Reflux: The­ra­pie mit Spätfolgen

10.11.2020 | Medizin


Die gastro­öso­pha­geale Reflux­krank­heit fin­det sich vor allem in der Alters­gruppe der zwi­schen 40- und 60-Jäh­ri­gen. Kom­men PPIs jahr­zehn­te­lang zum Ein­satz, kön­nen die grund­sätz­lich mil­den Resorp­ti­ons­stö­run­gen von Eisen, Kal­zium und Magne­sium in einer Eisen­man­gelan­ämie, Osteo­po­rose oder der Nei­gung zu Mus­kel­krämp­fen resul­tie­ren.
Laura Scher­ber

Sod­bren­nen und Regur­gi­ta­tio­nen zäh­len zu den typi­schen Sym­pto­men beim gastro­öso­pha­gea­len Reflux, die tags­über und nachts auf­tre­ten kön­nen. Zusätz­lich gibt es eine Reihe von aty­pi­schen Beschwer­den wie epi­gas­tri­sche Schmer­zen. „Das kann aber auch ganz extrain­tes­ti­nal sein wie der klas­si­sche retros­ter­nale Druck, der als kar­dia­ler Tho­rax­schmerz gese­hen wird, Beschwer­den aus dem respi­ra­to­ri­schen Trakt mit Hus­ten, chro­ni­scher Rhi­no­si­nu­si­tis sowie Ver­än­de­run­gen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich wie ein Glo­bus­ge­fühl, pha­ryn­geale Schmer­zen oder Hei­ser­keit“, berich­tet Univ. Prof. Chris­tian Madl von der 4. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung der Kli­nik Land­straße in Wien. Diese Sym­ptome füh­ren nicht sel­ten zu Schlaf­stö­run­gen – vor allem zu Durch­schlaf­stö­run­gen und früh­zei­ti­gem Erwa­chen. Auch wäh­rend sport­li­cher Betä­ti­gung kann es zur Stei­ge­rung des abdo­mi­nel­len Drucks und damit zu einer Dys­funk­tion im Bereich des öso­phago-gas­tri­schen Über­gangs kom­men, sodass die Clea­ring­funk­tion des Öso­pha­gus nega­tiv beein­flusst wird und Reflux­be­schwer­den auftreten.

Die gastro­öso­pha­geale Reflux­krank­heit (GERD) liegt vor, wenn der Reflux der Magen­säure zu unan­ge­neh­men Sym­pto­men und Kom­pli­ka­tio­nen führt. Eine schwere (= signi­fi­kante) Reflux­krank­heit liegt vor, wenn zumin­dest zwei Epi­so­den von Sod­bren­nen pro Woche über meh­rere Wochen bestehen. Man unter­schei­det zwi­schen dem sau­ren und nicht sau­ren Reflux sowie der ero­si­ven und nicht ero­si­ven Reflux­krank­heit. In den west­li­chen Indus­trie­staa­ten liegt die Prä­va­lenz für die Defi­ni­tion ‚min­des­tens eine Epi­sode pro Monat‘ bei 15 bis 20 Pro­zent der erwach­se­nen Bevöl­ke­rung; für min­des­tens ein­mal pro Woche beträgt die Prä­va­lenz zehn Pro­zent. Das Maxi­mum fin­det sich gene­rell zwi­schen dem 40. und 60. Lebens­jahr. Im Alter mani­fes­tiert sie sich häu­fig mit aty­pi­schen Sym­pto­men wie Hus­ten, Hei­ser­keit, Asthma oder Auf­sto­ßen. Begüns­tigt wird diese Ent­wick­lung durch die mit dem Alter zuneh­mende Moti­li­täts­stö­rung des Öso­pha­gus, ver­min­derte Spei­chel­pro­duk­tion, weni­ger Mobi­li­tät, zuneh­men­den Mus­kel­ab­bau, Dia­phragma-Schwä­che und ver­mehrt auf­tre­tende Hiatus-Hernien. 

Im Alter ist der Reflux mit mehr Kom­pli­ka­tio­nen, schwe­re­ren Ver­läu­fen und vor allem ero­si­ven Öso­pha­git­i­den asso­zi­iert, wes­halb eine endo­sko­pi­sche Abklä­rung erfol­gen sollte. „Man muss auch beson­ders nach Inter­ak­tio­nen mit Medi­ka­men­ten fra­gen, die die Pro­duk­tion von Magen­säure erhö­hen und gerade im Alter ver­wen­det wer­den“, betont Madl. Dies seien ins­be­son­dere Psy­cho­phar­maka, Kal­zi­um­ant­ago­nis­ten, Nitro­prä­pa­rate, Aspi­rin, Diclo­fe­nac oder Anti­cho­liner­gika (diese erhö­hen nicht die Magen­säure-Pro­duk­tion, son­dern ver­min­dern die pro­tek­tive Schleim­pro­duk­tion). Neben der früh­zei­ti­gen endo­sko­pi­schen Abklä­rung muss bei der Behand­lung der Reflux­krank­heit im Alter höher dosiert und län­ger the­ra­piert wer­den. Bei jün­ge­ren Pati­en­ten wird hin­ge­gen mit einer Pro­be­the­ra­pie begon­nen und nur eine Endo­sko­pie ver­an­lasst, wenn die Beschwer­den hart­nä­ckig oder wie­der­keh­rend sind oder Alarm­sym­ptome wie Gewichts­ver­lust, Schluck­stö­run­gen, Dys­pha­gie oder Odynopha­gie auf­tre­ten. „Bei typi­schen Reflux­sym­pto­men reicht eine 14-tägige Pro­be­the­ra­pie mit einer Stan­dard­do­sis des Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­tors aus. Für extra­ö­so­pha­geale Sym­ptome bedarf es einer acht­wö­chi­gen The­ra­pie mit der dop­pel­ten Stan­dard­do­sis“, führt Univ. Prof. Rai­ner Schöfl von der Abtei­lung für Interne IV/​Gastroenterologie im Ordens­kli­ni­kum Linz (Barm­her­zige Schwes­tern) wei­ter aus. 


Reflu­x­chir­ur­gie: Pati­en­ten sorg­fäl­tig auswählen

„Die Aus­wahl der Pati­en­ten ist das Ent­schei­dende, denn nur bei sorg­fäl­tig aus­ge­wähl­ten Pati­en­ten mit chro­ni­schem Reflux erzielt die Reflu­x­chir­ur­gie posi­tive Ergeb­nisse und ist dann bezüg­lich der Sym­ptom­min­de­rung genauso effek­tiv wie ein Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­tor“, weiß Univ. Prof. Chris­tian Madl von der 4. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung der Kli­nik Land­straße in Wien.

Geeig­nete Kan­di­da­ten sind jene Pati­en­ten, die auch gut auf die The­ra­pie mit einem Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­tor anspre­chen, die aber auf die Dauer keine Medi­ka­mente ein­neh­men möch­ten oder sie nicht ver­tra­gen. Bei Pati­en­ten ohne ero­sive Öso­pha­gi­tis sollte die Eig­nung prä­ope­ra­tiv im Rah­men der Gastro­sko­pie mit einer pH-Metrie und Mano­me­trie über­prüft wer­den, um den Reflux zu bewei­sen und Öso­pha­gus-Moti­li­täts­stö­run­gen aus­zu­schlie­ßen. „Psy­cho­so­ma­ti­sche Erkran­kun­gen oder bestimmte For­men der Gas­tri­tis kön­nen die Sym­ptome der Reflux­krank­heit imi­tie­ren, manch­mal auch eine koro­nare Herz­krank­heit, Angina pec­to­ris, Perikar­di­tis, bestimmte Lun­gen­krank­hei­ten oder ent­zün­dete Rip­pen­knor­pel“, fügt Univ. Prof. Rai­ner Schöfl von der Abtei­lung für Interne IV/​Gastroenterologie im Ordens­kli­ni­kum Linz hinzu. In die­sen Fäl­len hel­fen daher weder die Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­to­ren noch ein ope­ra­ti­ver Ein­griff. Eine hohe Rezi­div­nei­gung und immer wie­der­keh­rende Reflux­öso­pha­git­i­den sowie das Vor­lie­gen einer sehr gro­ßen Hia­tus-Her­nie stel­len Indi­ka­tio­nen für eine Ope­ra­tion dar. 


Die genaue Ana­mnese spielt eine „große Rolle“ (Madl) bei der Zuord­nung von bestimm­ten Nah­rungs­mit­teln als typi­sche Aus­lö­ser für Reflux-Epi­so­den. Neben All­ge­mein­maß­nah­men wie Niko­tin­ka­renz oder der Hoch­la­ge­rung des Kop­fes bei nächt­li­chem Reflux sind die Ernäh­rungs­emp­feh­lun­gen „eigent­lich sehr ein­fach und klar“, so Madl. Die stark ernäh­rungs­ab­hän­gige Reflux-Krank­heit und ihre Sym­pto­ma­tik sind beim Groß­teil der Pati­en­ten auf Über­ge­wicht und den erhöh­ten abdo­mi­nel­len Druck zurück­zu­füh­ren. Im Sinn der Sym­ptom­kon­trolle lau­ten die Emp­feh­lun­gen kleine Por­tio­nen, am Abend nichts zu essen, nach dem Essen spa­zie­ren zu gehen, auf koh­len­säu­re­hal­tige Getränke, Weiß­wein, Pro­secco, Süßes sowie stark Gegrill­tes zu ver­zich­ten. „Es ist aber Zeit­geist, dass die moderne The­ra­pie die Pro­bleme heute lösen und die Beschwer­den völ­lig zum Ver­schwin­den brin­gen sollte – egal wie ver­nünf­tig oder unver­nünf­tig der Mensch isst“, resü­miert Schöfl. Und wei­ter: „Die Pati­en­ten kom­men heute, damit sie so wei­ter­le­ben kön­nen, wie sie es gerne täten und nicht um zu hören, dass sie am Abend nichts essen sollen“. 

„Das The­ra­pie­ziel ist die best­mög­li­che Besei­ti­gung der Sym­ptome und die Wie­der­her­stel­lung der Lebens­qua­li­tät“, betont Schöfl. Mit einer rich­tig durch­ge­führ­ten säu­re­hem­men­den The­ra­pie gelinge dies in etwa 90 Pro­zent der Fälle. Meist werde ein Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­tor, des­sen Dosis je nach Sym­pto­men gestei­gert oder redu­ziert wer­den könne, gege­be­nen­falls durch H2-Blo­cker, Algi­nate oder Anta­cida ergänzt. In beson­de­ren Situa­tio­nen wie bei­spiels­weise in der Schwan­ger­schaft wird ganz auf Algi­nate gesetzt. Bei Vor­lie­gen einer Reflux­öso­pha­gi­tis wird häu­fig eine höher dosierte The­ra­pie benö­tigt, die län­ger – über drei bis sechs Monate – gege­ben wer­den sollte. „Außer­dem soll die Abhei­lung der Reflux­öso­pha­gi­tis anschlie­ßend endo­sko­pisch nach­ge­wie­sen wer­den, weil Pati­en­ten mit nicht abge­heil­ter Reflux­öso­pha­gi­tis eher Kan­di­da­ten für die Ent­wick­lung eines Bar­rett-Öso­pha­gus und sei­ner mög­li­chen Kon­se­quen­zen sind“, fügt Schöfl hinzu. Die Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­to­ren soll­ten etwa 20 bis 30 Minu­ten vor einer Mahl­zeit ein­ge­nom­men wer­den, da die Pro­to­nen­pum­pen wäh­rend der essens­in­du­zier­ten Akti­vie­rung bes­ser inak­ti­viert wer­den kön­nen. „Bei objek­ti­ver Evi­denz eines nächt­li­chen Säu­re­durch­bruchs set­zen wir am Abend vor dem Schla­fen­ge­hen H2-Rezep­tor­ant­ago­nis­ten zusätz­lich zu einem mor­gend­li­chen Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­tor ein“, erklärt Madl. Zu berück­sich­ti­gen sei nur die schnelle Tachy­phy­la­xie die­ser Medi­ka­mente. Neben der initia­len The­ra­pie und der Erhal­tungs­the­ra­pie bei ero­si­ver Öso­pha­gi­tis wer­den wei­tere The­ra­pie­op­tio­nen genutzt wie die bedarfs­mä­ßige On-Demand-The­ra­pie – im Urlaub oder bei kurz­zei­ti­gen Ver­än­de­run­gen – oder bestimmte Inter­vall­the­ra­pien. Nicht ein­ge­setzt wer­den kön­nen Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­to­ren bei nach­ge­wie­se­ner Unver­träg­lich­keit oder bei Inter­ak­tio­nen mit ande­ren Medi­ka­men­ten. „Der ganz wich­tige Warn­hin­weis ist aber, dass man ver­sucht, die Dosis rasch zu redu­zie­ren, eine so geringe Dosis wie not­wen­dig ver­wen­det und eine Dau­er­the­ra­pie mög­lichst ver­mei­det“, betont Madl.

PPIs nicht abrupt absetzen

Um den Rebound-Effekt bei Been­di­gung der The­ra­pie zu ver-mei­den, sollte der Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­tor laut Schöfl nicht abrupt abge­setzt, son­dern ent­spre­chend aus­ge­schli­chen wer­den. Im Ver­gleich zu ande­ren Medi­ka­men­ten gel­ten die irrever­si­blen Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­to­ren als sehr gut ver­träg­lich. Bei jah­re­lan­ger oder jahr­zehn­te­lan­ger Anwen­dung kön­nen die grund­sätz­lich mil­den Resorp­ti­ons­stö­run­gen von Eisen, Kal­zium und Magne­sium in Fol­gen wie einer Eisen­man­gelan­ämie, Osteo­po­rose oder der Nei­gung zu Mus­kel­krämp­fen resul­tie­ren. Eine wei­tere Neben­wir­kung ist das ver­mehrte Auf­tre­ten von Infek­ten. „Bei Pati­en­ten mit einer hohen Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­to­ren-Dosis, die in exo­ti­sche Län­der rei­sen, sollte man die Dosis redu­zie­ren, um Durch­fälle zu ver­min­dern“, fügt Schöfl hinzu. In abge­mil­der­ter Form gelte dies auch für Clos­tri­dien oder andere Infek­tio­nen in der gewohn­ten Umge­bung. „Am Hori­zont tau­chen neue, soge­nannte rever­si­ble Pro­to­nen­pum­pen­hem­mer auf, die noch stär­ker wirk­sam sind als die heute bei uns ver­wen­de­ten nicht rever­si­blen“, berich­tet der Experte. Inwie­fern diese radi­kale Hem­mung wirk­lich erwünscht ist – auch die genann­ten Neben­wir­kun­gen wür­den somit ver­stärkt –, sei jedoch frag­lich. Bis­her wer­den die neuen rever­si­blen Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­to­ren nur in Japan ein­ge­setzt. Wann sie in Europa ein­ge­führt wer­den, ist nicht absehbar.

Bar­rett-Öso­pha­gus

Der sym­ptom­lose oder sym­pto­marme Bar­rett-Öso­pha­gus wird übli­cher­weise nicht unter die Reflux-Erkran­kung sub­su­miert, son­dern „als eigen­stän­di­ges Krank­heits­bild gese­hen“, berich­tet Schöfl. Meis­tens sind Pati­en­ten betrof­fen, die frü­her unter Reflux-Beschwer­den gelit­ten haben. 

Die Inzi­denz des Bar­rett-Öso­pha­gus liegt in der öster­rei­chi­schen Bevöl­ke­rung bei einem Pro­zent pro Jahr; bei Per­so­nen mit einer nen­nens­wer­ten Reflux­krank­heit bei etwa zehn Pro­zent. Die Bil­dung von Bar­retts und damit der Umbau der Spei­se­röh­ren­schleim­haut zu Darm­schleim­haut stellt per se eine sinn­volle Maß­nahme des Kör­pers dar, damit die untere Spei­se­röhre mit der zurück­flie­ßen­den Säure bes­ser umge­hen kann. Sind Bar­retts kür­zer als einen Zen­ti­me­ter und ohne Dys­pla­sien, ist die Dia­gnose für den Pati­en­ten irrele­vant und erfor­dert keine erneu­ten Kon­trol­len. Bar­retts zwi­schen ein und drei Zen­ti­me­tern wer­den alle fünf Jahre kon­trol­liert; ab einer Länge von drei Zen­ti­me­tern alle drei Jahre. Mit einer Wahr­schein­lich­keit von unge­fähr 0,2 Pro­zent pro Jahr kön­nen Öso­pha­gus­kar­zi­nome auf­tre­ten. „Das Bar­rett-Früh­kar­zi­nom ist sehr gut behan­del­bar, da man es ein­fach endo­sko­pisch abtra­gen kann“, weiß Schöfl. In der Bevöl­ke­rung herr­sche aber bei Betrof­fe­nen mit Reflux eine unver­hält­nis­mä­ßige Angst vor die­ser Ent­wick­lung. Die große Her­aus­for­de­rung sieht der Experte darin, die Bar­retts früh zu ent­de­cken, da schät­zungs­weise 70 Pro­zent der Bar­rett-Kar­zi­nome erst mit Schluck­stö­run­gen in einem fort­ge­schrit­te­nen Sta­dium dia­gnos­ti­ziert werden. 

Eine Mög­lich­keit, ein Bar­rett-Kar­zi­nom früh zu ent­de­cken, sei eine Vor­sorge-Gastro­sko­pie bei der ers­ten Vor­sorge-Kolo­sko­pie um das 50. Lebens­jahr. „Der zweite Zugang ist, Risi­ko­grup­pen, vor allem Män­ner um die 55, die eher über­ge­wich­tig sind, even­tu­ell gerne Alko­hol trin­ken und rau­chen, dazu zu moti­vie­ren, eine Gastro­sko­pie durch­füh­ren zu las­sen, obwohl sie keine Reflux­krank­heit und kein nen­nens­wer­tes Sod­bren­nen haben“, fügt Schöfl hinzu. In Öster­reich und ande­ren Län­dern West­eu­ro­pas ginge die Ent­wick­lung zuneh­mend in diese Rich­tung. Bis­lang gebe es in Öster­reich nur die „schwa­che“ Emp­feh­lung der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Gas­tro­en­te­ro­lo­gie und Hepa­to­lo­gie, dass Men­schen zwi­schen dem 40. und 50. Lebens­jahr, die nen­nens­werte Reflux-Beschwer­den auf­wei­sen, eine Gastro­sko­pie durch­füh­ren las­sen sollten.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2020