Hyper­cho­le­ste­rin­ämie: Unter­ver­sorgt oder nicht versorgt

10.10.2020 | Medi­zin


Im Hin­blick auf Sta­tine sind Betrof­fene in Öster­reich unter­ver­sorgt. In den aktua­li­sier­ten euro­päi­schen Leit­li­nien wird Hoch-Hoch­­­ri­­si­­ko­­pa­­ti­en­­ten eine Reduk­tion des LDL-Cho­­le­s­te­rins unter 55 mg/​dl bezie­hungs­weise unter 40 mg/​dl emp­foh­len.
Manuela-Claire War­scher

Ende 2019 leg­ten sowohl die Euro­pean Society of Car­dio­logy (ESC) als auch die Euro­pean Athe­ros­cle­ro­sis Society (EAS) aktua­li­sierte Dys­li­­pi­­dä­­mie-Lei­t­­li­­nien vor. Dass die Aktua­li­sie­rung bereits drei Jahre nach der Publi­ka­tion der Leit­li­nien 2016 erfolgte, ist der guten Daten­lage zu ver­dan­ken. In den über­ar­bei­te­ten Gui­de­li­nes wird nun neben den Hoch­ri­si­ko­pa­ti­en­ten eine neue Risi­ko­gruppe, die Hoch­hoch­ri­si­ko­gruppe, defi­niert. Diese weist ein sehr hohes kar­dio­vasku­lä­res Risiko auf, für das eine Sen­kung des LDL-Cho­­le­s­te­­rin­­spie­­gels unter 55 mg/​dl (bis­her: unter 70 mg/​dl) emp­foh­len wird. Tritt trotz der lipid­sen­ken­den The­ra­pie inner­halb von zwei Jah­ren ein zwei­tes kar­dio­vasku­lä­res Ereig­nis auf, ist in den Leit­li­nien eine wei­tere Reduk­tion auf einen Ziel­wert unter 40 mg/​dl vor­ge­se­hen. „Eine Pro­gre­di­enz unter einer lau­fen­den The­ra­pie defi­niert den Hoch­ri­si­ko­pa­ti­en­ten zum Hoch­hoch­ri­si­ko­pa­ti­en­ten, für den noch strik­tere Werte gel­ten“, erklärt Univ. Prof. Susanne Kaser von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. „Dar­un­ter fal­len Pati­en­ten mit einer athe­ro­sklero­ti­schen kar­dio­vasku­lä­ren Erkran­kung oder auch Pati­en­ten mit schwe­rer chro­ni­scher Nie­ren­er­kran­kung oder Dia­be­tes mel­li­tus“, kon­kre­ti­siert Univ. Prof. Chris­toph Eben­bich­ler von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Innsbruck. 

Jede lipid­sen­kende The­ra­pie wird durch das vasku­läre Risiko, das Aus­­­gangs-LDL-Cho­­le­s­te­­rin sowie vom Aus­maß der LDL-C-Sen­­kung defi­niert. Der­zeit sind drei Sub­s­tanz­klas­sen mit einem jeweils ande­ren Wirk­me­cha­nis­mus für die Behand­lung der 

Hyper­cho­le­ste­rin­ämie ver­füg­bar; sie soll­ten in der Rei­hen­folge Sta­tine, Eze­timib und PCSK9-Hem­­mer zum Ein­satz kom­men. „Diese drei Lipid­sen­ker füh­ren zu einer Reduk­tion des kar­dio­vasku­lä­ren Risi­kos, was in meh­re­ren Stu­dien gut nach­ge­wie­sen wer­den konnte“, so Eben­bich­ler. Tat­säch­lich konnte in ran­do­mi­sier­ten Stu­dien gezeigt wer­den, dass bei einer Sen­kung des LCL‑C um 39 mg/​dl Myo­kard­in­farkte um 21 Pro­zent und die Gesamt­mor­ta­li­tät um zwölf Pro­zent redu­ziert wer­den können.


Ein­tei­lung der Risiko-Patienten

Very high risk

  • Kar­dio­vasku­läre Erkran­kung (KHK, Sta­bile Angina Pec­to­ris, TIA/​Insult), PaVK, Carotisplaque)
  • Dia­be­tes mit End­or­gan­scha­den (Neu­ro­pa­thie, Reti­no­pa­thie, Mikroalbuminurie)
  • Chro­ni­sche Niereninsuffizienz
  • Fami­liäre Hyper­cho­le­ste­rin­ämie mit Risikofaktor

55 mg/​dl UND Reduk­tion um 
> 50 Pro­zent des Ausgangswertes 

High risk

  • Dia­be­tes ohne Endorganschaden
  • Fami­liäre Hyper­cho­le­ste­rin­ämie ohne Risikofaktor
  • Chro­ni­sche Niereninsuffizienz

70 mg/​dl UND Reduk­tion um 
> 50 Pro­zent des Ausgangswertes

Mode­rate risk

  • Junge Pati­en­ten unter 35 Jah­ren mit Dia­be­tes mel­li­tus Typ 1
  • Typ II-Dia­­be­­ti­­ker unter 50 Jah­ren ohne Risi­ko­fak­to­ren und Endorganschäden

100 mg/​dl


Sta­tine: gut untersucht

Sta­tine blei­ben das Mit­tel der ers­ten Wahl in der Behand­lung von Hyper­cho­le­ste­rin­ämie. „Sta­tine sind jene Arz­nei­mit­tel­gruppe, die am längs­ten und bes­ten unter­sucht ist“, betont Kaser. Dem Vor­wurf, dass äußerst erfolg­rei­che Lob­­by­­ing-Stra­­te­­gien der phar­ma­zeu­ti­schen Indus­trie zu einem erhöh­ten Absatz der Sta­tine geführt habe, kann sie nichts abge­win­nen. „Alle ver­füg­ba­ren Sta­tine sind mitt­ler­weile gene­risch. Im Gegen­teil: In Öster­reich ste­hen wir vor dem Pro­blem, dass Pati­en­ten hin­sicht­lich hoch­po­ten­ter Sta­tine immer noch unter­vor­sorgt sind.“ Die höhe­ren Absatz­zah­len der lipid­sen­ken The­ra­peu­tika macht Kaser an der Anpas­sung der Leit­li­nien fest, die im Laufe der Jahre die LDL-Ziel­­werte immer tie­fer gesetzt haben, um die Mor­ta­li­tät und kar­dio­vasku­läre Ereig­nisse zu redu­zie­ren. „Den­noch sind viele Pati­en­ten noch nicht im Ziel­be­reich, in dem sie sein soll­ten.“ Eben­bich­ler ergänzt: „Zieht man die jähr­li­che Zahl an Herz­in­fark­ten und die Zahl der Pati­en­ten mit einer kar­dio­vasku­lä­ren Erkran­kung heran, dann müss­ten die Ver­schrei­bungs­zah­len von lipid­sen­ken­den Arz­nei­mit­teln wesent­lich höher sein als es gegen­wär­tig der Fall ist. Damit ist ein gro­ßer Teil der Pati­en­ten der­zeit tat­säch­lich unter­ver­sorgt oder nicht versorgt.“ 

Wer­den mit Sta­ti­nen und Eze­timib die Ziel­werte nicht erreicht, kann auf PCSK9-Hem­­mer zurück­ge­grif­fen wer­den. Diese kom­men der­zeit bei einem mitt­le­ren LDL-Cho­­le­s­te­­rin von 180 mg/​dl zur Anwen­dung. Das Enzym PCSK9 (Pro­pro­tein Con­ver­tase Subtilisin/​Kexin Typ 9) spielt eine wesent­li­che Rolle bei der Regu­lie­rung des LDL-Cho­­le­s­te­­rin-Spie­­gels im Blut. In die­sem Sinne beschleu­ni­gen PCSK9-Inhi­­bi­­to­­ren die Wie­der­ver­wer­tung von LDL-Reze­p­­to­­ren an der Zell­mem­bran und sen­ken auf diese Weise das LDL-Cho­­le­s­te­­rin. „Diese mono­k­lo­na­len Anti­kör­per hel­fen vor allem Hoch­ri­si­ko­pa­ti­en­ten, ihre LDL-Werte um bis zu 60 Pro­zent zu sen­ken“, sagt Ebenbichler. 

Alter­na­ti­ven bei Statin-Unverträglichkeit

Nicht nur Hoch­ri­si­ko­pa­ti­en­ten, son­dern auch Pati­en­ten, die Stan­dard­the­ra­pien mit Sta­ti­nen nicht ver­tra­gen, wer­den künf­tig ver­mehrt auf Alter­na­ti­ven, wie Bempe­do­in­säure oder PCSK9-Hem­­mer, ein­ge­stellt wer­den. Schät­zungs­weise fünf bis 20 Pro­zent der Pati­en­ten lei­den an einer Sta­­tin-Unver­­­trä­g­­li­ch­­keit. Aller­dings dürfte die Zahl wohl wesent­lich nied­ri­ger sein, denn „nur weil ein Pati­ent ein Sta­tin nicht ver­trägt, bedeu­tet das noch nicht, dass er eine Unver­träg­lich­keit auf­weist“. Viel­mehr appel­liert Kaser zumin­dest zwei Sta­tine bei nied­ri­ger Dosis zu ver­schrei­ben, um her­aus­zu­fin­den, ob tat­säch­lich eine Into­le­ranz vorliegt. 

Die häu­figs­ten Neben­wir­kun­gen von Sta­ti­nen sind Sta­­tin-asso­­zi­ierte Mus­kel­sym­ptome (SAMS). Daher kön­nen Anga­ben von Pati­en­ten zu Mus­kel­schmer­zen ein wesent­li­cher Hin­weis auf eine mög­li­che Unver­träg­lich­keit sein erklärt Eben­bich­ler. „Der Rosen­­son-Score unter­stützt bei der Dia­gnose der SAMS. Dabei wer­den die Beschwer­den in zeit­li­che Abhän­gig­keit mit der Sta­­tine-Ein­­nahme und Sta­tin­un­ter­bre­chung gebracht.“ Typi­scher­weise kla­gen Pati­en­ten vier bis sechs Wochen nach The­ra­pie­be­ginn über Schmer­zen in den gro­ßen Mus­kel­grup­pen wie Ober­schen­kel, Schul­ter­gür­tel oder Ober­arme. „In Zukunft wird Bempe­do­in­säure das Mit­tel der Wahl bei Sta­­tin-Into­­le­ranz sein“, zeigt sich Eben­bich­ler überzeugt. 

Die künf­tige Therapie 

Die lau­fende For­schung kon­zen­triert sich auf die Sen­kung des LDL-Cho­­le­s­te­­rin, um künf­tig Athe­ro­skle­rose noch bes­ser vor­beu­gen und behan­deln zu kön­nen. So wird mit Bempe­do­in­säure eine Reduk­tion des LDL-Cho­­le­s­te­­rin um 20Prozent mög­lich sein. Neben Anti­kör­pern wer­den wei­tere Ansätze geprüft, um PCSK9 zu hem­men. „Incli­si­ran ist eine small inter­fe­ring RNA gegen PCSK9-RNA und sehr wirk­sam und sicher“, sagt Eben­bich­ler. „Die Sub­stanz wird als eine Art Depo­t­an­wen­dung nur zwei­mal im Jahr gespritzt wer­den.“ Den­noch ist der Experte über­zeugt, dass „Sta­tine wnicht ver­schwin­den wer­den. Sie blei­ben als hoch­ef­fek­tive, gut erforschte Lipid­sen­ker der erste Bau­stein jeder Behand­lung. Der Fokus jeder The­ra­pie – egal ob heute oder in Zukunft – müsse auf der Errei­chung der Ziel­werte lie­gen. Eben­bich­ler wei­ter: „Wich­tig ist, dass die zur Ver­fü­gung ste­hen­den effek­ti­ven Arz­nei­mit­tel tat­säch­lich genutzt wer­den, um die mit LDL-Cho­­le­s­te­­rin asso­zi­ierte Mor­ta­li­tät und Mor­bi­di­tät zu reduzieren.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2020