Nach einer milden allergischen Reaktion beträgt die Wahrscheinlichkeit, nach dem nächsten Stich einer Biene, Wespe oder Hornisse wieder allergisch zu reagieren, 20 Prozent; nach einer schweren Reaktion jedoch 80 Prozent. Bleibt also eine allergische Reaktion nach einem neuerlichen Stich aus, sollte man sich nicht in falscher Sicherheit wiegen.
Sophie Fessl
Für rund drei Prozent der Österreicher ist ein Stich von Bienen oder Wespen nicht bloß schmerzhaft: Das Gift der Hymenopteren löst bei ihnen systematische allergische Reaktionen oder Anaphylaxien aus. Unter Erwachsenen gilt die Hymenopterengiftallergie als häufigster Auslöser von anaphylaktischen Reaktionen. „Vor allem Stiche von Bienen, Wespen und Hornissen können schwere allergische Reaktionen auslösen“, berichtet Univ. Ass. Danijela Bokanovic von der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie der Medizinischen Universität Graz. „In Einzelfällen verursachen auch Hummelstiche systemische allergische Reaktionen. Stiche anderer Insekten wie Bremsen oder Stechmücken sind diesbezüglich kaum relevant, auch wenn es Fallberichte derartiger Reaktionen gibt.“
Unterschiedliche Proteine des abgesonderten Insektengifts lösen die allergische Reaktion aus. Bisher wurden zwölf Bienengiftallergene identifiziert sowie fünf Wespengiftallergene. Die meisten Wespengift-Allergiker sind gegen die Allergene Ves v1 und Ves v5 sensibilisiert. Das Sensibilisierungsprofil gegenüber Bienengift ist allerdings breiter gefächert. „Das könnte die Ursache sein, weshalb die Immuntherapie mit Bienengiftextrakten nicht so effizient ist wie mit Wespengiftextrakten und auch mehr Nebenwirkungen hervorruft“, erklärt Bokanovic.
Zwei bis vier Todesfälle jährlich
In Österreich kommt es jährlich zu zwei bis vier Todesfällen aufgrund von Insektengiftallergien, weiß Priv. Doz. Fritz Horak vom Allergiezentrum Wien West. Obwohl rund ein Viertel der Österreicher IgE-Antikörper gegen Insektengift trägt, lösen Stiche nicht bei allen eine allergische Reaktion aus. „Viele entwickeln nur eine normale Lokalreaktion an der Stichstelle, manche eine gesteigerte Lokalreaktion, die einen Durchmesser von größer als zehn Zentimetern aufweist und länger als 24 Stunden bestehen bleibt, während wenige Anaphylaxien entwickeln. Der Grund dafür ist unbekannt“, erklärt Bokanovic. „Etwa 25 bis 30 Prozent der Erwachsenen und 50 Prozent der Kinder sind gegen Insektengifte sensibilisiert, aber sie zeigen nicht unbedingt eine allergische Reaktion“, betont auch Horak.
Grundsätzlich können allergische Reaktionen in jedem Lebensalter zum ersten Mal auftreten, das Risiko für eine schwere allergische Reaktion steigt allerdings mit dem Alter. „Auch die Exposition spielt eine Rolle“, betont Bokanovic. Unter Imkern reagiert bis zu ein Drittel allergisch auf Bienengift. Hobbyimker sind dabei oft gefährdeter als Berufsimker. Studien haben gezeigt, dass Imker, die extrem häufig, über 200-mal pro Saison, gestochen werden, ein geringeres Risiko haben als solche mit weniger als 25 Stichen pro Saison. Vermutlich induzieren sehr häufige Stiche eine Art natürliche Immunisierung oder Toleranz, ähnlich wie bei der von uns durchgeführten spezifischen Immuntherapie mit Insektengift.“
Eine verstärkte Stichreaktion tritt bei einem Viertel der Bevölkerung auf, ist aber nicht beunruhigend, erklärt Horak. „Es gibt keine Tendenz dazu, dass sich eine verstärkte Stichreaktion verschlimmert oder ein erhöhtes Risiko für eine systemische Reaktion bei einem weiteren Stich besteht. Systemische Reaktionen sind dagegen beunruhigend.“
Von systemischen Reaktionen sind laut europäischen epidemiologischen Studien 0,3 bis 7,5 Prozent der Erwachsenen und bis zu 3,4 Prozent der Kinder in Europa betroffen. Bei Kindern verläuft der Großteil der Reaktionen mild. „Zu 60 Prozent tritt bei Kindern hauptsächlich eine systemische Hautreaktion auf, also eine Reaktion des Schweregrades 1 nach Ring und Meßmer mit Auftreten von Juckreiz, einer Urtikaria oder Schwellungen abseits der Stichstelle“, berichtet Bokanovic. Bei Erwachsenen hingegen verlaufen systemische Reaktionen zu 70 Prozent schwerer mit Involvierung der Atemwege oder des Herz-Kreislaufsystems.
Ein „kleines Notfallset“ (Bokanovic) bestehend aus einem Antihistaminikum und einem oralen Kortisonpräparat sollte laut Bokanovic bereits bei einer gesteigerten Lokalreaktion verschrieben werden. „Ein Notfallset mit zusätzlichem Adrenalin-Pen ist bei Erwachsenen ab einer allergischen Reaktion Grad 1, bei Kindern ab einer Reaktion Grad 2 indiziert.“
Trügerischerweise löst nicht jeder Stich eine allergische Reaktion aus, selbst wenn eine Allergie besteht. „Nach einer milden Reaktion beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass der nächste Stich wieder eine Reaktion hervorruft, 20 Prozent. Nach einer schweren Reaktion beträgt diese Wahrscheinlichkeit hingegen 80 Prozent. Wenn die allergische Reaktion nach einem neuerlichen Stich ausbleibt, soll man sich also nicht in falscher Sicherheit wiegen“, warnt Bokanovic.
Bei einer reinen Lokalreaktion bestehe in der Regel noch keine Indikation für einen Test auf Antikörper, erklärt Horak. „Wichtig ist, nur Patienten zu testen, die systemisch reagieren, denn nur dann haben die Tests diagnostische und therapeutische Relevanz. Ausnahme ist eine wiederholte, die Lebensqualität beeinträchtigende verstärkte Lokalreaktion. Hier kann getestet und nach den neuen Leitlinien auch an eine Immuntherapie gedacht werden.“ Die Anamnese spielt dabei laut Horak die wichtigste Rolle, etwa für die Unterscheidung zwischen allergischer Reaktion und Giftreaktion. Ein Pricktest zur Abklärung der Allergie steht zur Verfügung; ist dieser nicht schlüssig, kann ein intrakutaner Hauttest mit titriertem Insektengift angeschlossen werden. Mittels Bluttest können IgE-Antikörper gegen einzelne Giftkomponenten nachgewiesen werden; allerdings können nicht alle bekannten Allergenkomponenten getestet werden. In Spezialfällen wie bei einer vermeintlichen Doppelsensibilisierung auf Bienen- und Wespengift kann ein basophiler Aktivierungstest Aufschluss darüber geben, welches Gift tatsächlich die allergische Reaktion hervorruft. „Der basophile Aktivierungstest kommt auch dann zur Anwendung, wenn die Anamnese auf eine Insektengiftallergie hinweist, aber alle Tests negativ sind. Im Gutteil der Fälle findet sich dabei noch ein Auslöser einer Allergie“, erklärt Horak.
Die einzige kausale Therapie für eine Insektengiftallergie ist die spezifische Immuntherapie. Bei Reaktionen von zumindest Grad 2 nach Ring und Meßmer und nachgewiesener Sensibilisierung wird eine Immuntherapie empfohlen. „Man darf aber auch bei erwachsenen Patienten mit Grad 1-Reaktionen impfen, wenn die Lebensqualität stark beeinträchtigt ist“, erläutert Horak. „Eine dritte Indikation, die in den letzten europäischen Leitlinien neu dazu kam, sind wiederholte schwere lokale Reaktionen, die den Patienten sehr belasten. Wenn man bei Patienten mit wiederholter schwerer Lokalreaktion eine Immuntherapie in Betracht zieht, muss man auch eine Ausnahme bei der Testung machen und ihre Allergie diagnostisch abklären.“
In der Aufbauphase der Therapie wird die Dosis des verabreich ten Giftpräparats schrittweise auf eine Erhaltungsdosis von 100µg gesteigert. Diese erfolgt nach dem Rush-, Ultra-Rush-, Cluster- oder konventionellen Schema, wobei Patienten während der raschen Dosis-Steigerung beim Rush- und Ultra-Rush-Schema stationär aufgenommen werden. Mit Erreichung der Erhaltungsdosis von 100µg, die einmal pro Monat verabreicht wird, ist die Schutzwirkung erreicht. „Die Erhaltungsdosis wird einmal im Monat, später alle sechs bis acht Wochen entsprechend der Schwere der Initialreaktion über drei bis fünf Jahre geimpft“, erläutert Horak.
Die Schutzrate liegt bei einer Immuntherapie mit Wespengift bei durchschnittlich 95 Prozent, bei Bienengift zwischen 80 und 85 Prozent. „Man vermutet, dass dies am breiteren Sensibilisierungsprofil bei Bienengift-Allergikern liegt, welches durch die verfügbaren Impfpräparate möglicherweise nicht so gut abgedeckt ist“, berichtet Bokanovic. „Außerdem verabreicht die Biene bei einem Stich zwischen 50 und 140µg Gift, während die Impfdosis 100µg beträgt. Die Wespe hingegen gibt deutlich weniger Gift ab, etwa 3µg. Die Erhaltungsdosis von 100µg entspricht somit einem Vielfachen dieser Menge.“
Weder Blut- noch Hauttests können zeigen, ob eine ausreichende Schutzwirkung vorhanden ist. Auch nach abgeschlossener Immuntherapie empfiehlt Bokanovic daher, das Notfallset weiterhin mitzuführen. „Im Rahmen einer jährlichen Kontrolle unter laufender spezifischer Immuntherapie klären wir außerdem ab, ob die Immuntherapie und mögliche Feldstiche gut vertragen wurden. Falls es weiterhin zu Stichreaktionen kommt, steigern wir die Impfdosis meist auf 200µg, worunter betroffene Patienten in aller Regel geschützt sind.“
Stichprovokationen mit lebenden Bienen oder Wespen sind der Goldstandard, um ein Therapieversagen aufzudecken, garantieren aber auch bei guter Verträglichkeit keinen hundertprozentigen Schutz, erklärt Bokanovic. „Wir führen Stichprovokationen vor allem bei Allergikern mit hohem Expositionsrisiko durch, zum Beispiel bei Imkern oder bei Patienten, die hochgradig allergisch reagiert haben und bei denen wir die Schutzwirkung unter kontrollierten Bedingungen feststellen möchten.“ Horak weist auf die psychologische Komponente einer solchen Stichprovokation hin. „Bei Patienten mit einer hochgradigen Reaktion besteht ein großes Angstpotential. Für manche Patienten ist eine Provokation gut, da sie entlastet werden. Aber sich aktiv stechen zu lassen, ist nicht die angenehmste Erfahrung.“
Auch mit Ende der Immuntherapie besteht die Schutzwirkung weiter. Allerdings zeigen Studien, dass die Schutzrate langsam wieder abnimmt. „In Langzeitbeobachtungen, sieben bis zehn Jahre nach Therapieende, reagierten sieben Prozent der Wespengiftallergiker wieder allergisch auf Wespenstiche, sowie 16 Prozent der Bienengiftallergiker“, erklärt Bokanovic. „Wer die Immuntherapie sehr gut verträgt und eine milde Ausgangsreaktion hatte, verliert den Schutz eher langsam. Wer hingegen eine hochgradige Reaktion hatte oder auf die Immuntherapie oder Feldstiche während der Therapie reagierte, hat ein höheres Risiko, den Schutz schneller zu verlieren.“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 10 / 25.05.2020