Herz­klap­pen­er­satz: Limi­tierte Möglichkeiten

25.02.2020 | Medi­zin

Sta­tis­tisch gese­hen haben bio­lo­gi­sche Klap­pen eine höhere Reope­ra­ti­ons­rate bezie­hungs­weise Reinter­ven­ti­ons­rate als mecha­ni­sche Klap­pen. Zwar ist keine Immun­sup­pres­sion erfor­der­lich, jedoch ist durch ihre begrenzte Halt­bar­keit der Ein­satz bei jun­gen Pati­en­ten limi­tiert.
Sophie Fessl

Der Ersatz der Herz­klappe wird auf­grund der stei­gen­den Lebens­er­war­tung auch künf­tig eine wich­tige Rolle spie­len. Einer Bedarfs­er­he­bung zufolge wer­den im Jahr 2050 bis zu 800.000 Ein­griffe an Herz­klap­pen durch­ge­führt. Aber Univ. Prof. Rai­nald Sei­tel­ber­ger, Lei­ter der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Herz­chir­ur­gie am Lan­des­kran­ken­haus Salz­burg, warnt: „Weder ein mecha­ni­scher noch ein bio­lo­gi­scher Herz­klap­pen­er­satz ent­spricht dem Ide­al­bild mensch­li­cher Herzklappen.“ 

Die Liste der Ansprü­che, die an eine Herz­klappe gestellt wird, ist lang: „Sie sollte lange halt­bar sein, kei­ner Anti­ko­agu­la­tion bedür­fen, eine gute Hämo­dy­na­mik auf­wei­sen, leise, nicht zu teuer und leicht zu implan­tie­ren sein“, führt Univ. Prof. Alfred Kocher von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Herz­chir­ur­gie am AKH Wien aus. Und die­sen Ansprü­chen wer­den die bei­den der­zeit ver­füg­ba­ren Optio­nen – mecha­ni­scher und bio­lo­gi­scher Klap­pen­er­satz nicht gerecht. „Idea­ler­weise erhält jeder Pati­ent eine Klappe für den Rest sei­nes Lebens und hat durch sie keine Kom­pli­ka­tio­nen. Doch diese ideale Klappe gibt es nicht“, fol­gert auch Kocher. 

In Öster­reich wird bei unter 60-Jäh­­ri­­gen ein mecha­ni­scher Klap­pen­er­satz emp­foh­len; bei über 65-Jäh­­ri­­gen ein bio­lo­gi­scher Klap­pen­er­satz, erklärt Kocher. „In den USA wird mecha­ni­scher Klap­pen­er­satz bei Pati­en­ten unter 50 ver­wen­det, bio­lo­gi­scher Klap­pen­er­satz bei Pati­en­ten über 75. Dazwi­schen gibt es ebenso auch bei uns einen Bereich für Dis­kus­sion.“ Am Wie­ner AKH arbei­tet Kocher mitt­ler­weile haupt­säch­lich mit bio­lo­gi­schen Herz­klap­pen. „Einer­seits weil wir mehr ältere Pati­en­ten haben als frü­her, ande­rer­seits weil sich auch jün­gere Pati­en­ten für einen bio­lo­gi­schen Klap­pen­er­satz entscheiden.“ 

Der große Nach­teil von mecha­ni­schen Herz­klap­pen liegt laut Kocher in der lebens­lan­gen Anti­ko­agu­la­tion, um der Bil­dung von Throm­ben vor­zu­beu­gen. „Der Vor­teil von bio­lo­gi­schem Klap­pen­er­satz ist, dass in der Regel, abhän­gig vom Herz­rhyth­mus, keine Anti­ko­agu­la­tion für die Klappe per se benö­tigt wird“, betont auch Sei­tel­ber­ger. Ein wei­te­rer Vor­teil von bio­lo­gi­schen Herz­klap­pen, die aus dem Perikard vom Rind oder nati­ven Aor­ten­klap­pen vom Schwein gefer­tigt wer­den, ist, dass sie geräusch­los funk­tio­nie­ren. „Viele Pati­en­ten berich­ten, dass sie die mecha­ni­sche Klappe hören kön­nen. Das ist sehr unter­schied­lich und hängt von den räum­li­chen Bedin­gun­gen im Brust­korb ab“, erläu­tert Sei­tel­ber­ger. Zum Teil wird das Klap­pen­ge­räusch als so stö­rend wahr­ge­nom­men, dass es zur Reope­ra­tion und dem Ein­satz einer bio­lo­gi­schen Klappe kommt, weiß Kocher. Das sei der große Vor­teil von bio­lo­gi­schem Klap­pen­er­satz, sagt Sei­tel­ber­ger: „Bio­lo­gi­sche Klap­pen füh­ren zu kei­nem Pro­blem mit der Lebens­qua­li­tät.“ Eine Immun­sup­pres­sion ist bei Pati­en­ten, die eine bio­lo­gi­sche Herz­klappe erhal­ten, eben­falls nicht not­wen­dig, erklärt Kocher. „Alle Anti­gene wer­den mit ver­schie­de­nen Metho­den gekappt, so dass das Immun­sys­tem sie nicht erkennt. Es wird dis­ku­tiert, ob die Ver­kal­kung einer bio­lo­gi­schen Klappe eine Xeno­­graft-Reak­­tion ist, aber es sind keine Immun­sup­pres­siva notwendig.“

Zwie­spalt Haltbarkeit

Die che­mi­sche Behand­lung des Klap­pen­er­sat­zes ver­län­gert auch ihre Halt­bar­keit; stellt doch die begrenzte Halt­bar­keit einen der größ­ten Nach­teile der bio­lo­gi­schen Klappe dar. „Das große Risiko bei der bio­lo­gi­schen Klappe ist, dass es zu einer Reope­ra­tion kommt. Sta­tis­tisch gese­hen haben bio­lo­gi­sche Klap­pen eine höhere Reope­ra­­ti­ons- bezie­hungs­weise Reinter­ven­ti­ons­rate als mecha­ni­sche Klap­pen“, erläu­tert Sei­tel­ber­ger. Beson­ders bei jun­gen Pati­en­ten ist das Risiko für eine Reope­ra­tion hoch, da das Herz stär­ker bean­sprucht wird und es zu einer grö­ße­ren Belas­tung der Herz­klappe kommt. Bei Pati­en­ten ab 60 Jah­ren ist das Lan­g­­zeit-Über­­­le­­ben mit einer bio­lo­gi­schen Herz­klappe gut. „Egal, ob die Klappe vom Rind oder Schwein stammt: Die Pati­en­ten mit einer bio­lo­gi­schen Klappe haben das glei­che Über­le­ben wie die Stan­dard­po­pu­la­tion ohne Klap­pen­er­kran­kung oder Klap­pen­er­satz“, weiß Kocher.

Mit der Re-Ope­ra­­ti­on­s­­rate auf­grund von struk­tu­rel­ler Dege­ne­ra­tion der Klappe befasste sich eine Stu­die im Jahr 2010. Pati­en­ten unter 65 Jah­ren waren 15 Jahre nach Ein­set­zen des Klap­pen­er­sat­zes rund 35 Pro­zent nicht neu­er­lich ope­riert wor­den. Bei Pati­en­ten zwi­schen 65 und 75 Jah­ren waren es 90 Pro­zent und bei über 75-Jäh­­ri­­gen 99,5 Prozent. 

Obwohl es Pro­bleme mit der Halt­bar­keit gibt, haben bio­lo­gi­sche Klap­pen auch einen Vor­teil. „Bei bio­lo­gi­schen Klap­pen las­sen sich Pro­bleme über Jahre beob­ach­ten. Wenn sie gra­du­ell ver­kalkt, kön­nen wir einen Ersatz pla­nen oder auf einen kür­ze­ren Kon­troll­ab­stand umstel­len“, erklärt Kocher das Vor­ge­hen. „Kommt es bei einer mecha­ni­schen Klappe zu einem struk­tu­rel­len Pro­blem, dann ist es akut, zum Bei­spiel wenn der Flü­gel der ausreißt. “ 

Die Lang­zeit­halt­bar­keit ist für kon­ven­tio­nel­len bio­lo­gi­schen Klap­pen­er­satz am bes­ten doku­men­tiert. Pati­en­ten mit einem hohen und mitt­le­ren Risi­ko­pro­fil wird der­zeit die TAVI-Methode emp­foh­len. TAVI-Pro­­­the­­sen wer­den „valve-in-valve“ implan­tiert; der­Klap­pen­er­satz wird also direkt in die erkrankte Klappe ein­ge­setzt. Aller­dings liegt bei über TAVI ein­ge­setz­ten bio­lo­gi­schen Klap­pen­pro­the­sen die Rate der Schritt­ma­cher­im­plan­ta­tion zwi­schen 2,3 und 36 Pro­zent – das Risiko schwankt stark, je nach Klap­pen­typ und Stu­die. Bei kon­ven­tio­nel­len bio­lo­gi­schen Klap­pen­pro­the­sen liegt die Rate der Schritt­ma­cher­im­plan­ta­tion dage­gen bei circa vier Prozent. 

Große Stu­dien lau­fen der­zeit zu „rapid deployment“-Prothesen. Diese sol­len die Vor­teile der TAVI-Implan­­ta­­tion mit denen einer kon­ven­tio­nel­len Ope­ra­tion ver­ei­nen. Diese Pro­the­sen wer­den mit­hilfe der Herz-Lun­­­gen-Maschine implan­tiert; aller­dings in kür­ze­ren Ope­ra­tio­nen mini­mal­in­va­siv. Mit rapid deploy­­ment-Pro­­­the­­sen sei das Ein­set­zen leich­ter. „Es sind nicht wie frü­her 30 Nähte, son­dern nur noch drei Nähte not­wen­dig“, berich­tet Kocher. Bei „rapid deploy­ment“ Pro­the­sen zeigte aller­dings eine retro­spek­tive Stu­die aus dem Jahr 2018 eine erhöhte Not­wen­dig­keit von zwi­schen 6,0 und 8,8 Pro­zent, post­ope­ra­tiv einen Herz­schritt­ma­cher ein­zu­set­zen.

Ross-Ope­ra­­tion

Wäh­rend also ältere Pati­en­ten mit bestehen­dem bio­lo­gi­schen Klap­pen­er­satz gut behan­delt wer­den kön­nen, muss die Behand­lung von jün­ge­ren Pati­en­ten noch ver­bes­sert wer­den, fin­det Kocher. Eine Option stellt die soge­nannte Ross-Ope­ra­­tion dar, die haupt­säch­lich bei jun­gen Pati­en­ten zum Ein­satz kommt. Dabei wird die ver­kalkte Aor­ten­klappe durch die Pul­mo­nal­klappe des Betrof­fe­nen ersetzt; die Pul­mo­nal­klappe wie­derum wird durch eine mensch­li­che Spen­der­klappe, ein Homo­graft, ersetzt. In einer am AKH Wien durch­ge­führ­ten Stu­die zeig­ten sich ver­bes­serte Über­le­bens­da­ten für junge Pati­en­ten, die sich einer Ross-Ope­ra­­tion unter­zo­gen hat­ten, im Ver­gleich zu jenen, die einen mecha­ni­schen Klap­pen­er­satz erhal­ten hatten. 

Eine wei­tere Option, die bereits zum Ein­satz kommt, sind dezel­lu­la­ri­sierte Homo­grafts. Aus die­sen mensch­li­chen Spen­der­klap­pen wur­den im Labor die Zel­len ent­fernt; nur das Kol­la­gen­ge­rüst bleibt bestehen. Auf die­sem sie­deln sich nach der Implan­ta­tion die kör­per­ei­ge­nen Zel­len an. An diese Option hat Kocher hohe Erwar­tun­gen: „Wir hof­fen auf den dezel­lu­la­ri­sier­ten Homo­graft, denn das wäre eine Hei­lung. Alle ande­ren The­ra­pie­op­tio­nen sind nur Palliation.“ ◉ 

Lite­ra­tur beim Verfasser

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 4 /​25.02.2020