Bei Bedarf kann nun bei Tumor-bedingten Schmerzen – im Gegensatz zu früher – sofort bei einer höheren Stufe der Schmerztherapie eingestiegen werden, lautet eine aktuelle Empfehlung im WHO-Stufenschema der Schmerztherapie. Bei Therapie-resistenten Nebenwirkungen oder Toleranzentwicklung sollte eine Opioid-Rotation angedacht werden.
Sophie Fessl
Im bereits 1986 entwickelten WHO-Stufenschema zur Therapie von Tumor-bedingten Schmerzen wird zur schrittweisen, gezielten Eskalation der analgetischen Therapie geraten. „Dieses Stufenschema wurde letztes Jahr aktualisiert, um Tumorschmerz-Patienten individuell nach Schmerzintensität einzustellen“, berichtet Univ. Prof. Andreas Schlager von der Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin Innsbruck. Dieses Stufenschema beginnt in der niedrigsten Stufe mit Nicht-Opioidanalgetika, Stufe 2 kombiniert niederpotente Opioidanalgetika und Nicht-Opioidanalgetika, Stufe 3 kombiniert hochpotente Opioidanalgetika und Nicht-Opioidanalgetika. „Wurde früher empfohlen, mit Stufe 1 zu beginnen, so ist es nun vorgesehen, bei starken Schmerzen sofort mit einer höheren Stufe einzusteigen, um die adäquate Schmerztherapie nicht hinauszuzögern.“
Tumorschmerzen können sowohl als nozizeptive als auch als neuropathische Schmerzen auftreten. „Daher soll auch im Rahmen des WHO-Stufenschemas eine Mechanismenbasierte Therapie gewährleistet werden“, erklärt Ass. Prof. Gudrun Rumpold-Seitlinger von der Klinischen Abteilung für Spezielle Anästhesiologie, Schmerz- und Intensivmedizin des Universitätsklinikums Graz. „Bei neuropathischen Schmerzen wirkt eine Therapie der Stufe 1 nicht, was bereits primär einen Einsatz von Opiodien, Antikonvulsiva oder Antidepressiva rechtfertigt“. Weiters wurde eine vierte Stufe der Schmerztherapie hinzugefügt, die bisher im WHO-Stufenschema fehlte – als invasive Maßnahmen. „Dies betrifft zum Beispiel die rückenmarksnahe Verabreichung von Opioiden oder eine Plexus coeliacus-Blockade“.
Dosis-Beschränkungen kaum nötig
Grundsätzlich gibt es laut Schlager viele Optionen in der onkologischen Schmerztherapie. „Opioide sind notwendig und sollten eingesetzt werden. Das ist anders als beim Nicht-Tumorschmerz, wo Opioide so wenig wie möglich eingesetzt und so schnell wie möglich wieder abgesetzt werden.“ Primär setze man bei Opioiden auf die orale Verabreichung mit retardierten Präparaten oder auf eine transdermale Opioidtherapie. „Wenn es aus Schmerzgründen notwendig ist, sollte relativ zügig mit Opioiden begonnen werden und diese ausreichend hoch dosiert werden. Nach oben hin bestehen bei Tumorschmerz-Patienten hier nur begrenzt Dosis-Einschränkungen“, betont Schlager. Ausnahmen stellen Tramadol und Buprenorphin dar, für die ein sogenannter Ceiling-Effekt beschrieben ist. Das heißt: Ist die Ceiling-Dosis erreicht, kann durch eine Dosis-Steigerung kein stärkerer analgetischer Effekt erzielt werden. Während eine Tagesdosis von 120 mg Morphin-Äquivalent bei der Langzeittherapie von nicht Tumor-bedingten Schmerzen nach Möglichkeit nicht überschritten werden solle, gelte diese Einschränkung laut Schlager für Tumor-bedingte Schmerzen nicht. Sind die Möglichkeiten der oralen und transdermalen Therapie mit Opioiden und Nichtopioiden ausgereizt, kann zu invasiven Behandlungsmethoden übergegangen werden. „Bei einer intrathekalen Opioidgabe wird eine viel geringere Dosierung im Vergleich zu einer oralen oder transdermalen Gabe benötigt. Daher sind die Nebenwirkungen der Therapie auch geringer“, berichtet Rumpold-Seitlinger.
Generell erfolgt die Tumorschmerztherapie im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts, eine reine Opioid-Therapie wird nicht empfohlen, sagt Rumpold-Seitlinger. Nozizeptive Schmerzen sprechen auf Nicht-Opioidanalgetika sowie auf Opioidanalgetika an, während bei neuropathischen Schmerzen auch Antidepressiva und Antikonvulsiva indiziert sind. „Auch topische Therapeutika wie Lidocain oder Capsaicin werden in der Tumorschmerztherapie eingesetzt. Zusätzlich bieten sich auch psychotherapeutische und physiotherapeutische Maßnahmen an.“ Bei Kapselspannungs-Schmerzen der Leber sowie Infiltration der Nerven durch Metastasen oder Tumor wirken Kortikoide, die als Stoßtherapie über zwei bis drei Wochen in ausschleichender Dosierung verordnet werden. Bisphosphonate oder monoklonale Antikörper werden zur Behandlung von durch Knochenmetastasen verursachten Schmerzen verabreicht; sie werden allerdings häufig bereits in der onkologischen Standardtherapie eingesetzt.
Zwei Drittel haben Durchbruchschmerzen
Zusätzlich zu den Dauerschmerzen leiden viele Karzinompatienten auch unter Durchbruchschmerzen, erklärt Schlager. „Rund 60 Prozent der Tumorschmerz-Patienten haben auch Durchbruchschmerzen. Eine unangenehme Charakteristik dieser Schmerzen ist, dass das Schmerzmaximum nach rund drei Minuten erreicht wird und die Schmerzen im Mittel rund 30 Minuten andauern.“ Durchbruchschmerzen können sowohl spontan als auch Ereignis-abhängig auftreten. Aufgrund der Tatsache, dass bei Durchbruchschmerzen das Schmerzmaximum rasch erreicht wird, sind sie oft schwerer zu behandeln. „Am besten ist es, den Auslöser zu vermeiden, was aber bei spontanen Schmerzen schwierig ist. Zusätzlich zur Behandlung des Dauerschmerzes kann bei Ereignis-abhängigen Durchbruchschmerzen gegebenenfalls auch eine Prophylaxe mit kurz und schnell wirksamen Opioiden erfolgen“, weiß Schlager aus der Praxis.
Da die Wirkung von kurzwirksamen Opioiden (short acting opioids) erst nach rund 30 Minuten eintritt, können diese eingesetzt werden, um planbare, Ereignis-abhängige Durchbruchschmerzen zu behandeln. Hier kommen etwa orales nicht retardiertes Morphin, Hydromorphon, Oxycodon oder sublinguales Buprenorphin zum Einsatz. „Bei rasch auftretenden Schmerzen erfolgt der Wirkungseintritt von kurzwirksamen Opioiden zu langsam, um den Patienten zu helfen“, betont Schlager. Rasch wirksame Opioide (rapid onset opioids) wirken bereits nach zehn Minuten. „Deswegen sind sie in der Onkologie das Mittel der Wahl“, berichtet Schlager aus der Praxis. Die verfügbaren rasch wirksamen Opioide sind Fentanyl-haltige Präparate wie Lutschtabletten oder Nasensprays, bei denen das Opioid über die Mund- oder Nasenschleimhaut aufgenommen wird.
Eine weitere Möglichkeit zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bietet die intravenöse Schmerzpumpe. „Der zusätzliche Bolus wirkt innerhalb von drei bis fünf Minuten.“ Die Schmerzpumpe wird allerdings nicht als Standard eingesetzt. „Wir verwenden die Tumorschmerzpumpe, wenn die hohe Schmerzintensität oder Nebenwirkungen gegen die orale oder transdermale Verabreichung sprechen oder bei Schluckstörungen beziehungsweise Hautirritationen.“
Wichtig für die korrekte Behandlung von Tumor-bedingten Schmerzen ist eine genaue Diagnose. Essentiell sei, dass die Betroffenen eine gute Basistherapie für den Dauerschmerz erhalten und additiv eine Therapie für Durchbruchschmerzen. Schlager weiter: „Ein häufiger Fehler in der Schmerztherapie ist, dass Durchbruchschmerzen nicht als solche diagnostiziert werden. Die Frage allein, ob Schmerzen auftreten, ist nicht ausreichend, da man dadurch nicht zwischen Dauer- und Durchbruchschmerz unterscheidet“, warnt der Experte. Es sei sowohl ein Therapiefehler, den Durchbruchschmerz durch eine höhere Dosierung der Basistherapie zu behandeln, als auch eine Linderung des Dauerschmerzes mit einer Durchbruchschmerz-Therapie zu behandeln.
Einnahme „by the clock“
Patienten-Tagebücher können eine gute Unterstützung für die Diagnose sein, denn häufig wird Durchbruchschmerz auch mit „End-of-Dose“-Schmerz verwechselt. Bei Fast-Metabolizern oder Patienten, die kachektisch sind und eine transdermale Dosis rascher aufnehmen, haben die Medikamente oft nicht die angegebene Wirkdauer. „Hier sollte die Basistherapie so geändert werden, dass eine kontinuierliche Dosisabgabe sichergestellt wird“, betont Schlager. Die regelmäßige Einnahme der Medikamente ist daher bei der Therapie von Tumor-bedingten Dauerschmerzen essentiell. „Die Medikamente sollten ‚by the clock‘ eingenommen werden, nicht nach Essensintervallen.“ Zwar könne die Dosis über den Tagesverlauf variieren – bei belastungsabhängigem Schmerz etwa morgens eine höhere Dosis gewählt werden –, aber die Zeitintervalle seien einzuhalten. „Nur bei Durchbruchschmerzen sollte die Einnahme nach Bedarf erfolgen“, sagt Schlager.
Folgenreiche Opioid-Therapie
Bei fast allen Patienten, die Opioide dauerhaft einnehmen, kommt es als Nebenwirkung zu einer Opioid-induzierten Obstipation, berichtet Schlager. „Bei Opioiden sollte auf stuhlregulative Maßnahmen geachtet werden, von diätetischer Beratung und Ernährungsumstellung über Bewegung bis hin zu frühzeitigen laxativen Maßnahmen.“ Sprechen Betroffene auf konventionelle Laxantien nicht an, sind peripher wirkende Opioidrezeptor-Antagonisten (PAMORA) eine Möglichkeit. Übelkeit und Erbrechen können ebenfalls als Nebenwirkungen auftreten; in selteneren Fällen auch Sedierung, Halluzinationen, Schwindel oder Gangstörungen. „Wenn Patienten aufgrund der Übelkeit keine Nahrung behalten können oder seltenere Nebenwirkungen auftreten, sollte eine Opioid-Rotation angedacht werden. Auch Cannabinoide werden zur Appetitsteigerung und gegen Übelkeit eingesetzt“, erklärt Rumpold-Seitlinger.
Beide Experten betonen, dass im niedergelassenen Bereich viele Möglichkeiten zur Behandlung von Tumor-bedingten Schmerzen bestehen. „Eine normale Schmerztherapie der ersten drei Stufen sollte kein Problem sein. Für invasive Maßnahmen oder wenn Probleme auftreten, sollte der Patient von einem Schmerztherapeuten behandelt werden“, sagt Schlager. Denn eine adäquate Schmerztherapie sei notwendig, um eine gute Lebensqualität zu gewährleisten.
Psychotherapie, Sozialarbeit und Physiotherapie sind weitere wichtige Bestandteile einer multimodalen Schmerztherapie, betont Rumpold-Seitlinger. So können etwa mit einem Psychotherapeuten Konzepte zur Schmerzbewältigung entwickelt werden. Andererseits wiederum kann bei ausgewählten Patienten eine Physiotherapie notwendig sein – etwa wenn es aufgrund von Schmerzen zu massiven Verspannungszuständen kommt.
Cannabinoide spielen bereits jetzt eine Rolle bei der Therapie von Tumor-bedingten Schmerzen, berichtet Rumpold-Seitlinger, vor allem wenn die Erst- und Zweitlinientherapie von neuropathischen Schmerzen versagt. Für die Zukunft erwartet sich Rumpold-Seitlinger „qualitativ hochwertige größere klinische Studien zur Wirkung von Cannabinoiden auf eine eventuelle Wachstumshemmung von Tumoren und eine Beeinflussung der Wirkung von Chemotherapeutika“. Aktuell werde nach Alternativen zu den verfügbaren Opioiden gesucht. Es werde jedoch nach Ansicht von Schlager noch einige Zeit dauern, bis diese in der Klinik verfügbar seien. „Die Erwartung ist, dass synthetisch hergestellte Opioid-ähnliche Substanzen entworfen werden, die keine Nebenwirkungen wie Sucht und Abhängigkeit hervorrufen.“ Darauf werde man allerdings noch einige Jahre warten müssen – und bis dahin bei den Standardtherapien bleiben.
Im Rahmen der onkologischen Schmerztherapie geht es auch immer wieder um das Thema Sucht. „Rapid-onset-opioids sind eher suchtgefährdend, daher sind sie in Österreich nicht zur Behandlung von nicht-Tumor-bedingten Schmerzen zugelassen“, berichtet Schlager. „In der Onkologie werden sie verwendet, um eine gute Lebensqualität sicherzustellen, vor allem in der End-of-Life-Therapie.“ Und weiter: „Hier ist dennoch ein umfassender Informationsbedarf gegeben, denn die Betroffenen sollten nicht in eine Sucht getrieben werden.“ Die physische Abhängigkeit sei unter guter ärztlicher Kontrolle hingegen ein geringeres Problem. Für Rumpold-Seitlinger ist vor allem die Frage der Langzeit-Opioid-Therapie bei der Behandlung von Tumorpatienten, die an Therapiebedingten Schmerzen leiden, wichtig. „Wir müssen die Frage stellen, ob bei diesen Patienten in der Opioid-Therapie nicht dieselben Richtlinien angewendet werden sollten wie bei nicht-Tumor-bedingten Schmerzen. Das betrifft etwa regelmäßige Re-Evaluierungen und eine Nutzen-Risiko-Bewertung, aber auch eventuell Dosisbeschränkungen.“ Gleichzeitig warnt sie jedoch: „Das sollte aber auf keinen Fall dazu führen, dass ein Patient mit einer Tumorerkrankung und Opioid-sensitiven Schmerzen kein Opioid erhält, nur weil die Gefahr einer Suchtentwicklung besteht!“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15–16 /15.08.2020