Damit die Symptome bei Asthma bronchiale rasch gelindert werden können, sollte die Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) mit einem Betamimetikum kombiniert werden. Damit die inhalative Medikamenten-Applikation effektiv ist, sollte jeder Betroffene eine gute Einschulung erhalten.
Verena Radlinger
Bei asthmatischen Beschwerden ist der Allgemeinmediziner oft die erste Anlaufstelle für Patienten. Dabei basiert die Asthmadiagnose auf dem Auftreten der respiratorischen Symptome. „Im Zweifel stützt der Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität die Asthmadiagnose, weil eine fehlende Hyperreagibilität ein relevantes Asthma weitgehend ausschließt“, erklärt Priv. Doz. Bernd Lamprecht von der Universitätsklinik für Lungenheilkunde am Kepler Universitätsklinikum Linz. Nach Anamnese und Klinik folgt die Überprüfung der Lungenfunktion mittels einer Spirometrie. Als wichtigste Messwerte gelten die forcierte Vitalkapazität (FVC), die Ein-Sekundenkapazität (FEV1) und deren Verhältnis FEV1/FVC. „Asthma bronchiale ist weiterhin unterdiagnostiziert und ist meist von einer COPD anhand typischer Befunde zu unterscheiden“, konkretisiert Univ. Prof. Wolfgang Pohl von der Abteilung für Atmungs- und Lungenerkrankungen am Krankenhaus Hietzing in Wien. Die Therapieentscheidung sollte sich im Wesentlichen am Schweregrad der Erkrankung orientieren. Die aktuelle Leitlinie zum Asthma-Management bietet eine präzise Aufstellung der verschiedenen Schweregrade. Da es sich bei Asthma immer um eine chronisch inflammatorische Erkrankung handelt, sei auch bei intermittierenden oder geringgradig intermittierenden Formen eine antiinflammatorische Behandlungsstrategie notwendig, wie Pohl erklärt. Zur Prävention von Exazerbationen und zum Schutz der Lungenfunktion sei eine Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) unabdingbar. Patienten über zwölf Jahren mit leichtem Asthma sollten so rasch wie möglich eine ICS-haltige Therapie erhalten.
Entscheidend sei, dass kurzwirksame Betamimetika ohne begleitende ICS-Therapie nicht mehr verordnet werden. „Zur raschen Linderung von Symptomen sollte die ICS-Therapie mit einem Betamimetikum kombiniert werden – bevorzugt mit dem langwirksamen Betamimetikum (LABA) Formoterol, das den Vorteil einer langen und schnellen Wirkung hat“, informiert Pohl. Der Schweregrad könne final allerdings erst dann eingeschätzt werden, wenn der Patient über mehrere Monate hinweg behandelt wurde. Bei der Gabe von Kortison empfiehlt Pohl, den Patienten zu erklären, dass nur damit eine Verschlechterung der Symptome vermieden werden kann. „In der Regel kennen die Patienten den Unterschied zu systemischem Kortison nicht und wissen nicht, dass eine regelmäßige, vielleicht anfänglich auch vermehrte Einnahme, eine Verschlechterung verhindert.“ Die langfristige Asthmakontrolle und Verbesserung der Lungenfunktion ist nur durch eine rechtzeitige und kontinuierliche ICS-Therapie zu erwarten. „Außerdem hält eine Single Inhaler Maintenance and Reliever Therapy eine Bedarfstherapie mit ICS/LABA letztendlich die Gesamt-Kortisondosis niedrig und auch bei schwereren Verlaufsformen können orale Kortikosteroide durch den Einsatz von lokal wirksamen ICS eingespart werden“, erklärt Lamprecht. „Die Überlegung der Rationale von Single Inhaler Maintenance and Reliever Therapy ist es, bei Symptomverschlechterung den schnellen Wirkungseintritt von Formoterol mit dem frühen Einsatz des Kortikosteroiden zu koppeln. Dadurch wird das Risiko einer Exazerbation gesenkt. Außerdem wird die Therapie vereinfacht, was sich positiv auf die Compliance auswirken kann“, erläutert Pohl.
Maßnahmen gegen schlechte Adhärenz
Da Menschen, die an Asthma leiden, eine eher schlechte Adhärenz zu Dauertherapien haben, sollte das Ziel sein, ein möglichst Praxis-orientiertes, leicht umzusetzendes Therapieschema für den einzelnen Patienten zu finden, wie Lamprecht ausführt. „Kommt es zu einer grundsätzlich positiven raschen Remission der Symptome, entsteht bei den Patienten oft das Gefühl, die Krankheit selbst kontrollieren zu können und der Inhalator kommt nur mehr in wenigen oder akuten Situationen zum Einsatz“, nennt Lamprecht ein Beispiel. Für Patienten mit mildem Asthma sei es schwer nachzuvollziehen, dass nur eine regelmäßige Erhaltungstherapie einen langfristigen Therapieerfolg bringen kann. Selbst zugängliche Patienten fordern vom betreuenden Arzt oft viel Überzeugungskraft, zum Beispiel in Bezug auf die hohe Bedeutung der Expositionsvermeidung.
Als größtes Problem sehen die Experten allerdings die falsche Inhalationstechnik. Aus vielen Studien ist bekannt, dass weniger als die Hälfte der Betroffenen die Inhalation korrekt durchführt; es finden sich auch keine Unterschiede zwischen Kleinkindern und .lteren Patienten. Als häufigste Fehler werden genannt: vor der Aktivierung nicht auszuatmen, durch die Nase einzuatmen und den Atem nicht für einige Sekunden nach der Inhalation anzuhalten. Solche Inhalationsfehler führen zu vermehrten Hospitalisierungen, Notfallaufnahmen, erhöhtem Verbrauch an Steroiden und Antibiotika sowie schlechter Krankheitskontrolle. Bei der Anwendung von moderneren Inhalatoren, die speziell für eine verbesserte Usability entwickelt wurden, kommt es den Studien zufolge weniger häufig zu Fehlern bei der Inhalation. „Damit die inhalative Medikamenten-Applikation effektiv ist, sollte daher jeder Patient eine gute Einschulung erhalten, was allerdings in der allgemeinmedizinischen Praxis durch Zeitmangel oft schwierig ist“, bekräftigt Lamprecht. Pohl fügt hinzu: „Außerdem muss darauf geachtet werden, dass zum richtigen Medikament auch das System individuell ausgewählt wird, mit dem der Patient am besten umgehen kann.“
Kernstück ärztliche Kontrolle
Zusätzlich sollte die richtige Inhalationstechnik regelmäßig vom Arzt kontrolliert werden. „Bei dieser laufenden Überprüfung muss der Patient unbedingt gefragt werden, ob er den Spray verwendet, wie oft und wie er eigenommen wird“, führt Pohl aus. Diese Kontrollen müssten aber nicht unbedingt vom Arzt selbst durchgeführt, sondern könnten von gut geschultem Personal übernommen werden. Der ausschließliche Hinweis auf die Gebrauchsinformation genügte in der Regel nicht, weil sich der Patient „oft keine Zeit nimmt, sie zu lesen oder sie inhaltlich nicht versteht“, führt der Experte weiter aus. Eine hilfreiche Unterstützung stellen Video-Schulungen dar. Im Zuge der Kontrollen sollte der Arzt auch gezielt nach relevanten Komorbiditäten fragen. Dazu gehören kardiovaskuläre Probleme, Übergewicht, Schlafapnoe, chronische Rhinosinusitis, Reflux und Depression. Wichtig ist es auch, Faktoren zu evaluieren, die eine optimale Therapie verhindern – primär natürlich die richtige Anwendung des Inhalationsgeräts. Weiters sind auch chronischer Tabakabusus und bei Patienten mit allergischem Asthma der regelmäßige Kontakt zu deren relevanten Allergenen zu erwähnen. Grundsätzlich sind unerwünschte Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung – besonders durch den Einsatz von oralen Kortikosteroiden – zu beachten.
„Grundsätzlich ist bei der Behandlung von Asthma eine optimale Symptomkontrolle und eine Reduktion von Asthma-assoziierten Risiken das Ziel und das unabhängig vom Schweregrad“, führt Lamprecht aus. Zu den Risiken zählen Exazerbationen, die chronische Schädigung und Verengung der Atemwege, Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie sowie eine erhöhte Sterblichkeit der Betroffenen. Bei der Diagnose, der Therapie-Entscheidung und dem Management der kontinuierlichen Behandlung kann sich der Arzt an den GINA-Leitlinien (The Global Initiative for Asthma) orientieren, so Lamprecht: „Damit ist auch die Versorgung außerhalb spezialisierter Asthmazentren gut umsetzbar.“
Quellen:
• AWMF Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 3. Auflage 2018
• GINA 2019, ginasthma.org
Einflussfaktoren auf die Compliance
- Medikamente (komplizierte Stufenschemata, schwierige Applikation, Einnahmehäufigkeit und -kontrolle, Geschmack, Nebenwirkungen, Preis)
- die Erkrankung selbst (chronisch, keine Heilung, schleichender Verlauf ohne Schmerzen)
- der Patient (Informationsmangel, Hoffnungslosigkeit, Angst, Rebellion gegen medizinische Anordnungen, Vergesslichkeit)
- der Arzt (Zeitmangel, Unsicherheit bei Diagnose, Krankheitsschweregrad und Prognose-Einstufung)
Medikamente – Übersicht
- SABA (kurzwirksame Beta 2-Sympathomimetika): z.B. Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin
- LABA (langwirksame Beta 2-Sympathomimetika): z.B. Formoterol, Salmeterol
- LAMA (langwirksame Muskarinrezeptor-Antagonisten): Tiotropiumbromid
- ICS (inhalative Glukokortikoide): z.B. Budesonid, Fluticason, Beclometason, Ciclesonid, Mometason
- Orale Glukokortikoide: Prednisolon
- LTRA (Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten): Montelukast
- Biologicals:
- Anti-IgE-Antikörper: Omalizumab
- Anti-IL5-Antikörper: Mepolizumab, Reslizumab
- Anti-IL5R-Antikörper: Benralizumab
- Anti-IL4-Antikörper: Dupilumab
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 5 / 10.03.2020