Die gastroösophageale Refluxkrankheit findet sich vor allem in der Altersgruppe der zwischen 40- und 60-Jährigen. Kommen PPIs jahrzehntelang zum Einsatz, können die grundsätzlich milden Resorptionsstörungen von Eisen, Kalzium und Magnesium in einer Eisenmangelanämie, Osteoporose oder der Neigung zu Muskelkrämpfen resultieren.
Laura Scherber
Sodbrennen und Regurgitationen zählen zu den typischen Symptomen beim gastroösophagealen Reflux, die tagsüber und nachts auftreten können. Zusätzlich gibt es eine Reihe von atypischen Beschwerden wie epigastrische Schmerzen. „Das kann aber auch ganz extraintestinal sein wie der klassische retrosternale Druck, der als kardialer Thoraxschmerz gesehen wird, Beschwerden aus dem respiratorischen Trakt mit Husten, chronischer Rhinosinusitis sowie Veränderungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich wie ein Globusgefühl, pharyngeale Schmerzen oder Heiserkeit“, berichtet Univ. Prof. Christian Madl von der 4. Medizinischen Abteilung der Klinik Landstraße in Wien. Diese Symptome führen nicht selten zu Schlafstörungen – vor allem zu Durchschlafstörungen und frühzeitigem Erwachen. Auch während sportlicher Betätigung kann es zur Steigerung des abdominellen Drucks und damit zu einer Dysfunktion im Bereich des ösophago-gastrischen Übergangs kommen, sodass die Clearingfunktion des Ösophagus negativ beeinflusst wird und Refluxbeschwerden auftreten.
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) liegt vor, wenn der Reflux der Magensäure zu unangenehmen Symptomen und Komplikationen führt. Eine schwere (= signifikante) Refluxkrankheit liegt vor, wenn zumindest zwei Episoden von Sodbrennen pro Woche über mehrere Wochen bestehen. Man unterscheidet zwischen dem sauren und nicht sauren Reflux sowie der erosiven und nicht erosiven Refluxkrankheit. In den westlichen Industriestaaten liegt die Prävalenz für die Definition ‚mindestens eine Episode pro Monat‘ bei 15 bis 20 Prozent der erwachsenen Bevölkerung; für mindestens einmal pro Woche beträgt die Prävalenz zehn Prozent. Das Maximum findet sich generell zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Im Alter manifestiert sie sich häufig mit atypischen Symptomen wie Husten, Heiserkeit, Asthma oder Aufstoßen. Begünstigt wird diese Entwicklung durch die mit dem Alter zunehmende Motilitätsstörung des Ösophagus, verminderte Speichelproduktion, weniger Mobilität, zunehmenden Muskelabbau, Diaphragma-Schwäche und vermehrt auftretende Hiatus-Hernien.
Im Alter ist der Reflux mit mehr Komplikationen, schwereren Verläufen und vor allem erosiven Ösophagitiden assoziiert, weshalb eine endoskopische Abklärung erfolgen sollte. „Man muss auch besonders nach Interaktionen mit Medikamenten fragen, die die Produktion von Magensäure erhöhen und gerade im Alter verwendet werden“, betont Madl. Dies seien insbesondere Psychopharmaka, Kalziumantagonisten, Nitropräparate, Aspirin, Diclofenac oder Anticholinergika (diese erhöhen nicht die Magensäure-Produktion, sondern vermindern die protektive Schleimproduktion). Neben der frühzeitigen endoskopischen Abklärung muss bei der Behandlung der Refluxkrankheit im Alter höher dosiert und länger therapiert werden. Bei jüngeren Patienten wird hingegen mit einer Probetherapie begonnen und nur eine Endoskopie veranlasst, wenn die Beschwerden hartnäckig oder wiederkehrend sind oder Alarmsymptome wie Gewichtsverlust, Schluckstörungen, Dysphagie oder Odynophagie auftreten. „Bei typischen Refluxsymptomen reicht eine 14-tägige Probetherapie mit einer Standarddosis des Protonenpumpeninhibitors aus. Für extraösophageale Symptome bedarf es einer achtwöchigen Therapie mit der doppelten Standarddosis“, führt Univ. Prof. Rainer Schöfl von der Abteilung für Interne IV/Gastroenterologie im Ordensklinikum Linz (Barmherzige Schwestern) weiter aus.
Refluxchirurgie: Patienten sorgfältig auswählen
„Die Auswahl der Patienten ist das Entscheidende, denn nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit chronischem Reflux erzielt die Refluxchirurgie positive Ergebnisse und ist dann bezüglich der Symptomminderung genauso effektiv wie ein Protonenpumpeninhibitor“, weiß Univ. Prof. Christian Madl von der 4. Medizinischen Abteilung der Klinik Landstraße in Wien.
Geeignete Kandidaten sind jene Patienten, die auch gut auf die Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor ansprechen, die aber auf die Dauer keine Medikamente einnehmen möchten oder sie nicht vertragen. Bei Patienten ohne erosive Ösophagitis sollte die Eignung präoperativ im Rahmen der Gastroskopie mit einer pH-Metrie und Manometrie überprüft werden, um den Reflux zu beweisen und Ösophagus-Motilitätsstörungen auszuschließen. „Psychosomatische Erkrankungen oder bestimmte Formen der Gastritis können die Symptome der Refluxkrankheit imitieren, manchmal auch eine koronare Herzkrankheit, Angina pectoris, Perikarditis, bestimmte Lungenkrankheiten oder entzündete Rippenknorpel“, fügt Univ. Prof. Rainer Schöfl von der Abteilung für Interne IV/Gastroenterologie im Ordensklinikum Linz hinzu. In diesen Fällen helfen daher weder die Protonenpumpeninhibitoren noch ein operativer Eingriff. Eine hohe Rezidivneigung und immer wiederkehrende Refluxösophagitiden sowie das Vorliegen einer sehr großen Hiatus-Hernie stellen Indikationen für eine Operation dar.
Die genaue Anamnese spielt eine „große Rolle“ (Madl) bei der Zuordnung von bestimmten Nahrungsmitteln als typische Auslöser für Reflux-Episoden. Neben Allgemeinmaßnahmen wie Nikotinkarenz oder der Hochlagerung des Kopfes bei nächtlichem Reflux sind die Ernährungsempfehlungen „eigentlich sehr einfach und klar“, so Madl. Die stark ernährungsabhängige Reflux-Krankheit und ihre Symptomatik sind beim Großteil der Patienten auf Übergewicht und den erhöhten abdominellen Druck zurückzuführen. Im Sinn der Symptomkontrolle lauten die Empfehlungen kleine Portionen, am Abend nichts zu essen, nach dem Essen spazieren zu gehen, auf kohlensäurehaltige Getränke, Weißwein, Prosecco, Süßes sowie stark Gegrilltes zu verzichten. „Es ist aber Zeitgeist, dass die moderne Therapie die Probleme heute lösen und die Beschwerden völlig zum Verschwinden bringen sollte – egal wie vernünftig oder unvernünftig der Mensch isst“, resümiert Schöfl. Und weiter: „Die Patienten kommen heute, damit sie so weiterleben können, wie sie es gerne täten und nicht um zu hören, dass sie am Abend nichts essen sollen“.
„Das Therapieziel ist die bestmögliche Beseitigung der Symptome und die Wiederherstellung der Lebensqualität“, betont Schöfl. Mit einer richtig durchgeführten säurehemmenden Therapie gelinge dies in etwa 90 Prozent der Fälle. Meist werde ein Protonenpumpeninhibitor, dessen Dosis je nach Symptomen gesteigert oder reduziert werden könne, gegebenenfalls durch H2-Blocker, Alginate oder Antacida ergänzt. In besonderen Situationen wie beispielsweise in der Schwangerschaft wird ganz auf Alginate gesetzt. Bei Vorliegen einer Refluxösophagitis wird häufig eine höher dosierte Therapie benötigt, die länger – über drei bis sechs Monate – gegeben werden sollte. „Außerdem soll die Abheilung der Refluxösophagitis anschließend endoskopisch nachgewiesen werden, weil Patienten mit nicht abgeheilter Refluxösophagitis eher Kandidaten für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus und seiner möglichen Konsequenzen sind“, fügt Schöfl hinzu. Die Protonenpumpeninhibitoren sollten etwa 20 bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen werden, da die Protonenpumpen während der essensinduzierten Aktivierung besser inaktiviert werden können. „Bei objektiver Evidenz eines nächtlichen Säuredurchbruchs setzen wir am Abend vor dem Schlafengehen H2-Rezeptorantagonisten zusätzlich zu einem morgendlichen Protonenpumpeninhibitor ein“, erklärt Madl. Zu berücksichtigen sei nur die schnelle Tachyphylaxie dieser Medikamente. Neben der initialen Therapie und der Erhaltungstherapie bei erosiver Ösophagitis werden weitere Therapieoptionen genutzt wie die bedarfsmäßige On-Demand-Therapie – im Urlaub oder bei kurzzeitigen Veränderungen – oder bestimmte Intervalltherapien. Nicht eingesetzt werden können Protonenpumpeninhibitoren bei nachgewiesener Unverträglichkeit oder bei Interaktionen mit anderen Medikamenten. „Der ganz wichtige Warnhinweis ist aber, dass man versucht, die Dosis rasch zu reduzieren, eine so geringe Dosis wie notwendig verwendet und eine Dauertherapie möglichst vermeidet“, betont Madl.
PPIs nicht abrupt absetzen
Um den Rebound-Effekt bei Beendigung der Therapie zu ver-meiden, sollte der Protonenpumpeninhibitor laut Schöfl nicht abrupt abgesetzt, sondern entsprechend ausgeschlichen werden. Im Vergleich zu anderen Medikamenten gelten die irreversiblen Protonenpumpeninhibitoren als sehr gut verträglich. Bei jahrelanger oder jahrzehntelanger Anwendung können die grundsätzlich milden Resorptionsstörungen von Eisen, Kalzium und Magnesium in Folgen wie einer Eisenmangelanämie, Osteoporose oder der Neigung zu Muskelkrämpfen resultieren. Eine weitere Nebenwirkung ist das vermehrte Auftreten von Infekten. „Bei Patienten mit einer hohen Protonenpumpeninhibitoren-Dosis, die in exotische Länder reisen, sollte man die Dosis reduzieren, um Durchfälle zu vermindern“, fügt Schöfl hinzu. In abgemilderter Form gelte dies auch für Clostridien oder andere Infektionen in der gewohnten Umgebung. „Am Horizont tauchen neue, sogenannte reversible Protonenpumpenhemmer auf, die noch stärker wirksam sind als die heute bei uns verwendeten nicht reversiblen“, berichtet der Experte. Inwiefern diese radikale Hemmung wirklich erwünscht ist – auch die genannten Nebenwirkungen würden somit verstärkt –, sei jedoch fraglich. Bisher werden die neuen reversiblen Protonenpumpeninhibitoren nur in Japan eingesetzt. Wann sie in Europa eingeführt werden, ist nicht absehbar.
Barrett-Ösophagus
Der symptomlose oder symptomarme Barrett-Ösophagus wird üblicherweise nicht unter die Reflux-Erkrankung subsumiert, sondern „als eigenständiges Krankheitsbild gesehen“, berichtet Schöfl. Meistens sind Patienten betroffen, die früher unter Reflux-Beschwerden gelitten haben.
Die Inzidenz des Barrett-Ösophagus liegt in der österreichischen Bevölkerung bei einem Prozent pro Jahr; bei Personen mit einer nennenswerten Refluxkrankheit bei etwa zehn Prozent. Die Bildung von Barretts und damit der Umbau der Speiseröhrenschleimhaut zu Darmschleimhaut stellt per se eine sinnvolle Maßnahme des Körpers dar, damit die untere Speiseröhre mit der zurückfließenden Säure besser umgehen kann. Sind Barretts kürzer als einen Zentimeter und ohne Dysplasien, ist die Diagnose für den Patienten irrelevant und erfordert keine erneuten Kontrollen. Barretts zwischen ein und drei Zentimetern werden alle fünf Jahre kontrolliert; ab einer Länge von drei Zentimetern alle drei Jahre. Mit einer Wahrscheinlichkeit von ungefähr 0,2 Prozent pro Jahr können Ösophaguskarzinome auftreten. „Das Barrett-Frühkarzinom ist sehr gut behandelbar, da man es einfach endoskopisch abtragen kann“, weiß Schöfl. In der Bevölkerung herrsche aber bei Betroffenen mit Reflux eine unverhältnismäßige Angst vor dieser Entwicklung. Die große Herausforderung sieht der Experte darin, die Barretts früh zu entdecken, da schätzungsweise 70 Prozent der Barrett-Karzinome erst mit Schluckstörungen in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden.
Eine Möglichkeit, ein Barrett-Karzinom früh zu entdecken, sei eine Vorsorge-Gastroskopie bei der ersten Vorsorge-Koloskopie um das 50. Lebensjahr. „Der zweite Zugang ist, Risikogruppen, vor allem Männer um die 55, die eher übergewichtig sind, eventuell gerne Alkohol trinken und rauchen, dazu zu motivieren, eine Gastroskopie durchführen zu lassen, obwohl sie keine Refluxkrankheit und kein nennenswertes Sodbrennen haben“, fügt Schöfl hinzu. In Österreich und anderen Ländern Westeuropas ginge die Entwicklung zunehmend in diese Richtung. Bislang gebe es in Österreich nur die „schwache“ Empfehlung der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie, dass Menschen zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, die nennenswerte Reflux-Beschwerden aufweisen, eine Gastroskopie durchführen lassen sollten.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 / 10.11.2020