Das bislang kolportierte Eingriffsrisiko bei der Chorionzottenbiopsie und der Fruchtwasserpunktion mit ein bis zwei Prozent wurde als zu hoch angesetzt, wie Metaanalysen zeigen. Bei der Pränataldiagnostik geht es vor allem darum, den betroffenen Frauen Fakten über ihre Schwangerschaft zu bieten, auch wenn der Graubereich manchmal nicht aufgelöst werden kann.
Sophie Fessl
Die Ultraschall-Untersuchung hat weiterhin den höchsten Stellenert in der Pränataldiagnostik“, erklärt Assoz. Prof. Philipp Klaritsch von der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Medizinischen Universität Graz. „Das Grundscreening erfolgt immer über Ultraschall, da man nur mittels Ultraschall eine morphologische Beurteilung abgeben kann. Es ist immer wichtig, zuerst einmal das Kind anzuschauen.“
Zusätzlich zu den drei im Mutter-Kind-Pass vorgesehenen Ultraschall-Untersuchungen beim niedergelassenen Gynäkologen wurde der Umfang von zwei erweiterten Ultraschall-Untersuchungen (Ersttrimester-Screening und Organscreening) bereits vor zehn Jahren in den Leitlinien der OEGGG (Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe), der ÖGUM (Österreichische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) und der ÖGPPM (Österreichische Gesellschaft für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin) klar festgehalten. „Damit stellen wir klar, dass ein unauffälliger Ultraschall beim niedergelassenen Gynäkologen nicht dasselbe bedeutet wie ein unauffälliges Organscreening“, betont Priv. Doz. Wolfgang Arzt vom Institut für Pränatalmedizin des Kepler Universitätsklinikums Linz. „Die erweiterten Ultraschall-Untersuchungen werden nur von zertifizierten Spezialisten mit entsprechender Ausbildung, Weiterbildung und den benötigten Geräten durchgeführt.“
Diese erweiterten Ultraschall-Untersuchungen teilen sich in das sogenannte Ersttrimester-Screening, das zwischen der 12. und der 14. Schwangerschaftswoche durchgeführt wird, sowie das Organscreening, das zwischen der 20. und der 24. Schwangerschaftswoche erfolgt. Sowohl das Ersttrimester-Screening als auch das Organscreening dienen dem Nachweis einer normalen Entwicklung beziehungsweise der Entdeckung von Fehlbildungen (sogenannte Feindiagnostik). „Ziel dieser Untersuchungen ist der Nachweis einer altersgerechten Entwicklung“, berichtet Wolfgang Arzt. „Andererseits dienen sie als Basis für das Management der Schwangerschaft und bei Bedarf für eine Entscheidung zur Entbindung in einem entsprechend ausgestatteten Zentrum.“
Nackenfaltendichte = Risikoberechnung
Für Klaritsch ist es wichtig, das Ersttrimester-Screening nicht als bloßes Screening für das Vorliegen von Trisomie 21 zu sehen. „Es handelt sich nicht nur um eine Suche nach Trisomie 21. Mithilfe des genauen Ersttrimester-Ultraschalls können Hinweiszeichen für eine Vielzahl von körperlichen und genetischen Problemen bereits früh erkannt oder weitgehend ausgeschlossen und gegebenenfalls eine genetische Abklärung eingeleitet werden.“ Beispielsweise werde die Nackenhautdicke (auch Nackenfalte) gemessen, die als Grundlage für den Combined Test gilt. Dabei handelt es sich um eine Wahrscheinlichkeitsberechnung, ob eine der häufigsten chromosomalen Auffälligkeiten (Trisomie 21, Trisomie 18 und Trisomie 13) vorliegt. In die Berechnung einbezogen werden auch mütterliche Hormonwerte sowie gegebenenfalls sonographische Zusatzparameter. Wenn eine Schwangere altersbedingt ein Risiko von 1:200 und nach der Messung ein Risiko von 1:2.000 hat, ist das eine deutliche Entwarnung. Ist das Risiko gegenüber dem Altersrisiko erhöht, dann gilt die Nackentransparenzmessung als auffällig“, erläutert Arzt.
Neben der Nackenfaltenmessung wird auch untersucht, ob die Bauchdecke geschlossen, alle Extremitäten vorhanden, der Magen angelegt, die Blase gefüllt sowie Kopf, Gehirn und eventuell Wirbelsäule ausgebildet sind. Auch manch schwere Herzfehler können bereits früh erkannt werden. „Wenn im Ultraschall körperliche Auffälligkeiten oder eine Verbreiterung der Nackenhautdicke gesehen werden, wird in der Regel eine genetische Abklärung empfohlen“, berichtet Klaritsch.
Genetische Abklärung: invasiv
Die genetische Abklärung erfolgt bei einer diagnostischen Punktion mittels Chorionzottenbiopsie beziehungsweise Fruchtwasserpunktion. Neben dem klassischen Karyogramm zur Beurteilung des Chromosomensatzes können mittlerweile durch Mikroarray-Untersuchungen oder Whole-Exom-Sequenzierungen auch kleinere chromosomale Veränderungen wie Mikrodeletionen und Mikroduplikationen erkannt werden. „Wenn ein Fetus Auffälligkeiten aufweist oder sehr klein ist und schlecht wächst, raten wir dazu, nach einem unauffälligen Karyogramm auch erweiterte Untersuchungen im submikroskopischen Bereich durchzuführen“, erklärt Klaritsch. „Mit dieser genetischen ‚Feindiagnostik‘ können wir Veränderungen vorgeburtlich erkennen, die früher teilweise erst im Rahmen der Abklärung ausgeprägter Entwicklungsverzögerungen im Kindesalter festgestellt wurden.“
In großen Metaanalysen konnte gezeigt werden, dass das bisher kolportierte Eingriffsrisiko bei Chorionzottenbiopsie und Fruchtwasserpunktion mit ein bis zwei Prozent zu hoch angesetzt wurde. „Das Risiko liegt bei einem Promille in Zentren, wo viele Punktionen durchgeführt werden. Wenn eine Biopsie in der 13. Schwangerschaftswoche erfolgt, liegt das natürliche Abortrisiko je nach dem Alter der Schwangeren bei ein bis zwei Prozent. Dazu kommen dann 0,1 Prozent Risiko durch den Eingriff“, betont Arzt. Das Risiko wurde zunächst höher eingeschätzt, da das Kollektiv der punktierten Schwangeren nicht mit einem Kollektiv nicht-punktierter Schwangerer verglichen wurde, erklärt Klaritsch. „Das niedrige additive Risiko bedeutet, dass das Punktieren weniger gefährlich ist als angenommen. Die Suche nach Möglichkeiten, wie man ohne Punktion zu einer genetischen Diagnostik kommt, hat sich damit entspannt.“
Bei Vorliegen eines Chromosomenschadens wird der betroffenen Frau am gleichen Tag eine Beratung angeboten und es wird über die Bedeutung und Folgen informiert, berichtet Arzt aus der Praxis. „Nach einer Bedenkzeit und psychosozialer Unterstützung hat die Frau die Möglichkeit zu überlegen, wie es mit der Schwangerschaft weitergeht.“ Wird der Chromosomensatz als normal beurteilt, obwohl die Nackendicke ein erhöhtes Risiko anzeigt, sollte das Kind im Rahmen eines Organscreenings genauer untersucht werden, da die breite Nackenfalte auch bei anderen Entwicklungsstörungen vorkommen kann.
Tests der zellfreien DNA
Tests der zellfreien DNA beruhen auf der gesicherten Isolation plazentarer DNA aus dem mütterlichen Blut, sodass mit der mütterlichen Blutabnahme die plazentare DNA beurteilt werden kann. Allerdings liegt die Aussagekraft dieser Tests hinter der von genetischen Beurteilungen nach Fruchtwasserpunktion oder Chorionzottenbiopsie. „Mittels invasiver Methoden können hunderte Chromosomenschäden ausgeschlossen oder nachgewiesen werden. Beim zellfreien DNA-Test hingegen werden nur die häufigsten Chromosomenschäden untersucht“, erklärt Arzt. Eine gesicherte Diagnose könne also nur auf Basis von invasiven Methoden gestellt werden. „Die Leitlinie sieht vor, dass bei einem Fetus mit besonders breiter Nackentransparenz keine Testung zellfreier DNA durchgeführt wird, sondern eine genetische Abklärung angeboten wird, da dahinter eine Vielzahl an Problemen liegen kann. Nur mit einem Screening auf Trisomie 21 würden sich die Frauen in falscher Sicherheit wiegen“, berichtet Klaritsch. Außerdem würden viele Anbieter verschiedene seltene Veränderungen in die DNA-Tests aufnehmen, wodurch sich die falsch positiv-Raten summieren. „Insgesamt ist der Test damit ungenau und hat einen niedrigen Vorhersagewert.“
Beim Organscreening zwischen der 20. und 24. Schwangerschaftswoche wird laut Arzt bei drei bis fünf Prozent der untersuchten Schwangerschaften eine Entwicklungsstörung entdeckt. Hier können unter anderem Herzfehler, Gehirnfehlbildungen, Wirbelsäulenprobleme oder Bauchwanddefekte erkannt oder ausgeschlossen werden; außerdem werden die Fruchtwassermenge und die Versorgung über die Nabelschnur kontrolliert. „Bei manchen Auffälligkeiten kann zusätzlich ein vorgeburtliches MRT sinnvoll sein“, erklärt Klaritsch. „Gerade bei komplexen Gehirnauffälligkeiten, aber auch bei Auffälligkeiten im Bereich von Lunge und Thorax wie einer angeborenen Zwerchfellhernie hat das MRT einen hohen Stellenwert“. Mit zunehmenden Schwangerschafts-Alter könne jedoch das fetale Gehirn im Ultraschall schlechter untersucht werden. Ab der 28. bis 30. Schwangerschaftswoche sei dann das MRT in seiner Aussagekraft dem Ultraschall überlegen.
Ziel: besseres Outcome
„Auch im Organscreening geht es nicht primär um Abbrüche“, betont Klaritsch, sondern auch darum, das Outcome der betroffenen Kinder zu verbessern. „Wir Pränataldiagnostiker sehen das als unsere Kernaufgabe. Denn das Outcome eines Kindes, das unerwartet mit einer Fehlbildung in einem nicht entsprechend vorbereiteten und ausgestatteten Spital zur Welt kommt, ist schlechter als das Outcome eines Kindes, dessen Mutter gut vorbereitet in ein Zentrum zur Geburt kommt, wo nachgeburtlich eine sofortige Abklärung und Operation möglich sind.“
Zusätzlich werden fetalchirurgische beziehungsweise fetaltherapeutische Eingriffe angeboten, wenn sie nachweislich einen Benefit für das Kind bringen. Dazu gehört die Lasertherapie bei Zwillingstransfusionssyndrom, die österreichweit zentral in Graz angeboten wird, sowie die Therapie bei bestimmten Formen des Zwerchfellbruchs zur Förderung der Lungenentwicklung. Auch das Setzen eines Katheters im Mutterleib bei einer verschlossenen Harnröhre stelle nach Ansicht von Wolfgang Arzt einen „sinnvollen“ Eingriff dar. „Der Harn kann über den gesetzten Katheter ins Fruchtwasser abfließen, wodurch sich die Blase und Nieren entstauen, das Fruchtwasser normalisiert und die Lunge sich weiterentwickelt. Ohne Eingriff wäre das Kind nach der Geburt dem Tod geweiht. So kommt es mit Katheter gesundlebend auf die Welt.“
Am Institut für Pränatalmedizin des Kepler Universitätsklinikums Linz werden außerdem pränatale Herzeingriffe durchgeführt wie die Herzklappensprengung im Mutterleib. Unerkannt führt der Verschluss der Klappe dazu, dass eine Herzkammer aufhört, zu wachsen und das Kind mit einem Einkammerherz geboren wird. Dieser schwerste Herzfehler wird vermieden, indem in der Schwangerschaft die kindliche Klappe mit einem mittels einer Nadel eingeführten Katheter mit einem Ballon mehrmals gedehnt wird. „Die Klappe wird geöffnet, das Blut sprudelt in die Kammer und diese wächst weiter beziehungsweise holt sogar versäumtes Wachstum nach. Das ist die Magie des fetalen Lebens“, erklärt Arzt. Auf diese Weise behandelte Kinder kommen mit einem Zweikammerherz zur Welt, je nach weiterer Entwicklung können spätere Eingriffe notwendig werden.
Bluttransfusionen über die Nabelschnur können bei Blutarmut – ausgelöst durch Ringelrötelinfektion oder Rhesus-Inkompatibilität – notwendig werden. „Über eine dünne Nadel wird das mit Erythrozyten angereicherte Blut in den kindlichen Kreislauf eingebracht. Nach der Geburt kann die Therapie beendet werden und wir haben dem Kind damit geholfen, die Schwangerschaft zu überleben“, berichtet Arzt. Eine Nabelschnurpunktion kann außerdem für die Diagnose einer Zytomegalievirus-Infektion des Ungeborenen sinnvoll sein.
Keine direktive Aufklärung
Trotz aller Möglichkeiten der Pränataldiagnostik und Pränatalmedizin betont Wolfgang Arzt, dass die Untersuchungen stets nur angeboten werden. „Es ist wichtig, keine direktive Aufklärung zu betreiben. Wir bieten an, erklären die Möglichkeiten, aber empfehlen nie, eine bestimmte Untersuchung unbedingt zu machen. Das Recht auf Nichtwissen ist ein ganz hoch zu setzendes Gut!“
Die Durchführung aller erweiterten Untersuchungen ist freiwillig, allerdings ist der betreuende Gynäkologe verpflichtet, im Rahmen der Mutter-Kind-Pass Untersuchungen über die bestehenden Möglichkeiten aufzuklären. Beide Experten befürworten die Etablierung der erweiterten Ultraschallleistungen im Mutter-Kind-Pass. „Es ist eine Irrmeinung, dass die normalen Ultraschall-Untersuchungen im Rahmen des Mutter-Kind-Pass ein fundiertes Screening auf Fehlbildungen oder genetische Probleme darstellen, weswegen weiterhin zahlreiche fetale Fehlbildungen sehr spät oder gar nicht erkannt werden.“ Obwohl im Rahmen der Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen über diese Tatsachen aufzuklären sei, gäbe es im Fall von nicht erkannten Problemen viel Irritation und teilweise auch Gerichtsverfahren. „Als Pränataldiagnostiker hätten wir das Organscreening und auch das Ersttrimester-Screening gerne als Zusatzoption im Mutter-Kind-Pass für alle Frauen, die dies wünschen, da es viel Leid durch Spätdiagnosen, Schwierigkeiten bei Spätabbrüchen oder überraschend vorhandene Fehlbildungen vermeiden würde. Aus unserer Sicht wären dies Untersuchungen, die zum Wohle der Öffentlichkeit in eine öffentliche Finanzierung überführt werden sollten.“
Wolfgang Arzt betont, wie wichtig es ist, den betroffenen Frauen Fakten über ihre Schwangerschaft zu bieten. „Manchmal ist der Graubereich nicht auflösbar, aber es ist wichtig, ihn durch immer bessere Beratung auf Basis eigener Erfahrungen und aus der Literatur so klein wie möglich zu machen.“ So kann es auch Sicherheit geben, wenn eine Diagnose steht und über die erwartbaren Folgen aufgeklärt wird. „In vielen Fällen können wir sehr genau sagen, wie die Schwangerschaft ausgeht, wenn sie fortgeführt wird.“ Aus diesem Grund sei eine rasche Abklärung bei begründetem Verdacht – etwa mittels Chorionzottenbiopsie ab der zwölften Schwangerschaftswoche – immens wichtig. Damit wird eine Diagnose innerhalb von wenigen Tagen möglich. „So können wir das Warten auf eine einzige schlaflose Nacht reduzieren. Zeit ist ein wichtiger Faktor, wir müssen Rücksicht darauf nehmen, wie es den Frauen geht.“ Arzt weiter: „Pränatalmedizin darf keine Angst machen, sondern soll für die Frauen da sein, wenn es Probleme gibt“, betont Arzt. „Und wenn es keine Probleme gibt, ist es wunderbar, wenn wir das nachweisen können. Das ist unsere Aufgabe.“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 /10.11.2020