Rheuma-The­ra­pie: Dyna­mi­sches System

25.04.2020 | Medizin

Die Behand­lung einer rheu­ma­ti­schen Erkran­kung ist ein dyna­mi­sches Sys­tem. Bei einem opti­ma­len Ver­lauf besteht die Chance der Dosis­re­duk­tion – bis zum Abset­zen der Behand­lung. Grund­sätz­lich gilt: Je weni­ger ein Pati­ent auf eine The­ra­pie mit Bio­lo­gika anspricht, umso gerin­ger ist die Chance, dass er auf eine zukünf­tige The­ra­pie anspricht.
Sophie Fessl

Die Behand­lung einer rheu­ma­ti­schen Erkran­kung ist ein dyna­mi­sches Sys­tem. Bei einem opti­ma­len Ver­lauf hat man daher die Chance, die Dosis zu redu­zie­ren – bis hin zu einem völ­li­gen Been­den der The­ra­pie“, erläu­tert Univ. Prof. Lud­wig Erla­cher von der 2. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Rheu­ma­to­lo­gie am Kai­ser-Franz-Josef-Spi­tal in Wien. „Wenn die The­ra­pie einer ent­zünd­lich rheu­ma­ti­schen Erkran­kung aber nicht ange­passt wird, ver­gibt man nicht nur Chan­cen. Man geht auch Risi­ken ein, näm­lich den Pati­en­ten zu schädigen.“

„Ent­zünd­lich rheu­ma­ti­sche Gelenks­er­kran­kun­gen zu detek­tie­ren, ist keine so ein­fa­che Auf­gabe. Weder Bild­ge­bung noch Labor kön­nen ent­zünd­li­che rheu­ma­ti­sche Gelenks­er­kran­kun­gen ein­deu­tig bewei­sen oder aus­schlie­ßen“, erklärt Erla­cher. Der Gen­mar­ker HLA B27 ist bei acht Pro­zent der gesun­den Bevöl­ke­rung zu fin­den; Trä­ger die­ses Mar­kers sind also nicht auto­ma­tisch von einer Spon­dy­loar­thri­tis betrof­fen. „Den Rheu­ma­to­lo­gen kommt daher eine wich­tige Triage-Funk­tion zu. Sie müs­sen fest­stel­len: Hat ein Pati­ent mit Gelenks­schmer­zen und sub­jek­tiv emp­fun­de­ner Schwel­lung einen Abnüt­zungs­rheu­ma­tis­mus, oder tat­säch­lich eine ent­zünd­li­che rheu­ma­ti­sche Gelenks­er­kran­kung, die einer The­ra­pie bedarf?“, führt Erla­cher wei­ter aus.

Metho­trexat: 1. Wahl bei Basistherapie 

Die Basis­the­ra­pie muss den Aus­sa­gen der Exper­ten zufolge unbe­dingt sofort nach der Dia­gnose begin­nen; die reine Behand­lung der Sym­ptome durch Nicht-ste­ro­idale Anti­rheu­ma­tika oder Cor­ti­son rei­che nicht aus. „NSAR und/​oder Cor­ti­son behan­deln nur die Sym­ptome und ver­zö­gern die tat­säch­li­che Behand­lung der Erkran­kung“, mahnt Erla­cher. „Der Gold­stan­dard bei der Basis­the­ra­pie ist Metho­trexat.“ Die Ziel­do­sis von 20–25 mg Methotrexat/​Woche wird bereits dyna­misch und an den Pati­en­ten ange­passt erreicht: Eine Dosis von 10mg/​Woche zu Beginn wird bei Not­wen­dig­keit lang­sam bis hin zur Ziel­do­sis gestei­gert bis kli­nisch eine Ver­bes­se­rung ein­tritt. „Der Wirk­ein­tritt fin­det frü­hes­tens nach vier Wochen statt“, erklärt Erla­cher. Wie sich die Bio­ver­füg­bar­keit von Metho­trexat bei einer Dosis­stei­ge­rung ver.ndert, ist aller­dings sehr varia­bel, berich­tet Priv. Doz. Her­wig Pie­rin­ger von der Kli­nik der Dia­ko­nis­sen Linz. „Bei ora­ler Gabe von Metho­trexat ist die Bio­ver­füg­bar­keit bei stei­gen­der Dosis indi­vi­du­ell ver­schie­den. Denn die Trans­por­ter wer­den bei einer Stei­ge­rung der Dosis gesät­tigt.“ Tritt nach drei bis vier Mona­ten unter Metho­trexat keine Wir­kung ein, kom­men Bio­lo­gika oder Small Mole­cu­les zum Ein­satz, die in ers­ter Linie ent­zün­dungs­för­dernde Boten­stoffe hem­men. Bei der Pso­ria­sis-Arthri­tis kön­nen Bio­lo­gika und Small Mole­cu­les auch anstelle von Metho­trexat gege­ben wer­den, bei einer rheu­ma­to­iden Arthri­tis erfolgt die Gabe zusätz­lich zu Methotrexat.

Neben­wir­kun­gen abstimmen

Bereits die Wahl des Bio­lo­gi­kums bezie­hungs­weise Small Mole­cu­les wird indi­vi­du­ell auf den Pati­en­ten abge­stimmt. Denn obwohl Bio­lo­gika unter­schied­li­che Ansatz­me­cha­nis­men haben und unter­schied­li­che Boten­stoffe im Immun­sys­tem blo­ckie­ren, erzie­len alle Bio­lo­gika ver­gleich­bare Ergeb­nisse in ihrer Wirk­sam­keit. Auch brin­gen alle Bio­lo­gika als Neben­wir­kung ein erhöh­tes Infek­ti­ons­ri­siko mit sich, vor allem bei älte­ren Pati­en­ten sowie Pati­en­ten mit Beglei­ter­kran­kun­gen wie COPD oder Dia­be­tes mel­li­tus. Vor der Ver­schrei­bung von Bio­lo­gika und Small Mole­cu­les ist daher dar­auf zu ach­ten, dass Infek­tio­nen – vor allem Tuber­ku­lose – aus­ge­schlos­sen sind. Die wei­te­ren Neben­wir­kun­gen von Bio­lo­gika sind aber im Ein­zel­nen unter­schied­lich. „Was die Neben­wir­kun­gen betrifft, muss man daher auf das Pati­en­ten­pro­fil ein­ge­hen und die Komor­bi­di­tä­ten des Ein­zel­nen berück­sich­ti­gen“, erklärt Erla­cher. Bei TNF-alpha-Blo­cker hin­ge­gen ist als mög­li­che, sehr sel­tene Neben­wir­kung eine demye­li­ni­sie­rende Erkran­kung beschrie­ben, weist Pie­rin­ger hin. „Einem Pati­en­ten mit Mul­ti­pler Skle­rose oder einem Pati­en­ten, der in der Fami­li­en­ana­mnese einen Fall von Mul­ti­pler Skle­rose anführt, würde ich daher m.glichst keine TNF-alpha-Blo­cker ver­schrei­ben.“ Jedem Bio­lo­gi­kum soll­ten drei Monate Zeit gege­ben wer­den, um ein Anspre­chen fest­zu­stel­len. Zeigt ein Bio­lo­gi­kum nach Ablauf die­ser Zeit keine Wir­kung, sollte auf ein ande­res Bio­lo­gi­kum gewech­selt wer­den. „Prin­zi­pi­ell kann man aller­dings sagen: Je weni­ger ein Pati­ent auf eine The­ra­pie anspricht, desto gerin­ger wird seine Chance, auf eine zukünf­tige The­ra­pie anzu­spre­chen. Wer bereits fünf Bio­lo­gika pro­biert hat, bei dem sinkt die Chance, dass er auf das sechste anspricht“, berich­tet Erlacher.

Bei schlech­tem Anspre­chen auf Bio­lo­gika kön­nen Small Mole­cu­les, die den JAK-STAT-Signal­weg in den Zel­len blo­ckie­ren und so in das Ent­zün­dungs­ge­sche­hen ein­grei­fen, zum Ein­satz kom­men. Ihre Wirk­sam­keit ist zumin­dest ident mit der Wirk­sam­keit von Bio­lo­gika. Aller­dings lösen sie – neben einem eben­falls erhöh­ten Infek­t­ri­siko – eine erhöhte Anfäl­lig­keit für einen Her­pes zos­ter aus. „Hier muss man also auch an die Zos­ter-Imp­fung den­ken, bevor Small Mole­cu­les ver­schrie­ben wer­den“, betont Erla­cher. Das Ziel der The­ra­pie müsse dabei sein, dass sich die Erkran­kung am bes­ten in Remis­sion befinde, erklärt Pie­rin­ger.

Dosis­re­duk­tion bei Remission

Spricht ein Pati­ent gut an und ist in Remis­sion – keine geschwol­le­nen Gelenke und keine Ent­zün­dungs­pa­ra­me­ter –, könne bereits nach drei bis sechs Mona­ten die Dosis der Anti­rheu­ma­tika redu­ziert wer­den, erklärt Erla­cher. Diese Dosis-Redu­zie­rung sei eine Chance für den Pati­en­ten. „Die Dosis sollte redu­ziert wer­den, damit ein gerin­ge­rer Wirk­stoff­spie­gel und eine weni­ger starke Immun­mo­du­la­tion erzielt wird.“ Pie­rin­ger ergänzt: „Am bes­ten, man geht auf die Dosis zurück, die noch not­wen­dig ist, um die Krank­heit zu kon­trol­lie­ren“. Die Anti­rheu­ma­tika-Gabe darf aller­dings nicht abrupt been­det wer­den, warnt Pie­rin­ger. „Diese Redu­zie­rung muss lang­sam und schritt­weise gesche­hen, etwa durch eine off-label Stre­ckung des Spritzintervalls.“

Regel­mä­ßige Kon­trol­len notwendig

Regel­mä­ßige Kon­trol­len beglei­ten den Pro­zess der Dosis-Reduk­tion, erklärt Erla­cher. „Die Krank­heit kann wie­der auf­fla­ckern, das muss im Auge behal­ten wer­den“. Beim erneu­ten Auf­fla­ckern könne auf das alte Behand­lungs­schema zurück­ge­grif­fen wer­den. „Wie lange es dau­ert, bis der Pati­ent erneut auf die Behand­lung anspricht, hängt aber vom Pati­en­ten und der Krank­heit ab und ist indi­vi­du­ell unter­schied­lich.“ Bei Pati­en­ten ohne Rheu­ma­fak­to­ren und Anti-CCP-Anti­kör­pern besteht eine höhere Chance, die The­ra­pie ganz abzu­set­zen, so Pieringer.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2020