Während der Einsatz einiger Immunsuppressiva während der Schwangerschaft nach Ansicht von Experten nicht problematisch ist, stellt eine aktive rheumatische oder chronisch entzündliche Darmerkrankung die größte Gefahr dar. Im Gegensatz zu früher werden deswegen viele Immunsuppressiva in der Schwangerschaft nicht mehr abgesetzt.
Sophie Fessl
Zahlreiche Weiterentwicklungen im Bereich der Immunsuppression haben dazu geführt, dass mittlerweile viele immunsupprimierte Patientinnen einen Kinderwunsch haben, erklärt Antonia Mazzucato-Puchner von der Spezialambulanz für Rheumatische Erkrankungen und Reproduktion am AKH Wien. „Früher haben die Patientinnen aufgrund der Schmerzen und anderen Beschwerden gar nicht an einen Kinderwunsch gedacht. Heute haben die meisten Betroffenen eine normale Lebensqualität, damit rückt die Familienplanung in den Vordergrund.“ Meistens leiden diese Patientinnen an chronischen Erkrankungen wie rheumatischen Erkrankungen oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, die häufig im jungen Erwachsenenalter diagnostiziert werden.
Grundsätzlich sollte eine Schwangerschaft bei Patientinnen, die Immunsuppressiva einnehmen, geplant werden. „Bereits bevor die Verhütung abgesetzt wird, sollte die Patientin beim Rheumatologen kontrollieren lassen, ob die eingenommenen Medikamente mit einer Schwangerschaft zu vereinbaren sind“, rät Mazzucato-Puchner. Im Rahmen der präkonzeptionellen Beratung, die auch an der Spezialambulanz für Rheumatische Erkrankungen und Reproduktion durchgeführt wird, werden Patientinnen über das Basisrisiko in der Schwangerschaft und bei Neugeborenen beraten. „Bei gesunden Frauen liegt das Basisrisiko für Fehlbildungen bei drei Prozent und für einen Abort im ersten Schwangerschaftsdrittel bei circa 15 Prozent“, erklärt die Expertin. Dies erfolge besonders im Hinblick darauf, dass die Frauen einen Abort in der Frühschwangerschaft nicht die eingenommenen Medikamente als Ursache dafür erachten.
Krankheitsschübe in der Schwangerschaft
Nicht nur die Medikamente, sondern auch Krankheitsschübe während der Schwangerschaft sind ein Risiko für Mutter und Kind. Die negativen Auswirkungen auf die Schwangerschaft sind je nach Grunderkrankung unterschiedlich: Bei einer rheumatoiden Arthritis geht eine aktive Erkrankung etwa mit Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht einher, Lupus wiederum mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten und Bluthochdruckerkrankungen (Präeklampsie, Eklampsie) in der Schwangerschaft. Daher sei es wesentlich, dass Patientinnen, die Immunsuppressiva einnehmen, über das Risiko einer aktiven Erkrankung aufgeklärt werden, betont auch Univ. Prof. Clemens Dejaco von der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin III am Wiener AKH. „Schon beim Erstgespräch sollte das Thema Kinderwunsch angesprochen werden, rät Dejaco. Und den Betroffenen sollte vermittelt werden, dass eine Schwangerschaft am besten in einer Phase der Remission erfolgen sollte. „Eine aktive Erkrankung einer Schwangeren bereitet uns die meisten Sorgen. Die Auswirkungen der Medikamente hingegen fürchten wir nur sehr wenig“, führt er weiter aus.
Konsensusbericht bietet Orientierung
Der im Jahr 2019 veröffentlichte Konsensusbericht der Österreichischen Gesellschaften für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) sowie Rheumatologie und Rehabilitation (ÖGR) bietet Orientierung für die Verwendung von Immunsuppressiva in der Schwangerschaft und Stillzeit. Denn in den Fachinformationen von fast allen eingesetzten Immunsuppressiva ist festgehalten, dass diese Substanzen in der Schwangerschaft nicht zum Einsatz kommen dürfen. „Das beruht aber meist nicht auf einem nachgewiesenen teratogenen oder fetotoxischen Effekt des Medikaments“, berichtet Mazzucato-Puchner.
Medikamente wie 5-Aminosalicylsäure-(5-ASA-)Präparate und Anti-Malariamittel wie Plaquenil oder Quensyl sind bereits seit Längerem in der Schwangerschaft und Stillzeit etablierte Therapien. Auch eine Therapie mit Thiopurinen (6-Mercaptopurin/Azathioprin) kann laut dem Konsensusbericht in der Schwangerschaft fortgeführt werden.
Methotrexat, das häufig verwendete Basismedikament bei rheumatischen Erkrankungen, darf aufgrund seines teratogenen Effekts in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden und sollte drei Monate, bevor nicht mehr verhütet wird, abgesetzt werden. Nachgewiesen ist die Terotogenität von Cyclophosphamid und Mycophenolat. Aufgrund der Halbwertszeit sollte Cyclophosphamid drei Monate, Mycophenolat 1,5 Monate, bevor nicht mehr verhütet wird, abgesetzt werden.
Leflunomid und JAK-Inhibitoren erwiesen sich im Tierversuch ebenfalls als teratogen, wobei sie im Menschen bisher nicht nachgewiesen fruchtschädigend sind. „Da zu diesen Medikamenten noch zu wenige Daten vorliegen, wurde im Konsensus festgelegt, dass sie nicht in der Schwangerschaft verwendet werden dürfen“, berichtet Mazzucato-Puchner. Aufgrund der langen Halbwertszeit müsste Leflunomid eigentlich zwei Jahre vor einer Schwangerschaft abgesetzt werden. Allerdings besteht bei einem Kinderwunsch die Möglichkeit, Leflunomid mit Cholestyramin auszuwaschen sowie einer nachfolgenden Spiegelbestimmung.
Falls synthetische Immunsuppressiva nicht ausreichen, kann auch in der Schwangerschaft die Gabe von Biologika notwendig sein. Bei den meisten handelt es sich um IgG1-Antikörper, die aufgrund ihrer Größe im ersten Trimenon die Plazenta noch nicht passieren. Ab dem zweiten Trimenon docken sie jedoch an FC-Rezeptoren an und werden aktiv über die Plazenta transportiert. Dieser Transport nimmt im Verlauf der Schwangerschaft stetig zu, weiß Mazzucato-Puchner. „Bei der Geburt haben Neugeborene höhere Biologika-Konzentrationen im Blut als die Mütter.“
Die meiste Erfahrung in der Verwendung während der Schwangerschaft gibt es für TNF-alpha-Inhibitoren. In Studien konnte gezeigt werden, dass ihre Verwendung mit keinem erhöhten Missbildungsrisiko in der Schwangerschaft einhergeht. TNF-alpha-Inhibitoren können daher bei der Therapie während der gesamten Schwangerschaft zum Einsatz kommen. Certolizumab und Etanercept sind dabei laut Mazzucato-Puchner zu bevorzugen, da Certolizumab als Fab-Fragment und Etanercept als Fusionsprotein nicht beziehungsweise weniger über die Plazenta transportiert werden.
Auswirkungen von TNF-alpha Inhibitoren
Welche Auswirkungen TNF-alpha Inhibitoren auf Kinder haben, die diesen Substanzen während der Schwangerschaft ausgesetzt waren, darüber liegen nur wenige Daten vor. „Da die Kinder mit einem Biologika-Spiegel auf die Welt kommen, sollten sie in den ersten Monaten nicht mit Lebendimpfstoffen geimpft werden“, warnt Mazzucato-Puchner. „Allerdings betrifft das in Österreich nur die Rotavirus-Impfung. Die Masern-Mumps-Röteln-Impfung ab dem ersten Lebensjahr ist davon nicht betroffen, denn da dürfen die Kinder bereits eine Lebendimpfung erhalten.“ Bezüglich der Infektionsanfälligkeit liegen ebenfalls wenige Daten vor. Vorhandene Daten zeigen kein erhöhtes Infektrisiko für Kinder, die TNF-alpha-Inhibitoren exponiert waren.
„Generell muss man bei der Beratung das Risiko einer aktiven Erkrankung mit dem Risiko der Medikamente in der Schwangerschaft abwägen“, betont Mazzucato-Puchner. Zwar müsse Methotrexat vor der Schwangerschaft abgesetzt werden; die Patientinnen sollten dafür auf ein in der Schwangerschaft nicht gefährliches Medikament umgestellt werden. Während die meisten Immunsuppressiva früher in der Schwangerschaft abgesetzt wurden, werde dies nicht mehr so gehandhabt, erklärt Mazzucato-Puchner, weil „die unbehandelte Erkrankung ein enormes Risiko darstellt.“
Deswegen warnen beide Experten davor, Immunsuppressiva in der Schwangerschaft nicht präventiv abzusetzen. Falls eine Patientin die Medikamente von sich aus absetzt, rät Dejaco zu einer differenzierten Vorgangsweise. „Wichtig ist, die Krankheitsaktivität zu evaluieren. Wenn die Patientin die Immunsuppressiva bereits vor sechs Monaten abgesetzt hat und keine Krankheitsaktivität zeigt, könnte man dies unter engmaschiger Kontrolle weiter fortführen. Hat sie die Immunsuppressiva jedoch erst vor zwei Wochen abgesetzt, sollte man die Patienten auf jeden Fall bitten, wieder mit der Therapie zu beginnen.“
Bei einer ungeplanten Schwangerschaft unter Einnahme von Immunsuppressiva sollte eine rasche Beratung erfolgen inklusive einer Einschätzung, ob die eingenommenen Medikamente ein Risiko in der Schwangerschaft bedeuten. „Auch wenn eine Patientin unter Methotrexat schwanger wird, bedeutet es nicht gleich, dass die Schwangerschaft beendet werden muss“, betont Mazzucato-Puchner. „Unter der Einnahme von Methotrexat steigt das Risiko für eine Fehlbildung von drei auf circa sechs Prozent. Die Patientin muss deswegen abwägen, ob dieses Risiko für sie eine Indikation für einen Abbruch darstellt.“ Eine Feindiagnostik mittels Ultraschall an einem Zentrum sei daher wichtig, um das Risiko für Fehlbildungen unter Methotrexat-Therapie abzuwägen.
Zusätzliche Untersuchungen können bei Schwangeren, die Immunsuppressiva einnehmen, je nach Grunderkrankung notwendig sein. Patientinnen mit Morbus Crohn/Colitis ulcerosa gelten grundsätzlich als Risikoschwangerschaften: Hier rät Dejaco zu einer gemeinsamen Betreuung durch die behandelnden Gastroenterologen und Gynäkologen. Außerdem sollte bei einer Patientin mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung und unkomplizierter Schwangerschaft zusätzlich zu den im Mutter-Kind-Pass vorgesehenen Untersuchungen einmal pro Trimester eine Kontrolle mit Laboruntersuchung durchgeführt werden. Mazzucato-Puchner rät allen Schwangeren, die Immunsuppressiva einnehmen, zu einem Ersttrimester-Screening sowie einem frühen Organ-Screening in der 16. Schwangerschaftswoche. Patientinnen, die Kortison einnehmen, wird ein früher Glukosetoleranz-Test empfohlen.
Tipp: Frauen, die Immunsuppressiva einnehmen und einen Kinderwunsch haben oder schwanger sind, können mittels Überweisung eine konsiliarische Beratung an der Spezialambulanz für Rheumatische Erkrankungen und Reproduktion am AKH Wien erhalten.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2020