Schwer­punkt Neu­ro­lo­gie: Migrä­ne­the­ra­pie: Mul­ti­modal und individualisiert

25.05.2020 | Medizin


Die The­ra­pie der Migräne ist mul­ti­modal und es steht ein brei­tes Spek­trum an medi­ka­men­tö­sen Behand­lungs­mög­lich­kei­ten zur Ver­fü­gung. Die zahl­rei­chen Neben­wir­kun­gen sind jedoch oft der Grund dafür, wieso die Betrof­fe­nen bei der Pro­phy­laxe nicht com­pli­ant sind.
Laura Scher­ber

In der Akut­the­ra­pie wer­den her­kömm­li­che Analge­tika wie Aspi­rin, Ibu­profen, Met­ami­zol oder Diclo­fe­nac ver­wen­det – früh­zei­tig und aus­rei­chend hoch dosiert und – wenn diese nicht wir­ken – Trip­tane. Da Trip­tane zu einer Vaso­kon­s­trik­tion füh­ren kön­nen, sind sie bei Per­so­nen mit zere­bro- und kar­dio­vasku­lä­ren Vor­er­kran­kun­gen kon­tra­in­di­ziert, betont Priv. Doz. Ste­fan Leis von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie, neu­ro­lo­gi­sche Inten­siv­me­di­zin und Neu­ro­reha­bi­li­ta­tion in Salz­burg. „In Stu­dien haben Trip­tane ihren Vor­teil bewie­sen, dass sie den wie­der­keh­ren­den Kopf­schmerz bes­ser ver­hin­dern als her­kömm­li­che Schmerz­mit­tel“, betont Sonja-Maria Tesar vom Kli­ni­kum Kla­gen­furt und Lan­des­kran­ken­haus Wolfsberg.

Die Pro­phy­laxe beruht auf einer medi­ka­men­tö­sen und einer nicht medi­ka­men­tö­sen Säule. „Nicht medi­ka­men­töse Maß­nah­men wie Aus­dau­er­sport, Ent­span­nungs­ver­fah­ren oder Bio­feed­back kann man allen Pati­en­ten emp­feh­len, da sie die Kopf­schmerz­häu­fig­keit erwie­se­ner­ma­ßen redu­zie­ren“, erklärt Leis. Dazu kom­men medi­ka­men­töse The­ra­pie­op­tio­nen für Pati­en­ten, die min­des­tens drei Kopf­schmerz­tage pro Monat haben, bei denen die Akut­the­ra­pie, auch mit Trip­ta­nen, nicht gut wirkt bezie­hungs­weise nicht tole­riert wird, die regel­mä­ßig unter sehr lan­gen Migrä­ne­at­ta­cken (län­ger als 72 Stun­den) lei­den oder für Pati­en­ten nach einem migränö­sen Hirn­in­farkt. Für die pro­phy­lak­ti­sche The­ra­pie ste­hen zum einen unspe­zi­fisch wirk­same kon­ven­tio­nelle Pro­phy­lak­tika zur Ver­fü­gung, zum ande­ren neue, spe­zi­fi­sche mono­k­lo­nale Anti­kör­per. Zu den kon­ven­tio­nel­len Pro­phy­lak­tika gehö­ren Beta­blo­cker wie Meto­pro­lol, Pro­pra­no­lol und Biso­pro­lol, Kal­zi­um­ant­ago­nis­ten wie Flu­na­ri­zin, Anti­de­pres­siva wie Amitri­pty­lin und Anti­epi­lep­tika wie Topi­ra­mat oder Val­pro­in­säure. „Diese vier Medi­ka­men­ten­grup­pen sind erste Wahl zur Migrä­ne­pro­phy­laxe. Sie haben alle aller­dings zahl­rei­che Neben­wir­kun­gen, die oft dazu füh­ren, dass Pati­en­ten sie nicht dau­er­haft neh­men“, fasst Leis zusam­men. Außer­dem werde die Val­pro­in­säure – obwohl noch in den aktu­el­len Leit­li­nien emp­foh­len – auf­grund ihrer Tera­to­ge­ni­tät kaum mehr eingesetzt.

Der Ein­satz von mono­k­lo­na­len Anti­kör­pern ist auf­grund ihrer guten Ver­träg­lich­keit und dem güns­ti­gen Neben­wir­kungs­pro­fil beson­ders viel­ver­spre­chend. In Europa sind drei von ihnen für die epi­so­dische und chro­ni­sche Migräne zuge­las­sen: Gal­ca­ne­zumab und Fre­ma­ne­zumab, die sich gegen das Cal­ci­to­nin Gene-Rela­ted Pep­tide (CGRP) rich­ten und Eren­umab, der seine Wir­kung am CGRP-Rezep­tor ent­fal­tet. Die Zulas­sungs­stu­dien haben gezeigt, dass bei der epi­so­dischen Migräne eine Reduk­tion von drei bis knapp fünf Migrä­neta­gen pro Monat erreicht wurde; bei der chro­ni­schen Migräne, bei der min­des­tens 15 Kopf­schmerz­tage pro Monat auf­tre­ten, von denen min­des­tens acht die Kri­te­rien einer Migräne erfül­len, waren es vier bis 6,5 Migrä­netage weni­ger. „Bei unge­fähr der Hälfte der Pati­en­ten wird die Kopf­schmerz­häu­fig­keit um min­des­tens 50 Pro­zent redu­ziert“, berich­tet Leis. Zuge­las­sen sind mono­k­lo­nale Anti­kör­per für Erwach­sene mit min­des­tens vier Migrä­neta­gen pro Monat. Seit April 2020 befin­den sich alle drei Prä­pa­rate in der Grü­nen Box und sind erstat­tungs­fä­hig. Vor­aus­set­zun­gen dafür sind die Erst­ver­ord­nung durch einen Neu­ro­lo­gen, min­des­tens drei Ver­su­che mit kon­ven­tio­nel­len Pro­phy­lak­tika, die ent­we­der zu kei­nem kli­nisch rele­van­ten Erfolg oder zu einem The­ra­pie­ab­bruch auf­grund von Neben­wir­kun­gen geführt haben, bezie­hungs­weise beim Vor­lie­gen von Kon­tra­in­di­ka­tio­nen gegen kon­ven­tio­nelle Prophylaktika.

Auch Tesar erlebt, wie sich die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten durch die mono­k­lo­na­len Anti­kör­per ver­bes­sert und nur leichte Neben­wir­kun­gen wie Juck­reiz oder Obs­ti­pa­tion berich­tet wer­den. „Der mono­k­lo­nale Anti­kör­per wird über sechs bis neun Monate monat­lich gespritzt, nach drei Mona­ten erfolgt eine Kon­trolle beim Fach­arzt anhand des Kopf­schmerz­ka­len­ders und einer Über­prü­fung der Ver­träg­lich­keit sowie gege­be­nen­falls auch der Lebens­qua­li­tät und nach sechs bis neun Mona­ten kann man einen Aus­lass­ver­such machen, weil man auch im Tier­ex­pe­ri­ment gese­hen hat, dass es zu einer nach­hal­ti­gen Reduk­tion der Migräne-Fre­quenz kommt“, fasst die Exper­tin zusam­men. Aus­schluss­gründe für mono­k­lo­nale Anti­kör­per sind kar­dio­vasku­läre Vor­er­kran­kun­gen, ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen, Mor­bus Ray­n­aud sowie ein Alter über 65 und unter 18. Eine wei­tere The­ra­pie­op­tion für die chro­ni­sche Migräne stellt Botu­li­num­to­xin dar, das alle drei Monate gespritzt wird, aber im Ver­gleich zu mono­k­lo­na­len Anti­kör­pern wei­ter an Bedeu­tung ver­liere. „Auch hier gibt es Pati­en­ten, die gut dar­auf anspre­chen. Aller­dings gibt es natur­ge­mäß auch eine Wir­kung als Ner­ven­gift auf die Mimik und die 33 Injek­tio­nen sind irgend­wann nicht mehr gut aus­zu­hal­ten“, weiß Tesar. Da Trip­tane für Pati­en­ten mit zere­bro- und kar­dio­vasku­lä­ren Erkran­kun­gen kon­tra­in­di­ziert sind, kon­zen­triert sich ein wich­ti­ger Teil der der­zei­ti­gen For­schung dar­auf, für diese Pati­en­ten­gruppe andere Optio­nen zur Ver­fü­gung zu stel­len. Aus zwei neuen Medi­ka­men­ten­grup­pen sind Sub­stan­zen für die Akut­the­ra­pie Leis zufolge in den USA schon zuge­las­sen: Ditane, die am 5‑HT1F Rezep­tor anset­zen, ohne eine Vaso­kon­s­trik­tion zu bewir­ken, und Gepante, Ant­ago­nis­ten des CGRP-Rezeptors.

In puncto The­ra­pie­re­sis­tenz stellt sich laut Tesar fast unwei­ger­lich die Frage nach der The­ra­pie-Adhä­renz. Zu Beginn der The­ra­pie seien die Pati­en­ten hoch moti­viert und hiel­ten sich strikt an die ver­ord­nete The­ra­pie. „Aller­dings sind es nach sechs Mona­ten nur noch etwa 20 Pro­zent, die das Medi­ka­ment in der ent­spre­chen­den Dosie­rung und Fre­quenz pro Tag ein­neh­men“, berich­tet Tesar. Aber natür­lich gibt es – wie bei jedem ande­ren Medi­ka­ment – unter den ver­blei­ben­den Pati­en­ten auch einige Non-Respon­der. Bei mono­k­lo­na­len Anti­kör­pern ist die Adhä­renz durch die monat­li­che Dar­rei­chungs­form in der Regel gege­ben. Außer­dem kann Leis zufolge bei chro­ni­schen Kopf­schmer­zen neben der zugrun­de­lie­gen­den Migräne zusätz­lich Medi­ka­men­ten­über­ge­brauchs-Kopf­schmerz vor­lie­gen. Die kri­ti­sche Grenze dafür liegt für Analge­tika bei min­des­tens 15, für Trip­tane bei zehn oder mehr Ein­nah­me­ta­gen pro Monat. In die­sen Fäl­len ist eine Medi­ka­men­ten­pause indi­ziert. „Bei etwa der Hälfte der Pati­en­ten redu­ziert sich die Kopf­schmerz­fre­quenz nach ein bis zwei Wochen wie­der“, weiß Leis. Zusätz­lich blei­ben immer noch die nicht medi­ka­men­tö­sen Optio­nen. Im Rah­men des bio­psy­cho­so­zia­len Erklä­rungs­mo­dells ler­nen die Pati­en­ten in einer ver­hal­tens­the­ra­peu­ti­schen Grup­pen­in­ter­ven­tion in Salz­burg, wie sie ihre indi­vi­du­el­len Trig­ger­fak­to­ren erken­nen und ihre Stress­ver­ar­bei­tung ver­bes­sern. Für die Pati­en­ten ist es wich­tig, dass sie Vor­bo­ten von Migrä­ne­at­ta­cken wie Heiß­hun­ger, impe­ra­ti­ves Gäh­nen, Harn­flut, Gereizt­heit, Lärm­emp­find­lich­keit oder Kon­zen­tra­ti­ons­schwie­rig­kei­ten früh als sol­che erken­nen und adäquat reagie­ren. „Wenn man die Pati­en­ten nicht nur ein­sei­tig the­ra­piert, kann man die Migräne ziem­lich gut mana­gen“, resü­miert die Expertin.


Migräne bei Kin­dern und Jugendlichen

Bei klei­nen Kin­dern ver­läuft eine Migräne meist etwas anders als bei Erwach­se­nen. So ist bei­spiels­weise die Dauer einer Migrä­ne­at­ta­cke gene­rell kür­zer (etwa eine Stunde) und kann sich manch­mal „nur“ in einer abdo­mi­nel­len Migräne mit Bauch­schmer­zen äußern, was zu Fehl­in­ter­pre­ta­tio­nen füh­ren kann. „Wenn Kin­der Migräne haben, hören sie auf, zu spie­len, zie­hen sich bewusst an einen stil­len Platz zurück, schla­fen manch­mal auch ein und das Ganze ist vor­bei“, berich­tet Tesar. Zur medi­ka­men­tö­sen Behand­lung gibt es zum Bei­spiel Nurofen und für Kin­der ab zwölf Jah­ren Zol­mitrip­tan als Nasen­spray. Für die pro­phy­lak­ti­sche The­ra­pie wird der Cal­ci­um­ant­ago­nist Sibe­lium ein­ge­setzt, wobei die Neben­wir­kung der Gewichts­zu­nahme bei Kin­dern sel­ten auf­tritt. Dazu kommt, dass bei Kin­dern nicht medi­ka­men­töse Ver­fah­ren noch bes­ser wir­ken als bei Erwach­se­nen. „Der Migrä­ne­pa­ti­ent und auch das Migrä­ne­kind brau­chen mehr Pau­sen im All­tag. Das betrof­fene Kind braucht in der Früh mehr Zeit, in den Tag träu­men zu kön­nen“, weiß Tesar. Und wei­ter: „Der Migrä­ne­pa­ti­ent hat eine Per­sön­lich­keit, die eher leis­tungs­ori­en­tiert aus­ge­rich­tet ist, cha­rak­te­ri­siert durch ein stän­di­ges Gefühl, funk­tio­nie­ren zu müs­sen und per­fekt sein zu wol­len, immer Druck zu haben, wodurch über die Jahre Wut und Auto­ag­gres­sion ent­ste­hen kön­nen“. Regel­mä­ßige Schla­fens- und Essens­zei­ten sowie Pau­sen im All­tag und Ent­span­nungs­tech­ni­ken sind wich­tige Maß­nah­men. Gleich­zei­tig sei der Kopf­schmerz­ka­len­der ein wich­ti­ges Tool: Indem die Kin­der zusätz­lich zu den Eltern ihren eige­nen Kopf­schmerz­ka­len­der füh­ren, zeigt sich ein the­ra­peu­ti­scher Effekt allein durch die Aus­ein­an­der­set­zung mit der Migräne. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2020