Insek­ten­gift­all­er­gie: Fal­sche Sicherheit

25.05.2020 | Medi­zin


Nach einer mil­den all­er­gi­schen Reak­tion beträgt die Wahr­schein­lich­keit, nach dem nächs­ten Stich einer Biene, Wespe oder Hor­nisse wie­der all­er­gisch zu reagie­ren, 20 Pro­zent; nach einer schwe­ren Reak­tion jedoch 80 Pro­zent. Bleibt also eine all­er­gi­sche Reak­tion nach einem neu­er­li­chen Stich aus, sollte man sich nicht in fal­scher Sicher­heit wie­gen.

Sophie Fessl

Für rund drei Pro­zent der Öster­rei­cher ist ein Stich von Bie­nen oder Wes­pen nicht bloß schmerz­haft: Das Gift der Hymeno­pte­ren löst bei ihnen sys­te­ma­ti­sche all­er­gi­sche Reak­tio­nen oder Ana­phy­la­xien aus. Unter Erwach­se­nen gilt die Hymeno­pteren­gift­all­er­gie als häu­figs­ter Aus­lö­ser von ana­phy­lak­ti­schen Reak­tio­nen. „Vor allem Sti­che von Bie­nen, Wes­pen und Hor­nis­sen kön­nen schwere all­er­gi­sche Reak­tio­nen aus­lö­sen“, berich­tet Univ. Ass. Dani­jela Boka­no­vic von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie und Venero­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. „In Ein­zel­fäl­len ver­ur­sa­chen auch Hum­mel­sti­che sys­te­mi­sche all­er­gi­sche Reak­tio­nen. Sti­che ande­rer Insek­ten wie Brem­sen oder Stech­mü­cken sind dies­be­züg­lich kaum rele­vant, auch wenn es Fall­be­richte der­ar­ti­ger Reak­tio­nen gibt.“

Unter­schied­li­che Pro­te­ine des abge­son­der­ten Insek­ten­gifts lösen die all­er­gi­sche Reak­tion aus. Bis­her wur­den zwölf Bie­nen­gift­all­er­gene iden­ti­fi­ziert sowie fünf Wes­pen­gift­all­er­gene. Die meis­ten Wes­­pen­­gift-All­er­­gi­­ker sind gegen die All­er­gene Ves v1 und Ves v5 sen­si­bi­li­siert. Das Sen­si­bi­li­sie­rungs­pro­fil gegen­über Bie­nen­gift ist aller­dings brei­ter gefä­chert. „Das könnte die Ursa­che sein, wes­halb die Immun­the­ra­pie mit Bie­nen­gift­ex­trak­ten nicht so effi­zi­ent ist wie mit Wes­pen­gift­ex­trak­ten und auch mehr Neben­wir­kun­gen her­vor­ruft“, erklärt Bokanovic.

Zwei bis vier Todes­fälle jährlich

In Öster­reich kommt es jähr­lich zu zwei bis vier Todes­fäl­len auf­grund von Insek­ten­gift­all­er­gien, weiß Priv. Doz. Fritz Horak vom All­er­gie­zen­trum Wien West. Obwohl rund ein Vier­tel der Öster­rei­cher IgE-Anti­­kör­­per gegen Insek­ten­gift trägt, lösen Sti­che nicht bei allen eine all­er­gi­sche Reak­tion aus. „Viele ent­wi­ckeln nur eine nor­male Lokal­re­ak­tion an der Stich­stelle, man­che eine gestei­gerte Lokal­re­ak­tion, die einen Durch­mes­ser von grö­ßer als zehn Zen­ti­me­tern auf­weist und län­ger als 24 Stun­den bestehen bleibt, wäh­rend wenige Ana­phy­la­xien ent­wi­ckeln. Der Grund dafür ist unbe­kannt“, erklärt Boka­no­vic. „Etwa 25 bis 30 Pro­zent der Erwach­se­nen und 50 Pro­zent der Kin­der sind gegen Insek­ten­gifte sen­si­bi­li­siert, aber sie zei­gen nicht unbe­dingt eine all­er­gi­sche Reak­tion“, betont auch Horak.

Grund­sätz­lich kön­nen all­er­gi­sche Reak­tio­nen in jedem Lebens­al­ter zum ers­ten Mal auf­tre­ten, das Risiko für eine schwere all­er­gi­sche Reak­tion steigt aller­dings mit dem Alter. „Auch die Expo­si­tion spielt eine Rolle“, betont Boka­no­vic. Unter Imkern reagiert bis zu ein Drit­tel all­er­gisch auf Bie­nen­gift. Hob­by­im­ker sind dabei oft gefähr­de­ter als Berufs­im­ker. Stu­dien haben gezeigt, dass Imker, die extrem häu­fig, über 200-mal pro Sai­son, gesto­chen wer­den, ein gerin­ge­res Risiko haben als sol­che mit weni­ger als 25 Sti­chen pro Sai­son. Ver­mut­lich indu­zie­ren sehr häu­fige Sti­che eine Art natür­li­che Immu­ni­sie­rung oder Tole­ranz, ähn­lich wie bei der von uns durch­ge­führ­ten spe­zi­fi­schen Immun­the­ra­pie mit Insektengift.“

Eine ver­stärkte Stich­re­ak­tion tritt bei einem Vier­tel der Bevöl­ke­rung auf, ist aber nicht beun­ru­hi­gend, erklärt Horak. „Es gibt keine Ten­denz dazu, dass sich eine ver­stärkte Stich­re­ak­tion ver­schlim­mert oder ein erhöh­tes Risiko für eine sys­te­mi­sche Reak­tion bei einem wei­te­ren Stich besteht. Sys­te­mi­sche Reak­tio­nen sind dage­gen beunruhigend.“

Von sys­te­mi­schen Reak­tio­nen sind laut euro­päi­schen epi­de­mio­lo­gi­schen Stu­dien 0,3 bis 7,5 Pro­zent der Erwach­se­nen und bis zu 3,4 Pro­zent der Kin­der in Europa betrof­fen. Bei Kin­dern ver­läuft der Groß­teil der Reak­tio­nen mild. „Zu 60 Pro­zent tritt bei Kin­dern haupt­säch­lich eine sys­te­mi­sche Haut­re­ak­tion auf, also eine Reak­tion des Schwe­re­gra­des 1 nach Ring und Meß­mer mit Auf­tre­ten von Juck­reiz, einer Urtika­ria oder Schwel­lun­gen abseits der Stich­stelle“, berich­tet Boka­no­vic. Bei Erwach­se­nen hin­ge­gen ver­lau­fen sys­te­mi­sche Reak­tio­nen zu 70 Pro­zent schwe­rer mit Invol­vie­rung der Atem­wege oder des Herz-Kreislaufsystems.

Ein „klei­nes Not­fall­set“ (Boka­no­vic) bestehend aus einem Anti­hist­ami­ni­kum und einem ora­len Kor­ti­son­prä­pa­rat sollte laut Boka­no­vic bereits bei einer gestei­ger­ten Lokal­re­ak­tion ver­schrie­ben wer­den. „Ein Not­fall­set mit zusätz­li­chem Adre­­na­­lin-Pen ist bei Erwach­se­nen ab einer all­er­gi­schen Reak­tion Grad 1, bei Kin­dern ab einer Reak­tion Grad 2 indiziert.“

Trü­ge­ri­scher­weise löst nicht jeder Stich eine all­er­gi­sche Reak­tion aus, selbst wenn eine All­er­gie besteht. „Nach einer mil­den Reak­tion beträgt die Wahr­schein­lich­keit, dass der nächste Stich wie­der eine Reak­tion her­vor­ruft, 20 Pro­zent. Nach einer schwe­ren Reak­tion beträgt diese Wahr­schein­lich­keit hin­ge­gen 80 Pro­zent. Wenn die all­er­gi­sche Reak­tion nach einem neu­er­li­chen Stich aus­bleibt, soll man sich also nicht in fal­scher Sicher­heit wie­gen“, warnt Bokanovic.

Bei einer rei­nen Lokal­re­ak­tion bestehe in der Regel noch keine Indi­ka­tion für einen Test auf Anti­kör­per, erklärt Horak. „Wich­tig ist, nur Pati­en­ten zu tes­ten, die sys­te­misch reagie­ren, denn nur dann haben die Tests dia­gnos­ti­sche und the­ra­peu­ti­sche Rele­vanz. Aus­nahme ist eine wie­der­holte, die Lebens­qua­li­tät beein­träch­ti­gende ver­stärkte Lokal­re­ak­tion. Hier kann getes­tet und nach den neuen Leit­li­nien auch an eine Immun­the­ra­pie gedacht wer­den.“ Die Ana­mnese spielt dabei laut Horak die wich­tigste Rolle, etwa für die Unter­schei­dung zwi­schen all­er­gi­scher Reak­tion und Gift­re­ak­tion. Ein Prick­test zur Abklä­rung der All­er­gie steht zur Ver­fü­gung; ist die­ser nicht schlüs­sig, kann ein intra­ku­ta­ner Haut­test mit titrier­tem Insek­ten­gift ange­schlos­sen wer­den. Mit­tels Blut­test kön­nen IgE-Anti­­kör­­per gegen ein­zelne Gift­kom­po­nen­ten nach­ge­wie­sen wer­den; aller­dings kön­nen nicht alle bekann­ten All­er­gen­kom­po­nen­ten getes­tet wer­den. In Spe­zi­al­fäl­len wie bei einer ver­meint­li­chen Dop­pel­sen­si­bi­li­sie­rung auf Bie­­nen- und Wes­pen­gift kann ein baso­phi­ler Akti­vie­rungs­test Auf­schluss dar­über geben, wel­ches Gift tat­säch­lich die all­er­gi­sche Reak­tion her­vor­ruft. „Der baso­phile Akti­vie­rungs­test kommt auch dann zur Anwen­dung, wenn die Ana­mnese auf eine Insek­ten­gift­all­er­gie hin­weist, aber alle Tests nega­tiv sind. Im Gut­teil der Fälle fin­det sich dabei noch ein Aus­lö­ser einer All­er­gie“, erklärt Horak.

Die ein­zige kau­sale The­ra­pie für eine Insek­ten­gift­all­er­gie ist die spe­zi­fi­sche Immun­the­ra­pie. Bei Reak­tio­nen von zumin­dest Grad 2 nach Ring und Meß­mer und nach­ge­wie­se­ner Sen­si­bi­li­sie­rung wird eine Immun­the­ra­pie emp­foh­len. „Man darf aber auch bei erwach­se­nen Pati­en­ten mit Grad 1‑Reaktionen imp­fen, wenn die Lebens­qua­li­tät stark beein­träch­tigt ist“, erläu­tert Horak. „Eine dritte Indi­ka­tion, die in den letz­ten euro­päi­schen Leit­li­nien neu dazu kam, sind wie­der­holte schwere lokale Reak­tio­nen, die den Pati­en­ten sehr belas­ten. Wenn man bei Pati­en­ten mit wie­der­hol­ter schwe­rer Lokal­re­ak­tion eine Immun­the­ra­pie in Betracht zieht, muss man auch eine Aus­nahme bei der Tes­tung machen und ihre All­er­gie dia­gnos­tisch abklären.“

In der Auf­bau­phase der The­ra­pie wird die Dosis des ver­ab­reich ten Gift­prä­pa­rats schritt­weise auf eine Erhal­tungs­do­sis von 100µg gestei­gert. Diese erfolgt nach dem Rush‑, Ultra-Rush‑, Clus­­ter- oder kon­ven­tio­nel­len Schema, wobei Pati­en­ten wäh­rend der raschen Dosis-Stei­­ge­­rung beim Rush- und Ultra-Rush-Schema sta­tio­när auf­ge­nom­men wer­den. Mit Errei­chung der Erhal­tungs­do­sis von 100µg, die ein­mal pro Monat ver­ab­reicht wird, ist die Schutz­wir­kung erreicht. „Die Erhal­tungs­do­sis wird ein­mal im Monat, spä­ter alle sechs bis acht Wochen ent­spre­chend der Schwere der Initi­al­re­ak­tion über drei bis fünf Jahre geimpft“, erläu­tert Horak.

Die Schutz­rate liegt bei einer Immun­the­ra­pie mit Wes­pen­gift bei durch­schnitt­lich 95 Pro­zent, bei Bie­nen­gift zwi­schen 80 und 85 Pro­zent. „Man ver­mu­tet, dass dies am brei­te­ren Sen­si­bi­li­sie­rungs­pro­fil bei Bie­­nen­­gift-All­er­­gi­­kern liegt, wel­ches durch die ver­füg­ba­ren Impf­prä­pa­rate mög­li­cher­weise nicht so gut abge­deckt ist“, berich­tet Boka­no­vic. „Außer­dem ver­ab­reicht die Biene bei einem Stich zwi­schen 50 und 140µg Gift, wäh­rend die Impf­do­sis 100µg beträgt. Die Wespe hin­ge­gen gibt deut­lich weni­ger Gift ab, etwa 3µg. Die Erhal­tungs­do­sis von 100µg ent­spricht somit einem Viel­fa­chen die­ser Menge.“

Weder Blut- noch Haut­tests kön­nen zei­gen, ob eine aus­rei­chende Schutz­wir­kung vor­han­den ist. Auch nach abge­schlos­se­ner Immun­the­ra­pie emp­fiehlt Boka­no­vic daher, das Not­fall­set wei­ter­hin mit­zu­füh­ren. „Im Rah­men einer jähr­li­chen Kon­trolle unter lau­fen­der spe­zi­fi­scher Immun­the­ra­pie klä­ren wir außer­dem ab, ob die Immun­the­ra­pie und mög­li­che Feld­sti­che gut ver­tra­gen wur­den. Falls es wei­ter­hin zu Stich­re­ak­tio­nen kommt, stei­gern wir die Impf­do­sis meist auf 200µg, wor­un­ter betrof­fene Pati­en­ten in aller Regel geschützt sind.“

Stich­pro­vo­ka­tio­nen mit leben­den Bie­nen oder Wes­pen sind der Gold­stan­dard, um ein The­ra­pie­ver­sa­gen auf­zu­de­cken, garan­tie­ren aber auch bei guter Ver­träg­lich­keit kei­nen hun­dert­pro­zen­ti­gen Schutz, erklärt Boka­no­vic. „Wir füh­ren Stich­pro­vo­ka­tio­nen vor allem bei All­er­gi­kern mit hohem Expo­si­ti­ons­ri­siko durch, zum Bei­spiel bei Imkern oder bei Pati­en­ten, die hoch­gra­dig all­er­gisch reagiert haben und bei denen wir die Schutz­wir­kung unter kon­trol­lier­ten Bedin­gun­gen fest­stel­len möch­ten.“ Horak weist auf die psy­cho­lo­gi­sche Kom­po­nente einer sol­chen Stich­pro­vo­ka­tion hin. „Bei Pati­en­ten mit einer hoch­gra­di­gen Reak­tion besteht ein gro­ßes Angst­po­ten­tial. Für man­che Pati­en­ten ist eine Pro­vo­ka­tion gut, da sie ent­las­tet wer­den. Aber sich aktiv ste­chen zu las­sen, ist nicht die ange­nehmste Erfahrung.“

Auch mit Ende der Immun­the­ra­pie besteht die Schutz­wir­kung wei­ter. Aller­dings zei­gen Stu­dien, dass die Schutz­rate lang­sam wie­der abnimmt. „In Lang­zeit­be­ob­ach­tun­gen, sie­ben bis zehn Jahre nach The­ra­pie­ende, reagier­ten sie­ben Pro­zent der Wes­pen­gift­all­er­gi­ker wie­der all­er­gisch auf Wes­pen­sti­che, sowie 16 Pro­zent der Bie­nen­gift­all­er­gi­ker“, erklärt Boka­no­vic. „Wer die Immun­the­ra­pie sehr gut ver­trägt und eine milde Aus­gangs­re­ak­tion hatte, ver­liert den Schutz eher lang­sam. Wer hin­ge­gen eine hoch­gra­dige Reak­tion hatte oder auf die Immun­the­ra­pie oder Feld­sti­che wäh­rend der The­ra­pie reagierte, hat ein höhe­res Risiko, den Schutz schnel­ler zu verlieren.“ 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2020