 5 /10.03.2020