Ver­hal­tens­stö­run­gen bei Demenz: Nur schwer vorhersehbar

10.03.2020 | Medizin

Bei mehr als 90 Pro­zent aller Pati­en­ten, die an Demenz lei­den, tre­ten Ver­hal­tens­stö­run­gen wie Agi­tiert­heit, Angst­zu­stände, Aggres­si­vi­tät oder Apa­thie auf. Diese Stö­run­gen sind für nahezu die Hälfte aller Auf­nah­men in eine Pfle­ge­ein­rich­tung verantwortlich.

Irene Mle­kusch

Die nicht-kogni­ti­ven Sym­ptome wie Agi­tiert­heit, Angst­zu­stände, Aggres­si­vi­tät oder Apa­thie wer­den unter dem Begriff Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia (BPSD) zusam­men­ge­fasst. Diese Sym­ptome redu­zie­ren die All­tags­fä­hig­kei­ten, wir­ken sich ungüns­tig auf den Ver­lauf der Erkran­kung aus und ver­min­dern vor allem die Lebens­qua­li­tät. Laut Univ. Prof. Josef Mark­stei­ner von der Abtei­lung für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie A am Lan­des­kran­ken­haus Hall in Tirol unter­schei­det man zwi­schen neu­ro­psych­ia­tri­schen Sym­pto­men wie Apa­thie, Psy­chose, Wahn, Hal­lu­zi­na­tio­nen, Depres­sion und Angst sowie Ver­hal­tens­stö­run­gen wie Agi­ta­tion, Aggres­sion, umher­wan­dern, Schlaf­stö­run­gen, gestör­tem Ess- und Sexualverhalten. 

Wäh­rend die kogni­ti­ven Leis­tun­gen eher kon­ti­nu­ier­lich abneh­men, sind die nicht-kogni­ti­ven Stö­run­gen im Krank­heits­ver­lauf varia­bel und kön­nen grund­sätz­lich in jedem Sta­dium auf­tre­ten. „Das Auf­tre­ten von Ver­hal­tens­stö­run­gen bei Demenz-Pati­en­ten ist schwer vor­her­seh­bar“, erklärt Univ. Prof. Wolf­gang Fleisch­ha­cker, ehe­ma­li­ger Direk­tor des Depart­ments für Psych­ia­trie, Psy­cho­the­ra­pie und Psy­cho­so­ma­tik an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Bei zwei Drit­tel der an demen­ti­el­len Syn­dro­men erkrank­ten Men­schen tre­ten der­ar­tige Sym­ptome vor­über­ge­hend auf, wobei Apa­thie, Depres­sion, Angst und Agi­ta­tion zu den häu­figs­ten Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia zäh­len. „Die Aus­prä­gung und der Schwe­re­grad hän­gen auch von der Art der Demenz ab“, weiß Mark­stei­ner. Eine Ver­hal­tens­va­ri­ante ist jene der fron­to­tem­po­ra­len lob.ren Dege­ne­ra­tion (Fronto-Tem­po­ral-Demenz), die häu­fig mit Impuls­kon­troll­stö­run­gen, Per­sön­lich­keits­ver­än­de­run­gen und Exe­ku­tiv­stö­run­gen ein­her­geht. Wahn­sym­ptome tre­ten laut Fleisch­ha­cker bei Fronto-Tem­po­ral-Demenz und Demenz vom Par­kins­on­typ häu­fi­ger auf, sind aber bei mit­tel­schwe­ren und schwe­ren Sta­dien der Alz­hei­mer-Demenz ebenso zu fin­den wie Hal­lu­zi­na­tio­nen. Bei Pati­en­ten mit Lewy-Kör­per­chen-Demenz zei­gen sich visu­elle, wenig affekt­be­la­dene Hal­lu­zi­na­tio­nen dage­gen eher früh im Krank­heits­ver­lauf. „Mit mehr als 50 Pro­zent ist die Alz­hei­mer-Demenz die am bes­ten unter­suchte“, gibt Mark­stei­ner zu beden­ken. Neu­ro­psych­ia­tri­sche Sym­ptome und Ver­hal­tens­stö­run­gen seien in allen Sta­dien mög­lich; zu Beginn und im mitt­le­ren Sta­dium lei­den 50 bis 60 Pro­zent der Betrof­fe­nen an Angst oder Depres­sion. Fleisch­ha­cker macht dar­auf auf­merk­sam, dass die Sym­ptome bei Alz­hei­mer-Demenz ver­gleichs­weise l.ngerdauernd und sta­bi­ler auf­tre­ten; ein Sym­ptom­wech­sel kann sich über Monate bis Jahre zie­hen. Ande­rer­seits unter­lie­gen Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia bei vasku­lä­rer Demenz star­ken Schwan­kun­gen, der Ver­lauf ist ins­ge­samt insta­bi­ler und die Sym­ptome kön­nen sprung­haft wech­seln zum Bei­spiel von Unruhe auf Apathie.

Den auf­tre­ten­den Ver­hal­tens­stö­run­gen liegt eine mul­ti­fak­to­ri­elle Patho­ge­nese zu Grunde. Tre­ten Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia neu auf, sollte unbe­dingt ein Delir aus­ge­schlos­sen wer­den. Die häu­figs­ten Ursa­chen für ein Delir sind Into­xi­ka­tio­nen von Sub­stan­zen oder Neben­wir­kun­gen von Medi­ka­men­ten sowie Infek­ti­ons­krank­hei­ten wie bei­spiels­weise ein Harn­wegs­in­fekt oder eine Pneu­mo­nie. Auf ein Delir wei­sen bis­her unbe­kannte Ver­hal­tens­stö­run­gen im Rah­men einer aku­ten kogni­ti­ven Ver­schlech­te­rung hin. Als bio­lo­gi­schen Ursa­chen wer­den einer­seits mor­pho­lo­gi­sche zere­brale Ver­än­de­run­gen ange­se­hen, ande­rer­seits auch Ver­än­de­run­gen im Bereich der Neu­ro­trans­mit­ter und Neu­ro­mo­du­la­to­ren. In neu­ro­ana­to­mi­schen Stu­dien wur­den bei Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia einige funk­tio­nelle und struk­tu­relle Para­me­ter ent­deckt wie zum Bei­spiel Ver­än­de­run­gen der wei­ßen Sub­stanz, Atro­phien und vasku­läre Schä­di­gun­gen. Bei einer Demenz vom Alz­hei­mer­typ fin­det sich ein neu­ro­na­ler Abbau vor allem im Hip­po­cam­pus, im para­hip­po­cam­pa­len Gyrus und ver­schie­de­nen Hirn­ner­ven­ker­nen im Zusam­men­hang mit psy­cho­ti­schen Sym­pto­men. Imba­lan­cen der Dopa­min- und Sero­ton­in­spie­gel gehen mit Aggres­sion und visu­el­len Hal­lu­zi­na­tio­nen ein­her. Außer­dem bestehen Hin­weise auf eine gene­ti­sche Vul­nera­bi­li­tät für Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia bei Pati­en­ten mit Alzheimer-Demenz.

Soma­ti­sche Beschwer­den evaluieren 

Soma­ti­sche Grund­er­kran­kun­gen und Schmer­zen stel­len ein zen­tra­les Thema beim Auf­tre­ten von Ver­hal­tens­stö­run­gen dar, müs­sen eva­lu­iert und umge­hend behan­delt wer­den. „Kör­per­li­che Beschwer­den wie Ver­let­zun­gen oder Zahn­schmer­zen, die der Demenz­kranke mit sprach­li­cher Ein­schrän­kung nicht ver­ba­li­sie­ren kann, kön­nen Ver­hal­tens­stö­run­gen ver­stär­ken“, betont Mark­stei­ner. Häu­fige Ursa­chen für Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia sind Schmer­zen, Infektionen,metabolische Erkran­kun­gen, Ver­stop­fung oder Cer­umen. Fleisch­ha­cker rät dazu, den Grund zu hin­ter­fra­gen: „Unter Umstän­den kann schon eine volle Blase Ver­än­de­run­gen im Ver­hal­ten her­vor­ru­fen.“ Schmer­zen, die bei­spiels­weise durch Stürze, uner­kannte Frak­tu­ren, Osteo­po­rose oder durch schlecht­sit­zende Zahn­pro­the­sen ver­ur­sacht wer­den, füh­ren zu unter­schied­li­chen Ver­hal­tens­än­de­run­gen; vor allem aber zu Schlafst.rungen, Aggressivit.t oder auch Unruhe. Ande­rer­seits kön­nen auch inter­nis­ti­sche Erkran­kun­gen wie Hyper­t­hy­reose oder Harn­wegs­in­fekte Aggres­si­vi­tät aus­lö­sen. Opti­sche Hal­lu­zi­na­tio­nen tre­ten bei bis zu 50 Pro­zent der Demenz-Pati­en­ten auf. M.gliche soma­ti­sche Ursa­chen dafür sind Hyper­t­hy­reo­sen, Stö­run­gen des Blut­zu­cker­stoff­wech­sels oder sen­so­ri­sche Defi­zite wie Seh- oder Hör­min­de­run­gen. Beim Charles Bon­net-Syn­drom tre­ten kom­plexe Hal­lu­zi­na­tio­nen auf. Die Betrof­fe­nen erle­ben die visu­el­len Phä­no­mene als nicht echt und füh­len sich deut­lich durch diese Wahr­neh­mun­gen beein­träch­tigt. Diese Sym­ptome kön­nen auch im Sinn eines Wahns ver­ar­bei­tet wer­den. Miss-Iden­ti­fi­ka­ti­ons­syn­drome wie das Cap­gras-Syn­drom und Wahn­vor­stel­lun­gen rund um das Thema Dieb­stahl fin­den sich bei demen­ti­el­len Erkran­kun­gen immer wie­der. „Die Sym­ptome wir­ken sich unmit­tel­bar auf das zwi­schen­mensch­li­che Han­deln aus“, sagt Mark­stei­ner, der betont, dass vor allem bei Angst, Hal­lu­zi­na­tio­nen und Wahn­vor­stel­lun­gen die Inter­ak­tion mit dem Pati­en­ten ent­schei­dend sei. Und er bedau­ert, dass die Angst als Sym­ptom im All­ge­mei­nen zu wenig beach­tet werde.

Viele Pati­en­ten mit demen­ti­el­len Erkran­kun­gen wei­sen im Ver­lauf ihrer Demenz auch depres­sive Sym­ptome auf. Mark­stei­ner geht davon aus, dass bei etwa einem Drit­tel der Pati­en­ten die Alz­hei­mer­krank­heit eigent­lich mit einer Depres­sion beginnt. Post­trau­ma­ti­sche Belas­tungs­stö­run­gen durch Trau­ma­ti­sie­run­gen in der Kind­heit oder im Erwach­se­nen­al­ter kön­nen bei ein­ge­schränk­ten kogni­ti­ven Fähig­kei­ten zu Angst­zu­stän­den, Depres­sio­nen, Schlaf­stö­run­gen und Aggres­si­vi­tät füh­ren. Bestimmte prä­mor­bide Per­sön­lich­keits­züge und bereits bestehende affek­tive Stö­run­gen begüns­ti­gen Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia im Ver­lauf einer Demenz. „Auch eine Ver­än­de­rung der Umge­bung kann die Sym­ptome aus­lö­sen“, sagt Fleisch­ha­cker. Durch den kogni­ti­ven Abbau wird das Ver­ständ­nis für und die Wahr­neh­mung der Umwelt ver­än­dert. H.r- und Seh­hil­fen sowie Umge­bungs­an­pas­sun­gen wie zum Bei­spiel eine gute Beleuch­tung sind in der Lage, Sym­pto­men wie Angst, Wahn und Depres­sion ent­ge­gen­zu­wir­ken. „Gegen Abend geht es den meis­ten Demenz­pa­ti­en­ten schlech­ter, da die Rea­li­täts­kon­trolle in der Dun­kel­heit redu­ziert ist, weil man weni­ger sieht und somit andere Sin­nes­ein­drü­cke oder Vor­stel­lun­gen ein stär­ke­res Gewicht bekom­men“, fasst Fleisch­ha­cker zusam­men. Das Sun­dow­ning-Phä­no­men, das sich durch eine Zunahme der stö­ren­den Ver­hal­tens­wei­sen bei Son­nen­un­ter­gang bezie­hungs­weise am frü­hen Abend zeigt, ist vor allem bei der Pflege zu Hause sehr belas­tend. Ande­rer­seits kann auch eine Ver­la­ge­rung von Demen­ten in andere Ein­rich­tun­gen eine Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia hervorrufen.

Zuerst Stan­dard­ab­klä­rung

Um die neu­ro­psych­ia­tri­schen Sym­ptome und Ver­hal­tens­än­de­run­gen zu iden­ti­fi­zie­ren und zuord­nen zu kön­nen, ist zunächst eine Stan­dard­ab­klä­rung der Demenz not­wen­dig. „Wich­tig ist die eigent­li­che Dia­gnose“, bekräf­tigt Mark­stei­ner. Es gilt, den Demenz­typ zu beach­ten und alle zur Ver­fü­gung ste­hen­den Infor­ma­ti­ons­quel­len mit­ein­zu­be­zie­hen. Dazu gehö­ren Ver­hal­tens­be­ob­ach­tun­gen, Fremd­a­na­mne­sen und stan­dar­di­sierte Unter­su­chun­gen mit eta­blier­ten Ver­fah­ren. Im Vor­der­grund ste­hen Fra­gen wie: Wel­ches Ver­hal­ten tritt seit wann, in wel­cher Situa­tion, wie häu­fig und wie auf? Die Frage nach prä­zi­pi­tie­ren­den Ereig­nis­sen und Komor­bi­di­tä­ten ist uner­läss­lich, rich­tet sich aber je nach Sta­dium in ers­ter Linie an Betreu­ungs­per­so­nen. Ver­schie­dene Test-psy­cho­lo­gi­sche Ver­fah­ren wie zum Bei­spiel das neu­ro­psych­ia­tri­sche Inven­tar (NPI) und Ska­len zur Erfas­sung der Depres­sion wie die Ger­ia­tri­sche Depres­si­ons­skala (GDS) kön­nen bei der Abklä­rung hilf­reich sein.

Eine Grund­lage der The­ra­pie sollte die Psy­choe­du­ka­tion aller betreu­en­den Per­so­nen dar­stel­len. „Bei der Auf­klä­rung der Ange­hö­ri­gen und Pfle­ge­per­so­nen kommt dem All­ge­mein­me­di­zi­ner eine bedeu­tende Rolle zu, da er für alle Betei­lig­ten oft eine ver­traute Per­son dar­stellt und somit die betreu­en­den Per­so­nen rea­lis­tisch in die Behand­lung mit ein­be­zie­hen kann“, betont Fleisch­ha­cker. Der All­ge­mein­me­di­zi­ner sollte auch die Gren­zen der häus­li­chen Pflege zum Wohl der Fami­lie erken­nen und klar anspre­chen. Die Psy­choe­du­ka­tion zielt durch das Ver­mit­teln von Erkennt­nis der Erkran­kung dar­auf ab, mehr Ver­ständ­nis für den Erkrank­ten zu errei­chen, die Inter­ak­tio­nen zu ver­bes­sern und Kon­flikte zu ver­mei­den bezie­hungs­weise abzu­bauen. „Die Ängste und Sor­gen der Betrof­fe­nen wer­den oft unter­schätzt“, erklärt Mark­stei­ner. So solle man einer 80-jäh­ri­gen demen­ten Frau, die unbe­dingt ihre Kin­der vom Kin­der­gar­ten abho­len will, die Angst neh­men und ablei­ten, anstatt ihr zu erklä­ren, dass ihre Kin­der nicht mehr in den Kin­der­gar­ten gehen. Auch Fleisch­ha­cker plä­diert dafür, den Pati­en­ten nicht zu wider­spre­chen, empa­thi­sche Gesprä­che zu för­dern und Res­sour­cen-ori­en­tiert zu arbei­ten. „Man sollte nicht auf jeden Feh­ler hin­wei­sen oder den Pati­en­ten erklä­ren, was sie nicht mehr kön­nen“, fügt Fleisch­ha­cker hinzu. Statt­des­sen solle man die Sor­gen der Erkrank­ten akzep­tie­ren, ihnen mit Geduld und Ein­füh­lungs­ver­mö­gen begeg­nen und im Umgang auf die noch vor­han­de­nen Res­sour­cen der Betrof­fe­nen fokus­sie­ren. Eine Per­so­nen-zen­trierte wert­schät­zende Grund­hal­tung der Pfle­gen­den, wie sie im Rah­men der Vali­da­tion ein­ge­setzt wird, för­dert den Zugang zu den Pati­en­ten. Die Kom­mu­ni­ka­tion in kur­zen, prä­gnan­ten Sät­zen mit lang­sa­mer Aus­spra­che und ruhi­ger Stimme kann das gegen­sei­tige Ver­ständ­nis und Ver­trauen verbessern.

Mark­stei­ner sieht in der Kon­zen­tra­tion auf bestimmte Bezugs­per­so­nen ein Pro­blem und emp­fiehlt, den Bekann­ten­kreis so groß wie mög­lich zu hal­ten. „Der Kreis der Betreu­ungs­per­so­nen wird mit der Zeit immer klei­ner“, bedau­ert Mark­stei­ner. „Oft blei­ben nur ein oder zwei Per­so­nen übrig, die in die Betreu­ung invol­viert und aus­rei­chend über die Erkran­kung infor­miert sind. Diese soll­ten die größt­mög­li­che Unter­stüt­zung erhal­ten.“ Da das Umfeld eine erheb­li­che Rolle bei der Ent­ste­hung der Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia spielt, sieht Fleisch­ha­cker Orts-und/o­der Betreu­erwech­sel als Risi­ko­fak­to­ren für die Ent­ste­hung einer Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia. „Oft wird hier vor allem bei Unruhe und Agi­ta­tion rela­tiv rasch auf eine phar­ma­ko­lo­gi­sche Behand­lung zurück­ge­grif­fen. Dabei reicht es in man­chen Fäl­len, zuerst Sicher­heit und Ori­en­tie­rungs­hil­fen zu geben wie zum Bei­spiel das Auf­hän­gen von Fotos, die an ver­traute Bezugs­per­so­nen erin­nern oder eigene Klei­dungs- und Möbel­stü­cke ins Pfle­ge­heim mit­zu­brin­gen“, so Fleisch­ha­cker. Eine ruhige, struk­tu­rierte und sichere Umge­bung mit gewohn­ter Rou­tine sowie klare Infor­ma­tio­nen kön­nen Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia redu­zie­ren oder im bes­ten Fall ver­hin­dern. Eine große Palette an nicht-medi­ka­men­tö­sen The­ra­pien wie bei­spiels­weise Rea­li­täts-Ori­en­tie­rungs­the­ra­pie, Musik­the­ra­pie, sen­so­ri­sche Sti­mu­la­tion, aber auch Bewegungs‑, Tier- und Ergo­the­ra­pie ste­hen zur Ver­fü­gung und kön­nen indi­vi­du­ell je nach Ver­füg­bar­keit zum Ein­satz kommen.

Die Phar­ma­ko­the­ra­pie muss in die­ser Pati­en­ten­gruppe auf­grund der häu­fi­gen Mul­ti­mor­bi­di­tät und dadurch beding­ten Poly­phar­ma­zie immer sorg­sam indi­ziert werden.„Bei ris­kan­tem gefähr­li­chen Ver­hal­ten und Unwirk­sam­keit der nicht-phar­ma­ko­lo­gi­schen Inter­ven­tio­nen oder auch wenn der Lei­dens­druck zu groß. wird, soll­ten Medi­ka­mente zum Ein­satz kom­men”, rät Fleisch­ha­cker. Die Grund­the­ra­pie der Demenz mit Cho­li­nester­ase­hem­mern oder Meman­tin wird meist gut ver­tra­gen und kann neben ihren anti­de­men­ti­ven Eigen­schaf­ten auch einen posi­ti­ven Ein­fluss auf ver­hal­tens­be­zo­gene und psy­chi­sche Sym­ptome haben. Vor allem bei Apa­thie, Depres­sion, Ange­spannt­heit und Irritabilit.t bei leich­ter bis mit­tel­schwe­rer Alz­hei­mer­de­menz sind hier posi­tive Effekte beschrie­ben.

Anti­psy­cho­tika off label

Anti­psy­cho­tika kön­nen zur Behand­lung von Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia ein­ge­setzt wer­den und sind wirk­sam bei psy­cho­ti­schen Sym­pto­men und Wahn, sowie bei Aggres­sion und Agi­tiert­heit. Beide Exper­ten bevor­zu­gen Anti­psy­cho­tika der zwei­ten Genera­tion wie das gut unter­suchte Ris­pe­ri­don in der nied­rigst mög­li­chen Dosie­rung als zeit­lich limi­tierte The­ra­pie bei den genann­ten Sym­pto­men. „Das Nut­zen-Risiko-Pro­fil muss auf Grund der poten­ti­el­len Neben­wir­kun­gen beson­ders bei .älte­ren Men­schen mit Demenz gut ein­ge­schätzt wer­den. „Extra­py­ra­mi­dal-moto­ri­sche Sym­ptome und ein erhöh­tes Risiko für zerebrovaskul.re Ereig­nisse sind beschrie­ben”, sagt Marksteiner. 

Neu­ro­psych­ia­tri­sche Sym­ptome wie Apa­thie und Depres­sion wer­den durch eine anti­psy­cho­ti­sche The­ra­pie meist nicht ver­bes­sert. „Die Anord­nung von Anti­psy­cho­tika in die­sen Fäl­len muss der Regel des ‚off-label-use‘ gerecht wer­den, das heißt Indi­ka­tion, Dosis und Behand­lungs­dauer müs­sen ent­spre­chend doku­men­tiert wer­den“, sagt Mark­stei­ner. Zur Behand­lung von Depres­sion und Angst bei demen­ti­el­len Erkran­kun­gen gibt es gute Ergeb­nisse bei der Behand­lung mit SSRI vor allem mit Citalo­pram. „Auch Ver­hal­tens­stö­run­gen kön­nen sich unter anti­de­pres­si­ver The­ra­pie bes­sern”, merkt Fleisch­ha­cker an. „Ben­zo­dia­ze­pine und Medi­ka­mente mit anti­cho­liner­ger Wir­kung soll­ten bei Pati­en­ten mit Demenz mög­lichst ver­mie­den wer­den. Dafür sollte Mela­to­nin bei Schlaf­stö­run­gen im Hin­ter­kopf behal­ten wer­den”, führt Fleisch­ha­cker wei­ter aus. Analge­tika sind bei Schmerz­syn­dro­men ange­zeigt. Für die Wirk­sam­keit von Gingko-biloba-Extrak­ten bei Beha­viou­ral and Psy­cho­lo­gi­cal Sym­ptoms of Demen­tia gibt es kei­nen siche­ren Nach­weis. Bei jeg­li­cher Phar­ma­ko­the­ra­pie muss gro­ßes Augen­merk auf mög­li­che Neben­wir­kun­gen gelegt wer­den. Prin­zi­pi­ell sollte die Phar­ma­ko­the­ra­pie von Ver­hal­tens­stö­run­gen bei Demenz­pa­ti­en­ten immer mit­tels einer lang­sa­men Dosis­stei­ge­rung bis zur nied­rigs­ten wirk­sa­men Dosis durch­ge­führt wer­den. „Auch wenn der Pati­ent auf die phar­ma­ko­lo­gi­sche The­ra­pie anspricht, sollte man diese nach ein bis zwei Mona­ten kri­tisch hin­ter­fra­gen und eine Dosis­re­duk­tion oder Absetz­ver­su­che in Erwä­gung zie­hen“, meint Fleischhacker. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 5 /​10.03.2020