Urologie: Vermehrt Nierensteine bei Kindern

Die Tatsache, dass gehäuft Nierensteine bei Kindern diagnostiziert werden, steht laut Experten u.a. mit veränderten Ernährungsgewohnheiten und Adipositas in Zusammenhang. Im Gegensatz zu früher wird heute bereits nach dem ersten gesicherten fieberhaften Harnwegsinfekt eine entsprechende Diagnostik eingeleitet.

Während in den ersten beiden Lebensjahren Harnwegsinfekte vor allem bei männlichen Säuglingen auftreten, die organische Ursachen haben, ändert sich das später. „Ab dem zweiten Lebensjahr ändert sich das Bild. Hier sind in erster Linie Mädchen von fieberhaften wie nicht fieberhaften Harnwegsinfekten betroffen“, berichtet Patrick Rein, Facharzt für Urologie in Dornbirn. Treten bei Kindern Harnwegsinfekte auf, muss eine entsprechende Abklärung frühzeitig in die Wege geleitet werden. „In den ersten zwei Lebensjahren nach der Geburt sind vor allem Buben betroffen, die häufig eine Harnröhrenpathologie und/oder einen vesikoureteralen Reflux im Hintergrund haben“, erklärt Univ. Doz. Josef Oswald von der Abteilung für Kinderurologie des Ordensklinikums Linz Barmherzige Schwestern. Da Säuglinge ihre Beschwerden nicht direkt äußern können, reagieren sie mit sehr unspezifischen Symptomen wie einem schlechten Allgemeinbefinden, Fieber, Erbrechen oder Bauchweh. Hohes Fieber über 38°C ist ein absolutes Alarmzeichen. Ab dem zweiten Lebensjahr, dem Beginn der Kontinenz­Entwicklung, sind vor allem Mädchen von Harnwegsinfekten betroffen. Rein: „Eine funktionelle Ursache kann die Dyskoordination der Relaxation des Blasensphincters und Kontraktion des Detrusors sein“. Laut Oswald ist es auch hier wichtig, einen potentiell vorhandenen vesikoureteralen Reflux zu diagnostizieren und zu behandeln. Oswald weiter: „Sowohl für die Diagnostik als auch für die Therapie stehen heute überwiegend minimalinvasive Methoden zur Verfügung, sodass nicht mehr jeder Reflux offen operiert werden muss.“

Der erste Schritt bei der Diagnostik ist die Untersuchung des Urins. „Bei älteren Kindern versucht man, einen sauberen Mittelstrahlharn zu erhalten, bei kleinen Kindern den sogenannten Sackerlharn“, erklärt Rein. Ist dieser unauffällig, kann man einen Harnwegsinfekt ausschließen. „Ist er aber auffällig, muss man einen Katheterharn gewinnen, um ein wirklich aussagekräftiges negatives oder positives Ergebnis zu erhalten. Der Sackerlharn ist nämlich oftmals falsch positiv“, weiß Rein, der auch im Arbeitskreis Urologie der Österreichischen Gesellschaft für Urologie tätig ist. Mithilfe der Sonographie wird evaluiert, ob sich eine Hydronephrose im Bereich der Nieren feststellen lässt, ob bereits Narben sichtbar sind, „die Blasenentleerung kann evaluiert werden und die Beurteilung des Rektums kann Aufschluss über eine Obstipation beziehungsweise Konstipation geben“, so Rein. Die Laboruntersuchung (Leukozyten, CRP, Procalcitonin) rundet die Primärdiagnostik im Rahmen eines fieberhaften Infekts ab. In weiterer Folge sei bei einem fieberhaften Harnwegsinfekt die Ursache zu evaluieren; am häufigsten finde man einen vesikoureteralen Reflux, erklärt Rein. Das Miktionszystourethrogramm gibt dazu Aufschluss, ob Urin von der Blase in die Niere zurückfließt. Wird das Vorliegen eines Refluxes bestätigt, sollten im Rahmen der Nierenszintigrafie Nierennarben ausgeschlossen werden.

Während man früher zwei Harnwegsinfekte als Indikation für eine weitere Abklärung abgewartet hat, wird heute nach dem ersten gesicherten fieberhaften Harnwegsinfekt eine entsprechende Diagnostik eingeleitet. „Werden Harnwegsinfekte nicht oder zu spät diagnostiziert, drohen dauerhafte Nierenschäden. Diese sind irreversibel“, betont Oswald. In der Praxis sieht er „leider“ (Oswald) jeden Tag Kinder mit irreversiblen Parenchymschäden. Nierennarben, die im Kindesalter entstehen, bleiben das Leben lang bestehen und können frühzeitig zu nephrogenem Bluthochdruck, Niereninsuffizienz und bis zur Dialysepflicht führen. Ein vesikoureteraler Reflux kann viele Jahre unerkannt bleiben, stumm und symptomlos verlaufen, jedoch in der Partnerschaft und während der Schwangerschaft schwerste Nierenbeckenentzündungen hervorrufen.

Stationäre Aufnahme bei hochfieberhaften Infekten

Bei hochfieberhaften Harnwegsinfekten und einem damit einhergehenden reduzierten Allgemeinzustand ist bei Säuglingen häufig eine stationäre Aufnahme und intravenös­antibiotische Therapie indiziert. „Sobald man die Urinkultur hat und das Kind abfiebert, kann auf ein orales Medikament umgestellt werden“, so Rein. Treten rezidivierende, nicht fieberhafte Harnwegsinfekte auf, ist auch hier eine Urinkultur für die Evaluierung zielführend. „Es ist auch wichtig, bei älteren Kindern eine funktionelle Blasenentleerungsstörung auszuschließen“, betont Rein. Diese Problematik sehe er in der Praxis am häufigsten, wobei ein Brennen beim Urinieren und ein unangenehmer Geruch des Urins von Kindern und Eltern meist als einzige Symptome berichtet werden.

Um antrainiertes Fehlverhalten bei der Blasenentleerung zu erfassen, wird ein Miktions­ und Trinkprotokoll eingesetzt, in dem die Kinder über 48 Stunden aufzeichnen, wann sie wieviel trinken und urinieren. Die Evaluierung der Stuhlentleerung wie zum Beispiel anhand der Bristol­Stuhlformen­Skala ist ein weiterer wichtiger Schritt, da 40 Prozent der betroffenen Kinder auch unter Obstipation leiden.

Nach der Diagnose einer funktionellen Blasenentleerungsstörung und Behandlung einer vorliegenden Obstipation können die folgenden Verhaltensmaßnahmen laut Rein hilfreich sein: der Einsatz von Toilettenaufsätzen, die den Kindern helfen, eine entspannte Sitzhaltung auf den prinzipiell für Erwachsene konzipierten Toiletten einzunehmen; Gewährleistung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr; die Kontrolle der Blasenkapazität und – wenn notwendig – physiotherapeutische Maßnahmen zur Steigerung der Blasenkapazität. Wird keine Besserung erzielt, werden medikamentöse Maßnahmen zur Prophylaxe eingesetzt, Cranberry­Extrakte und andere pflanzliche Präparate. Die Ultima ratio ist Rein zufolge die antibiotische Dauerprophylaxe, bei der die Kinder ein Drittel der normalen Antibiotikadosis über einen längeren Zeitraum erhalten, um aus diesem Kreislauf herauszukommen und dauerhaft infektfrei zu werden. Die früher übliche Langzeitprophylaxe mit einem Antibiotikum über Jahre ist den Aussagen von Oswald zufolge „absolut zu vermeiden“.

Adipositas nicht unbedeutend

„Es scheint so zu sein, dass Kinder mit Adipositas vermehrt zur Nierensteinentwicklung neigen“, berichtet Rein. Allerdings sei die Datenlage nicht allzu aussagekräftig, da es sich meist um kleinere Kohorten handle. Gleichzeitig verkompliziere die Adipositas aber ebenso in der Erwachsenenmedizin operative Eingriffe durch einen schwereren Zugang und vermehrte Wundheilungsstörungen. Oswald zufolge gibt es zwischen der Adipositas und Harnwegsinfekten bei Kindern und Jugendlichen keinen Zusammenhang. Die Adipositas stehe vielmehr mit der kindlichen Nierensteinentwicklung in Verbindung. „Nierensteine nehmen bei Kindern eindeutig zu und sind mitunter schwierig zu behandeln“, weiß der Experte. Und weiter: „Wir sind spezialisiert darauf, sie mit minimalinvasiven Methoden zu behandeln. Eine der diskutierten Ursachen ist das Übergewicht bei Kindern verbunden mit Bewegungsmangel und natürlich unausgewogener Ernährung“. Davon zu unterscheiden seien aber angeborene Nierensteine, denen meistens eine Stoffwechselerkrankung wie die Cystinurie zugrunde liege. (LS)

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 10 / 25.05.2020