Polio-Aus­rot­tung: Schwie­rige letzte Meter

Das Ziel, Polio bis 2020 welt­weit zu era­di­zie­ren, konnte nicht erreicht wer­den. So zir­ku­liert das Wild­po­lio­vi­rus Typ 1 nach wie vor in Afgha­ni­stan und Paki­stan. Das weit­aus grö­ßere Pro­blem ist jedoch, dass auch das Impf­po­lio­vi­rus zir­ku­liert. Ursa­che dafür: die schlechte Durch­imp­fungs­rate.
Sophie Fessl

2020 hätte die Welt viren­frei sein sol­len – von Polio­mye­li­tis-Viren. Denn eigent­lich war das Ziel der „Glo­bal Polio Era­di­ca­tion Initia­tive“ (GPEI), hin­ter der auch die Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion (WHO) steht, die welt­weite Aus­rot­tung von Polio bis zum Jahr 2000. Das ist aller­dings bis jetzt noch nicht gelun­gen: Zwar wurde Nige­ria 2020 als letz­tes Land Afri­kas als frei von Wild­po­lio­vi­ren (WPV) erklärt, aber in Afgha­ni­stan und Paki­stan zir­ku­liert Wild-Polio­vi­rus Typ 1 noch immer. Und das ist nicht das größte Pro­blem, erklärt Univ. Prof. Her­wig Kol­la­rit­sch, Fach­arzt für Spe­zi­fi­sche Pro­phy­laxe und Tro­pen­me­di­zin in Wien. „Wild­po­lio virus 1 zir­ku­liert ledig­lich noch in zwei Län­dern, das ist erfreu­lich, was die Wild­po­lio-Situa­tion anbe­langt. Kopf­zer­bre­chen dage­gen berei­tet uns immer noch das zir­ku­lie­rende Impf­po­lio­vi­rus, das ist das grö­ßere Problem.“ 

Drei Sero­ty­pen des Wild­vi­rus exis­tie­ren: Typ 1 – auch bekannt als Brun­hilde, Typ 2 („Lan­sing“) sowie Typ 3 („Leon“). Da keine Kreu­z­im­mu­ni­tät zwi­schen den Sero­ty­pen besteht, ist eine drei­ma­lige Erkran­kung an Polio­mye­li­tis mög­lich. Im Rah­men der Glo­bal Polio Era­di­ca­tion Initia­tive, die 1988 gestar­tet wurde – als welt­weit die Erkran­kungs­fälle bei 350.000 Fäl­len jähr­lich lagen – konnte hier ein Teil­erfolg erzielt wer­den. 1999 wurde die Trans­mis­sion des Wild­po­lio­vi­rus Typ 2 erfolg­reich gestoppt, 2012 wurde Wild­po­lio­vi­rus Typ 3 zum letz­ten Mal in Nige­ria nach­ge­wie­sen. Beide Sero­ty­pen wur­den seit­her als glo­bal aus­ge­rot­tet zer­ti­fi­ziert. 2018 kam es zu 29 Wild­po­lio-Fäl­len welt­weit, 2019 zu 143. Die­ses Jahr schließ­lich wurde Nige­ria als frei von Wild­po­lio erklärt, somit sind fünf von sechs WHO-Regio­nen frei von Wild­po­lio – das ent­spricht mehr als 90 Pro­zent der Welt­be­völ­ke­rung. In Paki­stan und Afgha­ni­stan kommt es aller­dings zu einem Anstieg von WPV1-Fäl­len; auch Regio­nen, die bereits frei von Polio waren, berich­ten wie­der von Fällen. 

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Glo­bal Polio Era­di­ca­tion Initiative

Die Glo­bal Polio Era­di­ca­tion Initia­tive (GPEI) ist eine öffent­lich-pri­vate Part­ner­schaft unter der Lei­tung von natio­na­len Regie­run­gen mit sechs Kern­part­nern: Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion (WHO), Rotary Inter­na­tio­nal, US Cen­ters for Dise­ase Con­trol and Pre­ven­tion (CDC), Kin­der­hilfs­werk der Ver­ein­ten Natio­nen (UNICEF), Bill & Melinda Gates Foun­da­tion und Gavi, der Vac­cine Alli­ance. 20 Mil­lio­nen Frei­wil­lige arbei­ten an der Aus­rot­tung der Kin­der­läh­mung mit. 

Im Jahre 1988 ver­ab­schie­dete die WHO eine Reso­lu­tion zur Aus­rot­tung von Polio. Zu die­ser Zeit war Polio in 125 Län­dern ende­misch und die WHO setzte sich das Ziel, Polio bis zum Jahr 2000 welt­weit aus­zu­rot­ten. Der­zeit ist Wild­po­lio in zwei Län­dern ende­misch: in Afgha­ni­stan und Pakistan. 

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Gefahr: lücken­hafte Impfsituation

Für Impf­po­lio sieht die Situa­tion aller­dings anders aus. 2018 wur­den 100 Fälle von Infek­tio­nen mit Impf­po­lio (VDPVs – Vac­cine Deri­ved Polio Viru­ses) nach­ge­wie­sen, 2019 bereits 250. Im Zeit­raum zwi­schen 23. Sep­tem­ber 2019 und 22. Sep­tem­ber 2020 wur­den welt­weit 607 Fälle von Impf­po­lio nach­ge­wie­sen. „Das ist ein ein­deu­ti­ges Miss­ver­hält­nis zwi­schen Impf­po­lio und Wild­po­lio“, unter­streicht Kol­la­rit­sch. Zu einem Zir­ku­lie­ren von Impf­po­lio kommt es, wenn die Durch­imp­fungs­rate der Bevöl­ke­rung schlecht ist, erklärt der Experte. Denn der atte­nu­ierte Stamm, der in der ora­len Polio­imp­fung nach Sabin ver­wen­det wird, ist gene­tisch nicht abso­lut sta­bil und kann bei mehr­fa­cher Pas­sage durch Men­schen sein patho­ge­nes Poten­tial wie­der erlan­gen. Impf­po­lio­vi­ren wer­den bei der Imp­fung auf­ge­nom­men und vom geimpf­ten Patein­ten wie­der aus­ge­schie­den. Diese Viren kom­men ins Abwas­ser­sys­tem, mög­li­cher­weise in die Nah­rungs­mit­tel­kette und die Umge­bung wird immu­ni­siert. „Nor­ma­ler­weise erlischt die Ver­brei­tung rela­tiv rasch, da viele gegen das Polio­vi­rus geimpft sind. Wird aber nur lücken­haft geimpft, trifft Impf­po­lio auf nicht-immune Per­so­nen und kann im Rah­men der Pas­sa­gen wie­der zum voll patho­ge­nen Polio­vi­rus remu­tie­ren. Somit erhal­ten wir wie­der die­selbe Erkran­kung, die auch durch Wild­po­lio­vi­ren aus­ge­löst wird“, berich­tet Kollaritsch. 

Zu einer lücken­haf­ten Impf­si­tua­tion kommt es, wenn Impf­kam­pa­gnen auf­grund von Unru­hen, krie­ge­ri­schen Aus­ein­an­der­set­zun­gen, Natur­ka­ta­stro­phen oder Angrif­fen auf Impf­teams nicht aus­rei­chend durch­ge­führt wer­den kön­nen. Kol­la­rit­sch führt Syrien als Bei­spiel für die Kon­se­quen­zen eines Zusam­men­bruchs der Struk­tu­ren an. „Syrien war im Kin­der­impf­we­sen ein vor­bild­li­ches Land. Nach Aus­bruch des Krie­ges kam es immer wie­der zu Impf­po­lio-Fäl­len. Die Impf­ak­tion steht und fällt also mit der Logis­tik und es kann rasch zu einem Aus­bruch kom­men, sodass man hier extrem auf­pas­sen muss.“

Beson­ders her­vor­zu­he­ben ist, dass die meis­ten Fälle von Impf­po­lio auf Impf­po­lio­vi­rus Typ 2 zurück­zu­füh­ren sind. „Und das, obwohl im jetzt ver­wen­de­ten Polio­schluck­impf­stoff das Impf­po­lio­vi­rus Typ 2 nicht ent­hal­ten ist. Es bedeu­tet, dass es sich hier um Rest­pro­bleme von alten Impf­kam­pa­gnen han­delt“, erläu­tert Kol­la­rit­sch. In den ver­gan­ge­nen zwölf Mona­ten sind Fälle von Impf­po­lio Typ 1 in Malay­sien, Myan­mar und den Phil­ip­pi­nen auf­ge­tre­ten. Im Juni 2020 wur­den 19 Län­der als vom zir­ku­lie­ren­den Impf­po­lio Typ 2 (cVPDV2) betrof­fen erklärt. „Das hat im Rei­se­ver­kehr dazu geführt, dass eine Impf­pflicht besteht, wenn man mehr als vier Wochen in einem Land mit zir­ku­lie­ren­der Impf­po­lio ver­bringt. Diese Impf­plicht besteht bei der Aus­reise, eine durch­aus ver­nünf­tige Reak­tion der WHO“, schluss­fol­gert Kol­la­rit­sch. „Wir sind auf gutem Weg, aber es feh­len noch die letz­ten Züge, damit Polio tat­säch­lich eli­mi­niert wird.“ 

Neue orale Impf­stoffe für Polio-Ausrottung

Polio wird erst dann voll­stän­dig aus­ge­rot­tet sein, wenn alle Quel­len des Virus ein­schließ­lich WPV und VDPV eli­mi­niert sind. Aus­brü­che von Impf­po­lio wur­den als „Public Health Emer­gency of Inter­na­tio­nal Con­cern“ ein­ge­stuft; eine wirk­same Kon­trolle ist die Ver­wen­dung von gela­ger­tem mon­o­va­len­ten OPV2. Die Ver­wen­dung die­ses Impf­stoffs birgt aber das Risiko, neue Aus­brü­che von Impf­po­lio aus­zu­lö­sen, ins­be­son­dere bei nach­las­sen­der Schleim­haut­im­mu­ni­tät der Bevöl­ke­rung nach Been­dung des Typ2-ent­hal­ten­den Schluckimpfstoffs. 

Ein neuer Player bei der Aus­rot­tung von Polio sind neue orale Impf­stoffe (nOPV2). Kli­ni­sche Stu­dien haben gezeigt, dass nOPV2 einen ver­gleich­ba­ren Schutz gegen das Polio­vi­rus bie­tet, gleich­zei­tig aber gene­tisch sta­bi­ler ist und weni­ger wahr­schein­lich in eine Form zurück­fällt, die bei gerin­ger Immu­ni­tät zu Läh­mun­gen füh­ren kann. Die erhöhte gene­ti­sche Sta­bi­li­tät des Impf­stoffs bedeu­tet auch, dass ein gerin­ge­res Risiko für neue Aus­brü­che des Impf­po­lio­vi­rus Typ 2 besteht. nOPV2 wird für den Ein­satz im Rah­men des EUL-Ver­fah­rens (Emer­gency Use Lis­ting Pro­ce­dure) der WHO in Betracht gezo­gen, um eine rasche Ver­füg­bar­keit zu ermöglichen. 

Mit den Pocken ist bereits eine Aus­rot­tung einer mensch­li­chen Infek­ti­ons­krank­heit gelun­gen. Die Aus­rot­tung von Polio gestal­tet sich hin­ge­gen schwie­ri­ger, erklärt Kol­la­rit­sch. „Die Pocken waren leich­ter aus­zu­rot­ten, da diese Kam­pa­gne in einer ande­ren Zeit statt­fand. Damals war man bei der Pocken­imp­fung viel rigo­ro­ser. Natür­lich gibt es den Nach­teil der zir­ku­lie­ren­den Impf­po­lio, aber es liegt nicht am Impf­stoff, son­dern an der Logistik.“ 

Auch Fehl­in­for­ma­tio­nen stel­len ein Pro­blem dar: In Nige­ria, wo sich das Wild­po­lio­vi­rus beson­ders lange hielt, gab es des­we­gen Rück­schläge, weil Gerüchte kur­sier­ten, wonach die Imp­fung Unfrucht­bar­keit zur Folge hätte. „Sol­che Gerüchte zer­stö­ren das Ver­trauen, die Imp­fung wird abge­lehnt. In Zei­ten der moder­nen Kom­mu­ni­ka­tion ver­brei­ten sich sol­che Gerüchte natür­lich wahn­sin­nig schnell und sind nur schwer wie­der aus dem Sinn zu bekommen.“

Auch die Corona-Pan­de­mie könnte einen ähn­li­chen Effekt haben. „Viele Impf­ak­tio­nen wur­den ruhig­ge­stellt oder fan­den nicht statt. Es wird in den nächs­ten Jah­ren Pro­bleme berei­ten, diese Lücken zu fül­len, aber in wel­chem Aus­maß wer­den wir erst abschät­zen kön­nen, wenn wir diese Pan­de­mie aus­ge­stan­den haben.“ 

Eine Wie­der­ein­schlep­pung von Polio nach Öster­reich erach­tet Kol­la­rit­sch den­noch als unwahr­schein­lich. „Wäh­rend der Syrien-Krise hatte man eine Ein­schlep­pung nach Europa befürch­tet. Es ist aller­dings nicht dazu gekom­men“. Die Gründe dafür lie­gen in der guten hygie­ni­schen Situa­tion und in der Polio-Imp­fung selbst. „Da unsere Abwas­ser­ent­sor­gung sehr gut ist, ist eine Über­tra­gung über die fäkal-orale Route unwahr­schein­lich. Und die Polio­imp­fung ist wei­ter­hin Teil der all­ge­mein emp­foh­le­nen Imp­fun­gen.“ Hier gibt es aller­dings eine Ver­än­de­rung: Nach der Immu­ni­sie­rung im Kin­des­al­ter wer­den nur noch zwei Auf­fri­schun­gen emp­foh­len, bei Schul­ein­tritt und bei Schul­aus­tritt. Eine wei­tere Immu­ni­sie­rung im Erwach­se­nen­al­ter ist nicht mehr vor­ge­se­hen. „Man kann davon aus­ge­hen, dass keine wei­tere Immu­ni­sie­rung not­wen­dig ist. Außer im inter­na­tio­na­len Rei­se­ver­kehr, wenn ein Land mit zir­ku­lie­ren­der Impf­po­lio bereist wird, hier besteht eine Indi­ka­tion zur Impfung.“ 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2020