Die stärksten Zuwächse sowie die schwersten Verläufe bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind tendentiell bei unter 20-Jährigen zu verzeichnen. Bei frühzeitiger Behandlung kann meist eine vollständige Remission erzielt werden. Je weiter die Erkrankung fortschreitet, umso mehr Komplikationen treten auf.
Laura Scherber
Bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen geht man in Österreich von einer Prävalenz von ungefähr einem Prozent aus, wobei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa jeweils ein halbes Prozent ausmachen sollen. Die stärksten Zuwächse sowie die schwersten Verläufe verzeichnen tendentiell junge Menschen unter 20 Jahren. Die Lebensqualität hängt vom Krankheitsverlauf ab. „Wenn man die Krankheiten früh und stark behandelt, kann man heute meistens bei beiden Erkrankungen eine vollständige Remission erzeugen und eine ausgezeichnete Lebensqualität“, berichtet Univ. Prof. Harald Vogelsang von der Universitätsklinik für Innere Medizin III in Wien. Colitis ulcerosa ist bei rechtzeitiger Therapie etwas einfacher zu behandeln, da sie nur ein Organ befällt, während sich Morbus Crohn in jedem Darmabschnitt manifestieren kann. Auch Komplikationen wie Stenosen, Fisteln und perianale Fisteln sind nur für Morbus Crohn charakteristisch. Kommt es zu einem schweren Kolorektal-Befall mit Colitis mit hohen Stuhlfrequenzen und hoher Urgenz, die nicht zum Abheilen gebracht werden kann, bleibt nur die Kolektomie des gesamten Dickdarms. Gleichzeitig kann die Entfernung von größeren Teilen des Dünndarms bei Morbus Crohn zu erheblichen Resorptionsstörungen führen.
Patienten mit Morbus Crohn durchlaufen bestimmte Stadien, die anhand der krankheitsspezifischen Komplikationen eingeteilt werden: Das erste Stadium ist immer die Entzündung; im zweiten Stadium kommt es durch die langfristige Entzündung zur Fibrosierung, Engstellenbildung und Schmerzentwicklung; das dritte Stadium ist häufig durch Fistelbildung im Bereich der Engstellen charakterisiert. Eine frühzeitige Elimination der Entzündung mit einer ausreichenden Therapie hilft, weitere Komplikationen zu vermeiden. „Das Therapieziel bei Morbus Crohn ist, die Patienten langfristig in völlige Entzündungsfreiheit zu shiften und jede Komplikation und Operation zu verhindern“, hebt Vogelsang hervor. Je nach Beurteilung der Erkrankung in einen leichten, moderaten und schweren Verlauf werde eine entsprechende Therapiestrategie verfolgt. „Mesalazine sind bei Morbus Crohn im Wesentlichen out, weil sie sehr geringe Wirkung haben und daher nur für einfache Verläufe geeignet sind“, weiß Vogelsang. Außerdem verzichte man mittlerweile weitgehend auf den Einsatz von Kortison – außer beim ersten Schub oder seltenen Folgeschüben. Üblicherweise wird Kortison aber nur höchstens zweimal pro Jahr verordnet, da dann die Indikation für Immunsuppressiva gegeben ist.
Immunsuppressiva: Risikoeinschätzung
Besonders bei Patienten mit einem höheren Risiko für einen schwereren Verlauf erfolgt sehr rasch eine Behandlung mit Immunsuppressiva. Diese Risikoeinschätzung erfolgt anhand der Beaugerie-Kriterien: junges Alter (unter 40 Jahre alt) bei der Diagnose, sowohl Dünndarm als auch Dickdarm befallen, perianaler Befall, Fistulierung, Notwendigkeit einer Steroidtherapie beim ersten Krankheitsschub. Zum Einsatz kommen weiterhin klassische Immunsuppressiva wie Azathioprin oder 6-Mercaptopurin sowie die neueren Biologika, vor allem die TNF alpha-Blocker Infliximab oder Adalimumab, von denen es auch Biosimilars gibt, der Integrin-Antagonist Vedolizumab sowie der Interleukin-12 und Interleukin-23 Antikörper Ustekinumab. Bei Patienten mit besonders schweren Verläufen, Therapieresistenz oder nachlassender Wirksamkeit werden Kombinationen dieser Substanzklassen eingesetzt. Damit soll die entzündliche Aktivität laut Vogelsang „herunter reguliert“ werden: zuerst die Symptome, dann die Entzündungsmarker (CRP) und schließlich die Calprotectin-Konzentration im Stuhl und die Aktivität in der Endoskopie. Bei Calprotectin handle es sich „um den besten Parameter“ (Vogelsang) für chronisch entzündliche Darmerkrankungen, da er Entzündungen schon anzeige, bevor die Patienten Symptome erstmals wahrnehmen.
Voraussetzung für die Anwendung von Biologika ist ein entsprechendes Screening. Dabei müssen im Vorfeld unter anderem die latente Tuberkulose, Hepatitis B, akute Infekte und Abszesse ausgeschlossen oder vor Beginn einer solchen Therapie behandelt werden. „Das gilt besonders für Patienten mit perianalen Fisteln, die sich meistens nochmal einer MRT unterziehen, damit nicht in eine abszedierende Situation hineinbehandelt wird“, betont Vogelsang. Und weiter: „Diese Abszesse müssen vorher operiert oder drainiert werden, damit nicht während der Therapie eine Komplikation auftritt.“ Wird im Rahmen der Voruntersuchung oder während eines akuten Schubs eine Infektion mit Clostridium difficile diagnostiziert, muss diese primär mit Metronidazol oder Vancomycin behandelt werden. Laut dem Experten handelt es sich dabei um eine „trickreiche“ Angelegenheit, da die Rezidivneigung größer ist und auch mit dem jeweiligen Mikrobiom der Betroffenen zusammenhängt.
Stammzellen bei Perianalfisteln
Für Patienten mit perianalen Fisteln gibt es mit der Alofisel-Stammzelltherapie eine völlig neue Therapieoption. Voraussetzung ist, dass nur ein oder zwei Fisteln ohne größere Verzweigungen vorliegen. Mit dieser Therapie können Fisteln mit einer Wahrscheinlichkeit von 40 bis 50 Prozent verschlossen werden. „Allerdings handelt es sich bislang um eine sehr teure Therapie, die nicht immer erfolgreich ist und nur in speziellen Zentren durchgeführt wird“, schränkt Vogelsang ein.
Ungefähr 60 Prozent aller Patienten mit Morbus Crohn entwickeln im Krankheitsverlauf eine Analfistel – das kann gleich am Anfang sein, bevor der Crohn überhaupt diagnostiziert wird oder auch erst nach zehn oder 20 Jahren. Grundsätzlich können sich zwei Typen von Fisteln entwickeln: einerseits Fisteln, die von den Analdrüsen her auftreten und auch bei allen anderen Menschenvorkommen; andererseits Fisteln, die von den Crohn-Läsionen im Analkanal ausgehen. „Sehr oberflächliche Fisteln kann man durch Spalten zum Abheilen bringen, insbesondere wenn es keine multiplen Fisteln sind“, weiß Univ. Prof. Friedrich Herbst von der Abteilung für Chirurgie am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien. Bei höheren Fisteln sei man hingegen relativ zurückhaltend, da die Kontinenz bei einer mit wiederkehrender Diarrhoe-assoziierten Erkrankung wie Morbus Crohn sich dadurch verschlechtere. „Stattdessen sind verschiedene Arten sphinkterschonender Operationen wie zum Beispiel Verschiebelappenplastiken anwendbar, jedoch nur, wenn keine Proktitis vorliegt, da sonst die Erfolgswahrscheinlichkeit eines solchen Eingriffs gering ist“, weiß der Experte.
Der erste Schritt ist meist die Ringdrainage: die Kombination der Sanierung der äußeren Fistelverläufe und Abszedierungen mit einer Drainage der den Sphinkter durchsetzenden primären Fistel. In der Regel geht die Sekretmenge dadurch stark zurück. „Außer bei einer massiven Aktivitätssteigerung der Erkrankung ist die Wahrscheinlichkeit für die Bildung zusätzlicher Fisteln nach einer Ringdrainage-Operation sehr gering“, resümiert der Experte. In manchen Fällen kann die Ringdrainage – wenn sich die lokale Symptomatik durch die Antikörpergabe entsprechend verbessert – nach einigen Monaten längerfristig entfernt werden, auch wenn sich der Fisteleingang innen nie vollkommen verschließt. In seltenen Fällen ist eine sekundäre Ringdrainage erforderlich, wenn sich die Symptomatik wieder verschlechtert. Vor Beginn der Fisteltherapie mit einem Antikörper ist grundsätzlich ein MRT erforderlich, um zu überprüfen, ob vorher ein chirurgischer Eingriff indiziert ist. Auf die Möglichkeit der Stammzelltherapie, die in Kombination mit Curettage der Fistel und Verschluss der inneren Öffnung durchgeführt wird, wurde oben bereits verwiesen.
Präoperativ Steroide reduzieren
Die Möglichkeiten der chirurgischen Behandlung des Morbus Crohn haben sich in den letzten Jahren nicht grundlegend verändert. Wie auch bei anderen operativen Eingriffen führt die Laparoskopie tendentiell zu weniger postoperativen Verwachsungen im Vergleich zur offenen Operation. „Die laparoskopische Chirurgie ist mittlerweile fest etabliert und das betrifft nicht nur die Primäroperationen, sondern auch Rezidiveingriffe“, berichtet Univ. Prof. Friedrich Herbst von der Abteilung für Chirurgie am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien. Ziel ist wie bisher, möglichst wenig zu entfernen und im Fall einer begrenzten Darmlänge und einem ausgedehnten operationswürdigen Crohn-Befall die unterschiedlichen Strikturoplastiktechniken anzuwenden. Vor einem chirurgischen Eingriff muss die Medikation des Patienten rechtzeitig reduziert werden. „Die meisten Patienten sind ja intensiv medikamentös vorbehandelt. Wir bemühen uns, die Steroiddosis präoperativ nach Möglichkeit auf weniger als 20 Milligramm pro Tag zu reduzieren“, erklärt Herbst. Bei höheren Dosen nehmen das Risiko für postoperative Infektionen im Bauch sowie Probleme an den Anastomosen deutlich zu.
Ist eine Steroidreduktion im gewünschten Ausmaß nicht möglich – zum Beispiel, wenn daraus eine nicht vertretbare Obstruktion oder Reduktion der Lebensqualität resultiert – müsse man das „zur Kenntnis nehmen“ (Herbst) und dem Patienten kommunizieren. Bei den Antikörper-Therapien gibt es je nach Präparat unterschiedliche Wartezeiten – in der Regel einige Wochen –, um eine möglichst sichere chirurgische Intervention zu gewährleisten.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 / 10.11.2020