Mor­bus Crohn: Remis­sion als Ziel

10.11.2020 | Medi­zin


Die stärks­ten Zuwächse sowie die schwers­ten Ver­läufe bei chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen sind ten­den­ti­ell bei unter 20-Jäh­­ri­­gen zu ver­zeich­nen. Bei früh­zei­ti­ger Behand­lung kann meist eine voll­stän­dige Remis­sion erzielt wer­den. Je wei­ter die Erkran­kung fort­schrei­tet, umso mehr Kom­pli­ka­tio­nen tre­ten auf.
Laura Scher­ber

Bei den chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen geht man in Öster­reich von einer Prä­va­lenz von unge­fähr einem Pro­zent aus, wobei Mor­bus Crohn und Coli­tis ulce­rosa jeweils ein hal­bes Pro­zent aus­ma­chen sol­len. Die stärks­ten Zuwächse sowie die schwers­ten Ver­läufe ver­zeich­nen ten­den­ti­ell junge Men­schen unter 20 Jah­ren. Die Lebens­qua­li­tät hängt vom Krank­heits­ver­lauf ab. „Wenn man die Krank­hei­ten früh und stark behan­delt, kann man heute meis­tens bei bei­den Erkran­kun­gen eine voll­stän­dige Remis­sion erzeu­gen und eine aus­ge­zeich­nete Lebens­qua­li­tät“, berich­tet Univ. Prof. Harald Vogel­sang von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III in Wien. Coli­tis ulce­rosa ist bei recht­zei­ti­ger The­ra­pie etwas ein­fa­cher zu behan­deln, da sie nur ein Organ befällt, wäh­rend sich Mor­bus Crohn in jedem Darm­ab­schnitt mani­fes­tie­ren kann. Auch Kom­pli­ka­tio­nen wie Steno­sen, Fis­teln und peri­anale Fis­teln sind nur für Mor­bus Crohn cha­rak­te­ris­tisch. Kommt es zu einem schwe­ren Kolo­­re­k­­tal-Befall mit Coli­tis mit hohen Stuhl­fre­quen­zen und hoher Urgenz, die nicht zum Abhei­len gebracht wer­den kann, bleibt nur die Kolek­to­mie des gesam­ten Dick­darms. Gleich­zei­tig kann die Ent­fer­nung von grö­ße­ren Tei­len des Dünn­darms bei Mor­bus Crohn zu erheb­li­chen Resorp­ti­ons­stö­run­gen führen.

Pati­en­ten mit Mor­bus Crohn durch­lau­fen bestimmte Sta­dien, die anhand der krank­heits­spe­zi­fi­schen Kom­pli­ka­tio­nen ein­ge­teilt wer­den: Das erste Sta­dium ist immer die Ent­zün­dung; im zwei­ten Sta­dium kommt es durch die lang­fris­tige Ent­zün­dung zur Fibro­sie­rung, Eng­stel­len­bil­dung und Schmerz­ent­wick­lung; das dritte Sta­dium ist häu­fig durch Fis­tel­bil­dung im Bereich der Eng­stel­len cha­rak­te­ri­siert. Eine früh­zei­tige Eli­mi­na­tion der Ent­zün­dung mit einer aus­rei­chen­den The­ra­pie hilft, wei­tere Kom­pli­ka­tio­nen zu ver­mei­den. „Das The­ra­pie­ziel bei Mor­bus Crohn ist, die Pati­en­ten lang­fris­tig in völ­lige Ent­zün­dungs­frei­heit zu shif­ten und jede Kom­pli­ka­tion und Ope­ra­tion zu ver­hin­dern“, hebt Vogel­sang her­vor. Je nach Beur­tei­lung der Erkran­kung in einen leich­ten, mode­ra­ten und schwe­ren Ver­lauf werde eine ent­spre­chende The­ra­pie­stra­te­gie ver­folgt. „Mesa­la­zine sind bei Mor­bus Crohn im Wesent­li­chen out, weil sie sehr geringe Wir­kung haben und daher nur für ein­fa­che Ver­läufe geeig­net sind“, weiß Vogel­sang. Außer­dem ver­zichte man mitt­ler­weile weit­ge­hend auf den Ein­satz von Kor­ti­son – außer beim ers­ten Schub oder sel­te­nen Fol­ge­schü­ben. Übli­cher­weise wird Kor­ti­son aber nur höchs­tens zwei­mal pro Jahr ver­ord­net, da dann die Indi­ka­tion für Immun­sup­pres­siva gege­ben ist. 

Immun­sup­pres­siva: Risikoeinschätzung

Beson­ders bei Pati­en­ten mit einem höhe­ren Risiko für einen schwe­re­ren Ver­lauf erfolgt sehr rasch eine Behand­lung mit Immun­sup­pres­siva. Diese Risi­ko­ein­schät­zung erfolgt anhand der Beau­­ge­­rie-Kri­­te­­rien: jun­ges Alter (unter 40 Jahre alt) bei der Dia­gnose, sowohl Dünn­darm als auch Dick­darm befal­len, peri­ana­ler Befall, Fis­tu­lie­rung, Not­wen­dig­keit einer Ste­ro­idthe­ra­pie beim ers­ten Krank­heits­schub. Zum Ein­satz kom­men wei­ter­hin klas­si­sche Immun­sup­pres­siva wie Aza­thio­prin oder 6‑Mercaptopurin sowie die neue­ren Bio­lo­gika, vor allem die TNF alpha-Blo­­cker Infli­xi­mab oder Ada­li­mumab, von denen es auch Bio­si­mi­lars gibt, der Inte­­grin-Ant­a­go­­nist Vedo­li­zumab sowie der Inter­­leu­­kin-12 und Inter­­leu­­kin-23 Anti­kör­per Uste­kin­umab. Bei Pati­en­ten mit beson­ders schwe­ren Ver­läu­fen, The­ra­pie­re­sis­tenz oder nach­las­sen­der Wirk­sam­keit wer­den Kom­bi­na­tio­nen die­ser Sub­s­tanz­klas­sen ein­ge­setzt. Damit soll die ent­zünd­li­che Akti­vi­tät laut Vogel­sang „her­un­ter regu­liert“ wer­den: zuerst die Sym­ptome, dann die Ent­zün­dungs­mar­ker (CRP) und schließ­lich die Cal­­pro­­tec­­tin-Kon­­zen­­tra­­tion im Stuhl und die Akti­vi­tät in der Endo­sko­pie. Bei Cal­pro­tec­tin handle es sich „um den bes­ten Para­me­ter“ (Vogel­sang) für chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen, da er Ent­zün­dun­gen schon anzeige, bevor die Pati­en­ten Sym­ptome erst­mals wahrnehmen.

Vor­aus­set­zung für die Anwen­dung von Bio­lo­gika ist ein ent­spre­chen­des Scree­ning. Dabei müs­sen im Vor­feld unter ande­rem die latente Tuber­ku­lose, Hepa­ti­tis B, akute Infekte und Abszesse aus­ge­schlos­sen oder vor Beginn einer sol­chen The­ra­pie behan­delt wer­den. „Das gilt beson­ders für Pati­en­ten mit peri­ana­len Fis­teln, die sich meis­tens noch­mal einer MRT unter­zie­hen, damit nicht in eine absze­die­rende Situa­tion hin­ein­be­han­delt wird“, betont Vogel­sang. Und wei­ter: „Diese Abszesse müs­sen vor­her ope­riert oder drai­niert wer­den, damit nicht wäh­rend der The­ra­pie eine Kom­pli­ka­tion auf­tritt.“ Wird im Rah­men der Vor­un­ter­su­chung oder wäh­rend eines aku­ten Schubs eine Infek­tion mit Clos­tri­dium dif­fi­cile dia­gnos­ti­ziert, muss diese pri­mär mit Metro­ni­da­zol oder Van­co­my­cin behan­delt wer­den. Laut dem Exper­ten han­delt es sich dabei um eine „trick­rei­che“ Ange­le­gen­heit, da die Rezi­div­nei­gung grö­ßer ist und auch mit dem jewei­li­gen Mikro­biom der Betrof­fe­nen zusammenhängt. 

Stamm­zel­len bei Perianalfisteln

Für Pati­en­ten mit peri­ana­len Fis­teln gibt es mit der Alo­­fi­­sel-Stam­m­­zel­l­­the­ra­­pie eine völ­lig neue The­ra­pie­op­tion. Vor­aus­set­zung ist, dass nur ein oder zwei Fis­teln ohne grö­ßere Ver­zwei­gun­gen vor­lie­gen. Mit die­ser The­ra­pie kön­nen Fis­teln mit einer Wahr­schein­lich­keit von 40 bis 50 Pro­zent ver­schlos­sen wer­den. „Aller­dings han­delt es sich bis­lang um eine sehr teure The­ra­pie, die nicht immer erfolg­reich ist und nur in spe­zi­el­len Zen­tren durch­ge­führt wird“, schränkt Vogel­sang ein. 

Unge­fähr 60 Pro­zent aller Pati­en­ten mit Mor­bus Crohn ent­wi­ckeln im Krank­heits­ver­lauf eine Anal­fis­tel – das kann gleich am Anfang sein, bevor der Crohn über­haupt dia­gnos­ti­ziert wird oder auch erst nach zehn oder 20 Jah­ren. Grund­sätz­lich kön­nen sich zwei Typen von Fis­teln ent­wi­ckeln: einer­seits Fis­teln, die von den Anal­drü­sen her auf­tre­ten und auch bei allen ande­ren Men­schen­vor­kom­men; ande­rer­seits Fis­teln, die von den Crohn-Läsi­o­­nen im Anal­ka­nal aus­ge­hen. „Sehr ober­fläch­li­che Fis­teln kann man durch Spal­ten zum Abhei­len brin­gen, ins­be­son­dere wenn es keine mul­ti­plen Fis­teln sind“, weiß Univ. Prof. Fried­rich Herbst von der Abtei­lung für Chir­ur­gie am Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Brü­der in Wien. Bei höhe­ren Fis­teln sei man hin­ge­gen rela­tiv zurück­hal­tend, da die Kon­ti­nenz bei einer mit wie­der­keh­ren­der Diar­rhoe-asso­­zi­ier­­ten Erkran­kung wie Mor­bus Crohn sich dadurch ver­schlech­tere. „Statt­des­sen sind ver­schie­dene Arten sphink­ter­scho­nen­der Ope­ra­tio­nen wie zum Bei­spiel Ver­schie­bel­ap­pen­plas­ti­ken anwend­bar, jedoch nur, wenn keine Prok­ti­tis vor­liegt, da sonst die Erfolgs­wahr­schein­lich­keit eines sol­chen Ein­griffs gering ist“, weiß der Experte. 

Der erste Schritt ist meist die Ring­drai­nage: die Kom­bi­na­tion der Sanie­rung der äuße­ren Fis­tel­ver­läufe und Absze­die­run­gen mit einer Drai­nage der den Sphink­ter durch­set­zen­den pri­mä­ren Fis­tel. In der Regel geht die Sekret­menge dadurch stark zurück. „Außer bei einer mas­si­ven Akti­vi­täts­stei­ge­rung der Erkran­kung ist die Wahr­schein­lich­keit für die Bil­dung zusätz­li­cher Fis­teln nach einer Rin­g­­drai­­nage-Ope­ra­­tion sehr gering“, resü­miert der Experte. In man­chen Fäl­len kann die Ring­drai­nage – wenn sich die lokale Sym­pto­ma­tik durch die Anti­kör­per­gabe ent­spre­chend ver­bes­sert – nach eini­gen Mona­ten län­ger­fris­tig ent­fernt wer­den, auch wenn sich der Fis­tel­ein­gang innen nie voll­kom­men ver­schließt. In sel­te­nen Fäl­len ist eine sekun­däre Ring­drai­nage erfor­der­lich, wenn sich die Sym­pto­ma­tik wie­der ver­schlech­tert. Vor Beginn der Fis­tel­the­ra­pie mit einem Anti­kör­per ist grund­sätz­lich ein MRT erfor­der­lich, um zu über­prü­fen, ob vor­her ein chir­ur­gi­scher Ein­griff indi­ziert ist. Auf die Mög­lich­keit der Stamm­zell­the­ra­pie, die in Kom­bi­na­tion mit Curet­tage der Fis­tel und Ver­schluss der inne­ren Öff­nung durch­ge­führt wird, wurde oben bereits verwiesen. 


Prä­ope­ra­tiv Ste­ro­ide reduzieren

Die Mög­lich­kei­ten der chir­ur­gi­schen Behand­lung des Mor­bus Crohn haben sich in den letz­ten Jah­ren nicht grund­le­gend ver­än­dert. Wie auch bei ande­ren ope­ra­ti­ven Ein­grif­fen führt die Laparo­sko­pie ten­den­ti­ell zu weni­ger post­ope­ra­ti­ven Ver­wach­sun­gen im Ver­gleich zur offe­nen Ope­ra­tion. „Die laparo­sko­pi­sche Chir­ur­gie ist mitt­ler­weile fest eta­bliert und das betrifft nicht nur die Pri­mär­ope­ra­tio­nen, son­dern auch Rezi­div­ein­griffe“, berich­tet Univ. Prof. Fried­rich Herbst von der Abtei­lung für Chir­ur­gie am Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Brü­der in Wien. Ziel ist wie bis­her, mög­lichst wenig zu ent­fer­nen und im Fall einer begrenz­ten Darm­länge und einem aus­ge­dehn­ten ope­ra­ti­ons­wür­di­gen Crohn-Befall die unter­schied­li­chen Strik­tur­o­plas­tik­tech­ni­ken anzu­wen­den. Vor einem chir­ur­gi­schen Ein­griff muss die Medi­ka­tion des Pati­en­ten recht­zei­tig redu­ziert wer­den. „Die meis­ten Pati­en­ten sind ja inten­siv medi­ka­men­tös vor­be­han­delt. Wir bemü­hen uns, die Ste­ro­id­do­sis prä­ope­ra­tiv nach Mög­lich­keit auf weni­ger als 20 Mil­li­gramm pro Tag zu redu­zie­ren“, erklärt Herbst. Bei höhe­ren Dosen neh­men das Risiko für post­ope­ra­tive Infek­tio­nen im Bauch sowie Pro­bleme an den Ana­s­to­mo­sen deut­lich zu.

Ist eine Ste­ro­id­re­duk­tion im gewünsch­ten Aus­maß nicht mög­lich – zum Bei­spiel, wenn dar­aus eine nicht ver­tret­bare Obstruk­tion oder Reduk­tion der Lebens­qua­li­tät resul­tiert – müsse man das „zur Kennt­nis neh­men“ (Herbst) und dem Pati­en­ten kom­mu­ni­zie­ren. Bei den Anti­­kör­­per-The­ra­­pien gibt es je nach Prä­pa­rat unter­schied­li­che War­te­zei­ten – in der Regel einige Wochen –, um eine mög­lichst sichere chir­ur­gi­sche Inter­ven­tion zu gewährleisten.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2020