Exper­ten­ge­spräch Brust­­­krebs-Früh­er­ken­­­nung: Teil­nah­me­rate noch immer zu niedrig

25.10.2020 | Medi­zin


Mit 50 Pro­zent liegt die Teil­nah­me­rate am Brust­­­krebs-Früh­er­ken­­­nungs­­­pro­­gramm (BKPF) noch immer deut­lich unter 70 Pro­zent, die für eine Reduk­tion der Mor­ta­li­tät erfor­der­lich ist. Das zwei­jäh­rige Unter­su­chungs­in­ter­vall reicht für Frauen über 55 Jah­ren aus; bei jün­ge­ren Frauen jedoch plä­die­ren Exper­ten für eine Ver­kür­zung des Unter­su­chungs­in­ter­valls. 
Sophie Fessl

Von März 2020 bis Mai 2020 gab es in Öster­reich auf­grund der Corona ‑Ein­schrän­kun­gen rund 80.000 Mam­mo­gra­phien weni­ger als im Vor­jahr. „Diese Unter­su­chun­gen soll­ten unbe­dingt nach­ge­holt wer­den“, for­dert Klaus Wicke, Obmann der Bun­des­fach­gruppe Radio­lo­gie in der ÖÄK. Und wei­ter: „Brust­krebs­vor­sorge muss man nicht machen, sollte man aber“.

Seit 2014 fin­det die Brust­krebs­vor­sorge in Öster­reich in Form eines Scree­­ning-Pro­­­gramms statt. Doch auch abseits von Corona und der damit ver­bun­de­nen Aus­set­zung die­ses Scree­­ning-Pro­­­gramms im Früh­jahr zeigt sich der Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Krebs­hilfe, Univ. Prof. Paul Sevelda, nicht zufrie­den mit der Rate an Mam­mo­gra­phien. „Die Grund­kon­zep­tion des Scree­nings ist gut. Nicht zufrie­den bin ich mit der Teil­nah­me­rate, die wei­ter­hin bei rund 50 Pro­zent liegt. Damit ein Scree­­ning-Pro­­­gramm den erhoff­ten Effekt, eine Reduk­tion der Mor­ta­li­tät erzie­len kann, muss die Teil­nahme auf über 70 Pro­zent gestei­gert werden.“ 

Als besorg­nis­er­re­gend bezeich­net Radio­lo­gin Univ. Prof. Alex­an­dra Resch, Past-Prä­­si­­den­­tin der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Seno­lo­gie, die Tat­sa­che, dass die Teil­nah­me­rate bei den Frauen sinkt, die bereits an der Vor­sorge teil­ge­nom­men haben. „Diese liegt bei 51 Pro­zent. Das heißt: Eine Frau, die bereits ein­mal
auf die Ein­la­dung reagiert hat, kommt nicht zum zwei­ten Mal!“

Eine genaue Ana­lyse, wes­halb die Teil­nah­me­rate nicht steigt, gibt es nicht. Resch führt dies einer­seits auf zu wenige Akti­vi­tä­ten zur Bewer­bung des Pro­gramms zurück. Denn: Im Brust­krebs­mo­nat Okto­ber, in dem es dies­be­züg­lich zahl­rei­che Akti­vi­tä­ten gibt, steigt die Anzahl der Mam­mo­gra­phien. „Wir müs­sen im Gedächt­nis der Frauen ver­an­kern, dass es das Brust­­­krebs-Scree­­ning gibt und dass sie daran teil­neh­men sol­len.“ Ande­rer­seits könnte die nied­rige Teil­nah­me­rate his­to­risch bedingt und durch das Ver­trauen auf Eigen­ver­ant­wor­tung begrün­det sein, erklärt Resch. Denn die Umstel­lung der Brust­krebs­vor­sorge von einer Vor­­­sorge-Mam­­mo­­gra­­phie, zu der Frauen von ihren behan­deln­den Ärz­ten zuge­wie­sen wur­den, auf ein popu­la­ti­ons­ba­sier­tes Scree­ning wurde nicht von allen begrüßt. „Die Idee war, die Brust­krebs­vor­sorge nie­der­schwel­lig zu machen, indem Frauen in Eigen­ver­ant­wor­tung die Ein­la­dung wahr­neh­men und sich für eine Teil­nahme ent­schei­den. Aber das führte dazu, dass sich Ärzte aus dem Pro­gramm gedrängt gefühlt und sich zurück­zo­gen haben. Wir labo­rie­ren immer noch daran. Denn viele Frauen ver­trauen ihren Ärz­ten und gehen zur Mam­mo­gra­phie, wenn ihr betreu­en­der Arzt ihnen das empfiehlt.“ 


„Ver­säumte Mam­mo­gra­phien müs­sen nach­ge­holt werden.“

Klaus Wicke
Obmann der Bun­des­fach­gruppe Radiologie/​ÖÄK

„All­ge­mein­me­di­zi­ner soll­ten an das Scree­ning erinnern.“

Univ. Prof. Alex­an­dra Resch
Radio­lo­gin

„Nut­zen des Begleit-Ultra­­schalls sollte eva­lu­iert werden.“

Univ. Prof. Paul Sevelda
Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Krebshilfe


Mitt­ler­weile hat man das Pro­gramm adap­tiert. Zwar erhal­ten Frauen ab 45 Jah­ren wei­ter­hin alle zwei Jahre eine Ein­la­dung zur Mam­mo­gra­phie – mit der Mög­lich­keit für ein Opti-in ab 40 Jah­ren; aber nun kön­nen auch Ärzte wie­der Frauen zur Vor­­­sorge-Mam­­mo­­gra­­phie zuwei­sen. „Wenn die Zuwei­sung mit dem Ver­merk ‚Scree­ning‘ vor­ge­nom­men wird, erhält der zuwei­sende Arzt auch den Befund. Das war zwi­schen­zeit­lich nicht vor­ge­se­hen, ist aber jetzt wie­der mög­lich“, betont Resch, die an Gynä­ko­lo­gen und Haus­ärzte appel­liert, das kom­plexe Thema der Brust­krebs­vor­sorge mit ihren Pati­en­tin­nen zu bespre­chen. „Bei regel­mä­ßi­ger Teil­nahme sinkt das indi­vi­du­elle Risiko, an Brust­krebs zu ster­ben, um 50 Pro­zent. Popu­la­ti­ons­weit hät­ten wir eine 25- bis 30-pro­­­zen­­tige Reduk­tion der Mor­ta­li­tät – bei aus­rei­chen­der Teilnahmerate.“

Gerade Ältere soll­ten zum Screening

Resch ruft auch dazu auf, ältere Frauen ver­stärkt auf die Brust­krebs­vor­sorge anzu­spre­chen. Denn in Öster­reich liegt das durch­schnitt­li­che Alter bei der Dia­gnose Brust­krebs bei 62 Jah­ren. „Das Brust­krebs­ri­siko steigt ab 50 an und nimmt nach dem Wech­sel nicht ab. Aber gerade die Gruppe der 60- bis 70-jäh­­ri­­gen, also Frauen mit einer noch hohen Lebens­er­war­tung, nimmt nicht wahr, dass ihr Risiko hoch ist, da in der media­len Bericht­erstat­tung oft der Fokus auf jün­ge­ren Frauen liegt.“ Gene­rell ist die Teil­nah­me­rate am Scree­­ning-Pro­­­gramm bei Frauen zwi­schen 60 und 70 Jah­ren nied­ri­ger als bei Frauen zwi­schen 50 und 60. Auch hier könn­ten Haus­ärzte viel leis­ten, betont Resch. „Diese Frauen gehen sel­ten zum Gynä­ko­lo­gen, aber wegen ande­rer medi­zi­ni­scher Pro­bleme öfter zum All­ge­mein­me­di­zi­ner. Im Rah­men der Kon­sul­ta­tio­nen kön­nen sie an die Wich­tig­keit der Mam­mo­gra­phie erinnern.“ 

Ultra­schall inklusive

Ein Allein­stel­lungs­merk­mal des öster­rei­chi­schen Scree­­ning-Pro­­­gramms ist die Imple­men­tie­rung der Ultra­schall­un­ter­su­chung im Rah­men der Vor­sorge, betont Sevelda. „Auch durch wis­sen­schaft­li­che Unter­su­chun­gen ist der Ultra­schall bei dich­tem Drü­sen­ge­webe zuneh­mend eta­bliert. Des­we­gen ist es gut, dass diese Unter­su­chung im Früh­erken­nungs­pro­gramm ent­hal­ten ist.“ Die Ultra­schall­un­ter­su­chung wird im Rah­men des Scree­nings bei einer Brust­dichte mit ACR-Grad 3 bezie­hungs­weise ACR-Grad 4 ein­ge­setzt sowie zur dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­ti­schen Abklä­rung nach der Mam­mo­gra­phie. „Wir kön­nen damit vie­len Frauen einen Recall erspa­ren, indem die Ultra­schall­un­ter­su­chung sofort nach der Mam­mo­gra­phie durch­ge­führt wird. Dadurch kommt es auch zu einer raschen Abfolge der wei­te­ren Dia­gnos­tik“, betont Wicke. 

Die Ultra­schall­un­ter­su­chung bei ACR-Grad 3 und 4 wird ein­ge­setzt, da die Beur­teil­bar­keit der Mam­mo­gra­phie bei zuneh­men­der Brust­dichte mit einer deut­lich ein­ge­schränk­ten Unter­su­chungs­qua­li­tät abnimmt. „In einer drü­sen­rei­chen Brust kann man Tumore im Ultra­schall bes­ser dif­fe­ren­zie­ren, in einer fett­rei­chen Brust dage­gen in der Mam­mo­gra­phie. Der Ultra­schall ist daher die ideale ergän­zende Unter­su­chung“, erklärt Resch. Diese Ergän­zung sei äußerst wich­tig. „Viele Frauen mit dich­ter Brust wie­gen sich bei einem auf Mam­­mo­­gra­­phie-basie­­ren­­den Scree­ning in fal­scher Sicher­heit. Es ist zwar die Mam­mo­gra­phie gut, aber sie wis­sen nicht, dass man mit Mam­mo­gra­phie in ihrer Brust gar nichts sieht!“ 

Da Öster­reich als ein­zi­ges Land die ergän­zende Ultra­­schall-Unter­­su­chung im Rah­men des Früh­er­ken­­­nungs-Scree­­nings imple­men­tiert, wäre eine beglei­tende wis­sen­schaft­li­che Eva­lu­ie­rung der Maß­nahme nach Ansicht der Exper­ten äußerst wich­tig gewe­sen. „Was bringt der Ultra­schall? Erhal­ten wir mehr Dia­gno­sen? Wie viele Tumore wer­den rich­tig dia­gnos­ti­ziert und wie viele Ver­dachts­fälle falsch ver­däch­tigt? Es wäre ein „ent­schei­den­der“ Punkt – so Sevelda –, um das Pro­gramm in sei­ner Rele­vanz zu ana­ly­sie­ren. „Lei­der ist das Pro­gramm so auf­ge­stellt, dass der Nut­zen des Ultra­schalls nicht wis­sen­schaft­lich eva­lu­iert wer­den kann“, bedau­ert der Experte. Im Scree­­ning-Pro­­­gramm der Bun­des­län­der Tirol und Salz­burg ist eine Aus­wer­tung mög­lich und „zeigt posi­tive Zah­len“, erklärt Resch. „Dort ist die befürch­tete Erhö­hung der Bio­p­­sie-Rate durch unklare Ultra­schall­be­funde aus­ge­blie­ben und die Recall-Rate ist niedrig.“ 

Risiko-ada­p­­tier­­tes Scree­ning erforderlich

Ein Unter­su­chungs­in­ter­vall von zwei Jah­ren hält Wicke bei Frauen über 55 für gerecht­fer­tigt, bei jün­ge­ren Frauen würde er sich ein kür­ze­res Inter­vall wün­schen. „Bei jün­ge­ren Frauen sind die Kar­zi­nome sta­tis­tisch gese­hen aggres­si­ver und ein kür­ze­res Inter­vall von ein­ein­halb Jah­ren würde die Detek­tion ver­bes­sern. Bei Frauen bis 55 wäre eine Ver­kür­zung des Unter­su­chungs­in­ter­valls auf 18 Monate wün­schens­wert, wie es etwa auch in Schwe­den der Fall ist.“ Ande­rer­seits betont Wicke, dass Kos­ten und Nut­zen der Mam­mo­gra­phie abge­wo­gen wer­den müss­ten, denn die Detek­tion von schnell wach­sen­den Kar­zi­no­men sei nicht unbe­dingt Ziel des Scree­nings. „Die kata­stro­pha­len Tumore fin­det man im Scree­ning nicht, da müsste man alle drei Monate scree­nen. Die Fälle, die man im Scree­ning ent­de­cken möchte, sind die ‚nor­mal‘ wach­sen­den Kar­zi­nome. Und da liegt man bei einem Inter­vall von ein­ein­halb Jah­ren auf der Seite des Nutzens.“ 

Auch ein Ein­satz von MR-Unter­­su­chun­­­gen im Rah­men des Scree­­ning-Pro­­­gramms wird dis­ku­tiert. Diese wird für spe­zi­elle Pati­en­ten­grup­pen wie bei Frauen aus dem Hoch­ri­si­ko­kol­lek­tiv oder mit fami­liä­rer Belas­tung ein­ge­setzt. „Man könnte über­le­gen, ob man im Rah­men eines Risiko-ada­p­­tier­­ten Scree­nings für Frauen mit dich­ter Brust anstelle einer Ultra­­schall-Unter­­su­chung eine MR-Unter­­su­chung ein­setzt, da man bei die­ser Gruppe mit einem MR mehr detek­tiert“, erläu­tert Resch.

Einig sind sich die Exper­ten dar­über, dass durch das Scree­­ning-Pro­­­gramm und die ein­ge­führ­ten ein­heit­li­chen Stan­dards die Qua­li­tät der Mam­mo­gra­phie in Öster­reich gestie­gen ist. Aller­dings könnte auch hier mehr Nut­zen aus bereits bestehen­den Daten gezo­gen wer­den. Denn der­zeit wird nicht erfasst, wie hoch die falsch posi­tiv bezie­hungs­weise falsch nega­tiv Rate der ein­zel­nen Radi­o­­lo­­gie-Insti­­tute ist. „Für den ein­zel­nen Radio­lo­gen ist es wich­tig, zu wis­sen, wie hoch die Rate der falsch posi­ti­ven und falsch nega­ti­ven Befunde ist. Nur so weiß ich, ob das, was ich mache, sinn­voll ist. Nur Bil­der zu machen, ist nicht sinn­voll!“, betont Wicke. Auch Resch kri­ti­siert, dass die indi­vi­du­elle Rück­mel­dung nur spo­ra­disch funk­tio­niert. Damit man sich als Radio­loge im Scree­­ning-Cen­­ter jedoch ver­bes­sern und wei­ter­ent­wi­ckeln kann, wären eine bes­sere Schnitt­stelle und Wei­ter­gabe der Daten not­wen­dig. „Die Rück­mel­dung wurde durch die Daten­­schutz-Grun­d­­ver­­or­d­­nung zusätz­lich erschwert“, bedau­ert Wicke.

Dop­pel­be­fun­dung: Nut­zen hinterfragen

Momen­tan umfasst das Brust­­­krebs-Scree­­ning eine Dop­pel­be­fun­dung durch zwei zer­ti­fi­zierte Radio­lo­gen. Eine Wei­ter­ent­wick­lung, die Wicke für sinn­voll erach­ten würde, wäre der Ersatz des Zweit­be­fund­ers durch Com­­pu­­ter-assis­­tierte Sys­teme. „Ich denke nicht, dass der Auf­wand der Dop­pel­be­fun­dung durch den Nut­zen gerecht­fer­tigt wird. Mir ist auch nicht bekannt, dass das sta­tis­tisch aus­ge­wer­tet wird. Künst­li­che Intel­li­genz, die noch ein­mal über die Befunde schaut, wäre als Ersatz möglich.“ 

Der Ziel­pa­ra­me­ter des Brust­krebs­früh­erken­nungs­pro­gramms, die Sen­kung der Mor­ta­li­tät, „wird schon seit vie­len Jah­ren bes­ser“, kon­sta­tiert Sevelda. Dies sei auch „zu einem beträcht­li­chen Teil“ auf die moder­nen und bes­ser wirk­sa­men The­ra­pien zurück­zu­füh­ren. Die Ent­wick­lung hin zu per­so­na­li­sier­ten geziel­ten The­ra­pien auch beim Mam­ma­kar­zi­nom mache die The­ra­pie gene­rell sehr viel wirk­sa­mer, dabei aber auch viel­schich­ti­ger und kom­pli­zier­ter. Die Behand­lung und ihre Wei­ter­ent­wick­lung ste­hen unter dem Motiv der Dees­ka­la­tion. „Dees­ka­la­tion bedeu­tet, dass die Radi­ka­li­tät der Maß­nah­men in der Strah­len­the­ra­pie, der medi­ka­men­tö­sen Tumor­the­ra­pie und der ope­ra­ti­ven The­ra­pie hin­ter­fragt wird und beach­tet wird, wel­che The­ra­pien für wel­che Grup­pen wich­tig sind – und für wel­che nicht“, erläu­tert der Experte.

Die Dees­ka­la­tion in der ope­ra­ti­ven The­ra­pie betrifft vor allem den Bereich der axil­lä­ren Lymph­kno­ten mit Ein­füh­rung der Wäch­ter­lymph­kno­ten, die seit zehn Jah­ren Stan­dard sind. „Diese Ent­wick­lung hatte das Ziel, bei mög­lichst weni­gen Frauen eine voll­stän­dige Ent­fer­nung der axil­lä­ren Lymph­kno­ten durch­zu­füh­ren.“ Mitt­ler­weile wer­den nur mehr kli­nisch suspekte und/​oder ver­grö­ßerte Lymph­kno­ten ent­fernt oder bei einem aus­ge­dehn­te­ren Befall der axil­lä­ren Lymph­kno­ten – mehr als drei posi­tive Lymph­kno­ten – ope­riert. „Frü­her war es ein Qua­li­täts­kri­te­rium, dass min­des­tens zehn Lymph­kno­ten ope­ra­tiv ent­fernt wur­den. Davon ist man in einer mas­si­ven Dees­ka­la­tion abgekommen. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2020