The­ra­pie beim Tumor-bedin­g­­ten Schmerz: Frü­her hoch­do­siert einsteigen

15.08.2020 | Medi­zin

Bei Bedarf kann nun bei Tumor-bedin­g­­ten Schmer­zen – im Gegen­satz zu frü­her – sofort bei einer höhe­ren Stufe der Schmerz­the­ra­pie ein­ge­stie­gen wer­den, lau­tet eine aktu­elle Emp­feh­lung im WHO-Stu­­fen­­schema der Schmerz­the­ra­pie. Bei The­ra­­pie-resis­­ten­­ten Neben­wir­kun­gen oder Tole­ranz­ent­wick­lung sollte eine Opioid-Rota­­tion ange­dacht wer­den.
Sophie Fessl

Im bereits 1986 ent­wi­ckel­ten WHO-Stu­­fen­­schema zur The­ra­pie von Tumor-bedin­g­­ten Schmer­zen wird zur schritt­wei­sen, geziel­ten Eska­la­tion der analge­ti­schen The­ra­pie gera­ten. „Die­ses Stu­fen­schema wurde letz­tes Jahr aktua­li­siert, um Tumor­­schmerz-Pati­en­­ten indi­vi­du­ell nach Schmerz­in­ten­si­tät ein­zu­stel­len“, berich­tet Univ. Prof. Andreas Schla­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Anäs­the­sie und Inten­siv­me­di­zin Inns­bruck. Die­ses Stu­fen­schema beginnt in der nied­rigs­ten Stufe mit Nicht-Opio­i­d­an­al­ge­­tika, Stufe 2 kom­bi­niert nie­der­po­tente Opio­id­an­alge­tika und Nicht-Opio­i­d­an­al­ge­­tika, Stufe 3 kom­bi­niert hoch­po­tente Opio­id­an­alge­tika und Nicht-Opio­i­d­an­al­ge­­tika. „Wurde frü­her emp­foh­len, mit Stufe 1 zu begin­nen, so ist es nun vor­ge­se­hen, bei star­ken Schmer­zen sofort mit einer höhe­ren Stufe ein­zu­stei­gen, um die adäquate Schmerz­the­ra­pie nicht hinauszuzögern.“ 

Tumor­schmer­zen kön­nen sowohl als nozi­zep­tive als auch als neu­ro­pa­thi­sche Schmer­zen auf­tre­ten. „Daher soll auch im Rah­men des WHO-Stu­­fen­­sche­­mas eine Mecha­nis­men­ba­sierte The­ra­pie gewähr­leis­tet wer­den“, erklärt Ass. Prof. Gud­run Rum­­pold-Sei­t­­lin­­ger von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Spe­zi­elle Anäs­the­sio­lo­gie, Schmerz- und Inten­siv­me­di­zin des Uni­ver­si­täts­kli­ni­kums Graz. „Bei neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen wirkt eine The­ra­pie der Stufe 1 nicht, was bereits pri­mär einen Ein­satz von Opiodien, Anti­kon­vul­siva oder Anti­de­pres­siva recht­fer­tigt“. Wei­ters wurde eine vierte Stufe der Schmerz­the­ra­pie hin­zu­ge­fügt, die bis­her im WHO-Stu­­fen­­schema fehlte – als inva­sive Maß­nah­men. „Dies betrifft zum Bei­spiel die rücken­marks­nahe Ver­ab­rei­chung von Opio­iden oder eine Ple­xus coeliacus-Blockade“.

Dosis-Beschrän­­kun­­­gen kaum nötig

Grund­sätz­lich gibt es laut Schla­ger viele Optio­nen in der onko­lo­gi­schen Schmerz­the­ra­pie. „Opio­ide sind not­wen­dig und soll­ten ein­ge­setzt wer­den. Das ist anders als beim Nicht-Tumor­­schmerz, wo Opio­ide so wenig wie mög­lich ein­ge­setzt und so schnell wie mög­lich wie­der abge­setzt wer­den.“ Pri­mär setze man bei Opio­iden auf die orale Ver­ab­rei­chung mit retar­dier­ten Prä­pa­ra­ten oder auf eine trans­der­male Opio­idthe­ra­pie. „Wenn es aus Schmerz­grün­den not­wen­dig ist, sollte rela­tiv zügig mit Opio­iden begon­nen wer­den und diese aus­rei­chend hoch dosiert wer­den. Nach oben hin bestehen bei Tumor­­schmerz-Pati­en­­ten hier nur begrenzt Dosis-Ein­­schrän­­kun­­­gen“, betont Schla­ger. Aus­nah­men stel­len Tra­ma­dol und Buprenor­phin dar, für die ein soge­nann­ter Cei­­ling-Effekt beschrie­ben ist. Das heißt: Ist die Cei­­ling-Dosis erreicht, kann durch eine Dosis-Stei­­ge­­rung kein stär­ke­rer analge­ti­scher Effekt erzielt wer­den. Wäh­rend eine Tages­do­sis von 120 mg Mor­­phin-Äqui­­va­­lent bei der Lang­zeit­the­ra­pie von nicht Tumor-bedin­g­­ten Schmer­zen nach Mög­lich­keit nicht über­schrit­ten wer­den solle, gelte diese Ein­schrän­kung laut Schla­ger für Tumor-bedingte Schmer­zen nicht. Sind die Mög­lich­kei­ten der ora­len und trans­der­ma­len The­ra­pie mit Opio­iden und Nichtopio­iden aus­ge­reizt, kann zu inva­si­ven Behand­lungs­me­tho­den über­ge­gan­gen wer­den. „Bei einer intra­the­ka­len Opio­id­gabe wird eine viel gerin­gere Dosie­rung im Ver­gleich zu einer ora­len oder trans­der­ma­len Gabe benö­tigt. Daher sind die Neben­wir­kun­gen der The­ra­pie auch gerin­ger“, berich­tet Rumpold-Seitlinger.

Gene­rell erfolgt die Tumor­schmerz­the­ra­pie im Rah­men eines mul­ti­moda­len The­ra­pie­kon­zepts, eine reine Opioid-The­ra­­pie wird nicht emp­foh­len, sagt Rum­­pold-Sei­t­­lin­­ger. Nozi­zep­tive Schmer­zen spre­chen auf Nicht-Opio­i­d­an­al­ge­­tika sowie auf Opio­id­an­alge­tika an, wäh­rend bei neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen auch Anti­de­pres­siva und Anti­kon­vul­siva indi­ziert sind. „Auch topi­sche The­ra­peu­tika wie Lido­cain oder Cap­sai­cin wer­den in der Tumor­schmerz­the­ra­pie ein­ge­setzt. Zusätz­lich bie­ten sich auch psy­cho­the­ra­peu­ti­sche und phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men an.“ Bei Kap­­sel­­span­­nungs-Schmer­­zen der Leber sowie Infil­tra­tion der Ner­ven durch Meta­sta­sen oder Tumor wir­ken Kor­ti­ko­ide, die als Stoß­the­ra­pie über zwei bis drei Wochen in aus­schlei­chen­der Dosie­rung ver­ord­net wer­den. Bis­phos­pho­nate oder mono­k­lo­nale Anti­kör­per wer­den zur Behand­lung von durch Kno­chen­me­ta­sta­sen ver­ur­sach­ten Schmer­zen ver­ab­reicht; sie wer­den aller­dings häu­fig bereits in der onko­lo­gi­schen Stan­dard­the­ra­pie ein­ge­setzt.

Zwei Drit­tel haben Durchbruchschmerzen

Zusätz­lich zu den Dau­er­schmer­zen lei­den viele Kar­zi­nom­pa­ti­en­ten auch unter Durch­bruch­schmer­zen, erklärt Schla­ger. „Rund 60 Pro­zent der Tumor­­schmerz-Pati­en­­ten haben auch Durch­bruch­schmer­zen. Eine unan­ge­nehme Cha­rak­te­ris­tik die­ser Schmer­zen ist, dass das Schmerz­ma­xi­mum nach rund drei Minu­ten erreicht wird und die Schmer­zen im Mit­tel rund 30 Minu­ten andau­ern.“ Durch­bruch­schmer­zen kön­nen sowohl spon­tan als auch Erei­g­­nis-abhän­­gig auf­tre­ten. Auf­grund der Tat­sa­che, dass bei Durch­bruch­schmer­zen das Schmerz­ma­xi­mum rasch erreicht wird, sind sie oft schwe­rer zu behan­deln. „Am bes­ten ist es, den Aus­lö­ser zu ver­mei­den, was aber bei spon­ta­nen Schmer­zen schwie­rig ist. Zusätz­lich zur Behand­lung des Dau­er­schmer­zes kann bei Erei­g­­nis-abhän­­gi­­gen Durch­bruch­schmer­zen gege­be­nen­falls auch eine Pro­phy­laxe mit kurz und schnell wirk­sa­men Opio­iden erfol­gen“, weiß Schla­ger aus der Praxis. 

Da die Wir­kung von kurz­wirk­sa­men Opio­iden (short acting opio­ids) erst nach rund 30 Minu­ten ein­tritt, kön­nen diese ein­ge­setzt wer­den, um plan­bare, Erei­g­­nis-abhän­­gige Durch­bruch­schmer­zen zu behan­deln. Hier kom­men etwa ora­les nicht retar­dier­tes Mor­phin, Hydro­mor­phon, Oxy­codon oder sub­lin­gua­les Buprenor­phin zum Ein­satz. „Bei rasch auf­tre­ten­den Schmer­zen erfolgt der Wir­kungs­ein­tritt von kurz­wirk­sa­men Opio­iden zu lang­sam, um den Pati­en­ten zu hel­fen“, betont Schla­ger. Rasch wirk­same Opio­ide (rapid onset opio­ids) wir­ken bereits nach zehn Minu­ten. „Des­we­gen sind sie in der Onko­lo­gie das Mit­tel der Wahl“, berich­tet Schla­ger aus der Pra­xis. Die ver­füg­ba­ren rasch wirk­sa­men Opio­ide sind Fen­­tanyl-hal­­tige Prä­pa­rate wie Lutsch­ta­blet­ten oder Nasen­sprays, bei denen das Opioid über die Mund- oder Nasen­schleim­haut auf­ge­nom­men wird.

Eine wei­tere Mög­lich­keit zur Behand­lung von Durch­bruch­schmer­zen bie­tet die intra­ve­nöse Schmerz­pumpe. „Der zusätz­li­che Bolus wirkt inner­halb von drei bis fünf Minu­ten.“ Die Schmerz­pumpe wird aller­dings nicht als Stan­dard ein­ge­setzt. „Wir ver­wen­den die Tumor­schmerz­pumpe, wenn die hohe Schmerz­in­ten­si­tät oder Neben­wir­kun­gen gegen die orale oder trans­der­male Ver­ab­rei­chung spre­chen oder bei Schluck­stö­run­gen bezie­hungs­weise Hautirritationen.“ 

Wich­tig für die kor­rekte Behand­lung von Tumor-bedin­g­­ten Schmer­zen ist eine genaue Dia­gnose. Essen­ti­ell sei, dass die Betrof­fe­nen eine gute Basis­the­ra­pie für den Dau­er­schmerz erhal­ten und addi­tiv eine The­ra­pie für Durch­bruch­schmer­zen. Schla­ger wei­ter: „Ein häu­fi­ger Feh­ler in der Schmerz­the­ra­pie ist, dass Durch­bruch­schmer­zen nicht als sol­che dia­gnos­ti­ziert wer­den. Die Frage allein, ob Schmer­zen auf­tre­ten, ist nicht aus­rei­chend, da man dadurch nicht zwi­schen Dauer- und Durch­bruch­schmerz unter­schei­det“, warnt der Experte. Es sei sowohl ein The­ra­pie­feh­ler, den Durch­bruch­schmerz durch eine höhere Dosie­rung der Basis­the­ra­pie zu behan­deln, als auch eine Lin­de­rung des Dau­er­schmer­zes mit einer Durch­­­bruch­­schmerz-The­ra­­pie zu behandeln.

Ein­nahme „by the clock“

Pati­en­­ten-Tage­­bü­cher kön­nen eine gute Unter­stüt­zung für die Dia­gnose sein, denn häu­fig wird Durch­bruch­schmerz auch mit „End-of-Dose“-Schmerz ver­wech­selt. Bei Fast-Meta­­bo­­li­­zern oder Pati­en­ten, die kachek­tisch sind und eine trans­der­male Dosis rascher auf­neh­men, haben die Medi­ka­mente oft nicht die ange­ge­bene Wirk­dauer. „Hier sollte die Basis­the­ra­pie so geän­dert wer­den, dass eine kon­ti­nu­ier­li­che Dosis­ab­gabe sicher­ge­stellt wird“, betont Schla­ger. Die regel­mä­ßige Ein­nahme der Medi­ka­mente ist daher bei der The­ra­pie von Tumor-bedin­g­­ten Dau­er­schmer­zen essen­ti­ell. „Die Medi­ka­mente soll­ten ‚by the clock‘ ein­ge­nom­men wer­den, nicht nach Essens­in­ter­val­len.“ Zwar könne die Dosis über den Tages­ver­lauf vari­ie­ren – bei belas­tungs­ab­hän­gi­gem Schmerz etwa mor­gens eine höhere Dosis gewählt wer­den –, aber die Zeit­in­ter­valle seien ein­zu­hal­ten. „Nur bei Durch­bruch­schmer­zen sollte die Ein­nahme nach Bedarf erfol­gen“, sagt Schla­ger.

Fol­gen­rei­che Opioid-Therapie

Bei fast allen Pati­en­ten, die Opio­ide dau­er­haft ein­neh­men, kommt es als Neben­wir­kung zu einer Opioid-indu­­zier­­ten Obs­ti­pa­tion, berich­tet Schla­ger. „Bei Opio­iden sollte auf stuhl­re­gu­la­tive Maß­nah­men geach­tet wer­den, von diä­te­ti­scher Bera­tung und Ernäh­rungs­um­stel­lung über Bewe­gung bis hin zu früh­zei­ti­gen laxa­ti­ven Maß­nah­men.“ Spre­chen Betrof­fene auf kon­ven­tio­nelle Laxan­tien nicht an, sind peri­pher wir­kende Opio­i­d­­re­­ze­p­­tor-Ant­a­go­­nis­­ten (PAMORA) eine Mög­lich­keit. Übel­keit und Erbre­chen kön­nen eben­falls als Neben­wir­kun­gen auf­tre­ten; in sel­te­ne­ren Fäl­len auch Sedie­rung, Hal­lu­zi­na­tio­nen, Schwin­del oder Gang­stö­run­gen. „Wenn Pati­en­ten auf­grund der Übel­keit keine Nah­rung behal­ten kön­nen oder sel­te­nere Neben­wir­kun­gen auf­tre­ten, sollte eine Opioid-Rota­­tion ange­dacht wer­den. Auch Can­na­bi­no­ide wer­den zur Appe­tit­stei­ge­rung und gegen Übel­keit ein­ge­setzt“, erklärt Rumpold-Seitlinger.

Beide Exper­ten beto­nen, dass im nie­der­ge­las­se­nen Bereich viele Mög­lich­kei­ten zur Behand­lung von Tumor-bedin­g­­ten Schmer­zen bestehen. „Eine nor­male Schmerz­the­ra­pie der ers­ten drei Stu­fen sollte kein Pro­blem sein. Für inva­sive Maß­nah­men oder wenn Pro­bleme auf­tre­ten, sollte der Pati­ent von einem Schmerz­the­ra­peu­ten behan­delt wer­den“, sagt Schla­ger. Denn eine adäquate Schmerz­the­ra­pie sei not­wen­dig, um eine gute Lebens­qua­li­tät zu gewährleisten.

Psy­cho­the­ra­pie, Sozi­al­ar­beit und Phy­sio­the­ra­pie sind wei­tere wich­tige Bestand­teile einer mul­ti­moda­len Schmerz­the­ra­pie, betont Rum­­pold-Sei­t­­lin­­ger. So kön­nen etwa mit einem Psy­cho­the­ra­peu­ten Kon­zepte zur Schmerz­be­wäl­ti­gung ent­wi­ckelt wer­den. Ande­rer­seits wie­derum kann bei aus­ge­wähl­ten Pati­en­ten eine Phy­sio­the­ra­pie not­wen­dig sein – etwa wenn es auf­grund von Schmer­zen zu mas­si­ven Ver­span­nungs­zu­stän­den kommt.

Can­na­bi­no­ide spie­len bereits jetzt eine Rolle bei der The­ra­pie von Tumor-bedin­g­­ten Schmer­zen, berich­tet Rum­­pold-Sei­t­­lin­­ger, vor allem wenn die Erst- und Zweit­li­ni­en­the­ra­pie von neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen ver­sagt. Für die Zukunft erwar­tet sich Rum­­pold-Sei­t­­lin­­ger „qua­li­ta­tiv hoch­wer­tige grö­ßere kli­ni­sche Stu­dien zur Wir­kung von Can­na­bi­no­iden auf eine even­tu­elle Wachs­tums­hem­mung von Tumo­ren und eine Beein­flus­sung der Wir­kung von Che­mo­the­ra­peu­tika“. Aktu­ell werde nach Alter­na­ti­ven zu den ver­füg­ba­ren Opio­iden gesucht. Es werde jedoch nach Ansicht von Schla­ger noch einige Zeit dau­ern, bis diese in der Kli­nik ver­füg­bar seien. „Die Erwar­tung ist, dass syn­the­tisch her­ge­stellte Opioid-ähn­­li­che Sub­stan­zen ent­wor­fen wer­den, die keine Neben­wir­kun­gen wie Sucht und Abhän­gig­keit her­vor­ru­fen.“ Dar­auf werde man aller­dings noch einige Jahre war­ten müs­sen – und bis dahin bei den Stan­dard­the­ra­pien bleiben. 

Im Rah­men der onko­lo­gi­schen Schmerz­the­ra­pie geht es auch immer wie­der um das Thema Sucht. „Rapid-onset-opio­ids sind eher sucht­ge­fähr­dend, daher sind sie in Öster­reich nicht zur Behand­lung von nicht-Tumor-bedin­g­­ten Schmer­zen zuge­las­sen“, berich­tet Schla­ger. „In der Onko­lo­gie wer­den sie ver­wen­det, um eine gute Lebens­qua­li­tät sicher­zu­stel­len, vor allem in der End-of-Life-The­ra­­pie.“ Und wei­ter: „Hier ist den­noch ein umfas­sen­der Infor­ma­ti­ons­be­darf gege­ben, denn die Betrof­fe­nen soll­ten nicht in eine Sucht getrie­ben wer­den.“ Die phy­si­sche Abhän­gig­keit sei unter guter ärzt­li­cher Kon­trolle hin­ge­gen ein gerin­ge­res Pro­blem. Für Rum­­pold-Sei­t­­lin­­ger ist vor allem die Frage der Lan­g­­zeit-Opioid-The­ra­­pie bei der Behand­lung von Tumor­pa­ti­en­ten, die an The­ra­pie­be­ding­ten Schmer­zen lei­den, wich­tig. „Wir müs­sen die Frage stel­len, ob bei die­sen Pati­en­ten in der Opioid-The­ra­­pie nicht die­sel­ben Richt­li­nien ange­wen­det wer­den soll­ten wie bei nicht-Tumor-bedin­g­­ten Schmer­zen. Das betrifft etwa regel­mä­ßige Re-Eva­lu­ie­­run­­­gen und eine Nut­­zen-Risiko-Bewer­­tung, aber auch even­tu­ell Dosis­be­schrän­kun­gen.“ Gleich­zei­tig warnt sie jedoch: „Das sollte aber auf kei­nen Fall dazu füh­ren, dass ein Pati­ent mit einer Tumor­er­kran­kung und Opioid-sen­­si­­ti­­ven Schmer­zen kein Opioid erhält, nur weil die Gefahr einer Sucht­ent­wick­lung besteht!“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2020