Obwohl genaue Daten fehlen: Auch in Österreich ist Mangelernährung – qualitativ und quantitativ – ein Thema. Besonders vulnerabel für Mangelernährung sind ältere Menschen, Patienten in Krankenhäusern, Kinder, Schwangere und Stillende sowie Personen mit bestimmten Ernährungsformen.
Sophie Fessl
Auch in Österreich ist Mangelernährung – abhängig von Alter, Gesundheitssituation und sozialem Hintergrund – ein Thema, obwohl genaue Daten dazu fehlen. „Die Datenlage ist aufgrund der fehlenden zentralen Erfassung von Gesundheitsdaten in Österreich aktuell spärlich, denn es gibt nur Querschnittsdaten aus Projekten und gezielten Untersuchungen“, erklärt Univ. Prof. Regina Roller-Wirnsberger von der Universitätsklinik für Innere Medizin der Medizinischen Universität Graz. Bei älteren Personen, schätzt Roller-Wirnsberger, kommt es bei zwischen fünf und 15 Prozent der zu Hause lebenden Personen zur Mangelernährung; bei älteren Personen im Spital schwankt der Anteil der von Mangelernährung Betroffenen zwischen 20 und 60 Prozent – je nach Abteilung und Kollektiv. „Im Pflegeheim sind bis zu 84 Prozent der älteren Personen von Mangelernährung betroffen“, betont Roller-Wirnsberger.
Qualitative und quantitative Mangelernährung
„Es gibt nicht ,die‘ Mangelernährung, sondern viele unterschiedliche Formen“, erklärt Alexander Höller von der Diätologie der Universitätsklinik Innsbruck. Einerseits erfolgt eine Unterscheidung in qualitative und quantitative Mangelernährung. Quantitative Mangelernährung bezeichnet eine Kalorien- und Eiweißdefizienz, während qualitative Mangelernährung einen Mangel an Mikronährstoffen bezeichnet. Weiters habe sich eine Unterscheidung zwischen krankheitsassoziierter und nicht-krankheitsassoziierter Mangelernährung etabliert. „Von nicht-krankheitsassoziierter Mangelernährung sind wir in Mitteleuropa kaum betroffen. Hier geht es um Hungern aufgrund von sozioökonomischen oder psychosozialen Gründen“, berichtet Höller. Bei krankheitsassoziierter Mangelernährung wiederum wird in Mangelernährung unter Vorliegen von Entzündungsgeschehen oder unter Ausbleiben von Entzündungsgeschehen unterschieden. „Mangelernährung mit Entzündungsgeschehen ist das, was man klassischerweise als Kachexie bezeichnet, also TumorKachexie oder pulmonale Kachexie. Mangelernährung ohne Entzündungsgeschehen betrifft Patienten mit Kurzdarmsyndrom, nach Resektionen im Magenbereich oder neurologische Patienten mit Schluckstörungen.“
Die gesunde österreichische Bevölkerung ist von Mangelernährung kaum betroffen, erklärt auch Priv. Doz. Sabine Scholl-Bürgi von der Universitätsklinik für Pädiatrie in Innsbruck. „Bei normaler Mischkost besteht hier kein Problem. Ein gewisses Risiko entsteht bei Personen mit bestimmten Ernährungsformen. Hier können qualitative Mangelernährungszustände auftreten.“ Generell können aber Risikogruppen definiert werden, in denen ein erhöhtes Risiko für Mangelernährung besteht. Besonders vulnerable Personengruppen sind ältere Menschen sowie KrankenhausPatienten. „Aus der qualitativen Perspektive sind es Kinder sowie Schwangere und Stillende. Hier sollte ein Augenmerk auf die qualitative Nährstoffversorgung gelegt werden“, betont Höller. Die Folgen der Mangelernährung sind Schwäche, eingeschränkte Mobilität sowie ein höheres Infektionsrisiko. „Diese Faktoren sind assoziiert mit einer schlechteren Langzeitlebenserwartung“, berichtet Univ. Prof. Michael Hiesmayr von der Klinischen Abteilung für Herz-, Thorax-, Gefäßchirurgische Anästhesie und Intensivmedizin der Medizinischen Universität Wien. „Bei älteren Menschen kommt es bei Mangelernährung zu einer höheren Gebrechlichkeit mit Sturzgefahr.“ Bei älteren Personen führt Mangelernährung außerdem zur Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Laut Höller belegen Studien, dass ein standardisiertes ernährungstherapeutisches Schema bei Patienten, die in einem Mangelernährungs-Screening als auffällig identifiziert wurden, einen Einfluss auf Überleben und Morbidität hat.
Identifikation mit Screening-Tools
Zur Erfassung der Mangelernährung stehen verschiedene Screening-Tools zur Verfügung. Im Krankenhaus-Setting werden Screening-Tools zur Feststellung von Mangelernährung beziehungsweise zur Identifikation von Risikopatienten eingesetzt. „In der Praxis hat sich das Nutritional Risk Screening 2002 etabliert. Es ist zwar relativ alt, aber gut untersucht und im Alltag praktikabel“, berichtet Höller. Im Unterschied zu Methoden, die in Studien Anwendung finden, kann das Nutritional Risk Screening 2002 auch von Personen durchgeführt werden, die keine Ernährungsfachkräfte sind. „Das Screening wird bei der ambulanten oder stationären Aufnahme von der Pflege durchgeführt und dauert zwei bis drei Minuten. Ernährungsfachkräfte können dann filtern und die Patienten genauer ansehen, die als Risikopatienten auffällig sind.“ Die Parameter, die vom Screening-Tool berücksichtigt werden, umfassen das aktuelle Gewicht beziehungsweise den BMI, eine ungewollte rezente Gewichtsabnahme, reduzierte Nahrungszufuhr, das Alter sowie die Krankheitsschwere.
Ernährung nach Stufenplan
„Der weitere Schritt der Diagnostik ist auch schon der erste Schritt der Therapie“, erklärt Scholl-Bürgi. Denn manchmal ist das zugrundeliegende Problem einfach – und auch einfach zu beheben. „Bei älteren Patienten sollte auf die adäquate Prothesen-Versorgung geachtet werden, denn eine wackelnde Prothese kann der Grund für eine Mangelernährung sein! Und beim Patienten mit Schluckstörung sollte abgeklärt werden, ob er Nahrung in adäquater Konsistenz erhält, die er überhaupt schlucken kann“, berichtet Höller aus der Praxis.
Im niedergelassenen Setting kann die aktuelle Ernährungssituation auch mittels eines einfachen Ernährungsprotokolls erfasst werden, berichtet Hiesmayr. Außerdem wird die Körperzusammensetzung mit nicht-invasiven Verfahren wie etwa der Bioimpedanz gemessen. „Grundlegend ist die Kontrolle, ob eine etwaige Grunderkrankung gut behandelt ist. Wenn jemand unter 1g/kg Eiweiß zu sich nimmt und an Gewicht oder Kraft verloren hat, muss man weiter über die Ernährung nachdenken.“
Die weitere Behandlung einer Mangelernährung erfolgt gemäß Stufenplan. In der ersten Stufe wird die Standardkost angereichert zubereitet. Meist muss die Eiweiß- und Fettzufuhr erhöht werden; auch eine Erhöhung der täglich aufgenommenen Kalorienmenge ist manchmal notwendig. „Bei vielen Patienten stimmt die Eiweißmenge nicht, da der Appetit auf Eiweiß während einer Krankheit sinkt. Da allerdings die Organe gestärkt werden müssen, ist genügend Eiweiß äußerst wichtig“, führt Hiesmayr aus. „Wir müssen bei den Patienten außerdem Bewusstsein für eine ausreichende Ernährung schaffen“. Dafür sei es aber notwendig, zu wissen, wo das Problem liegt. Dieses Problem kann dann in der Beratung und Verbesserung der Ernährung aufgegriffen werden.
Falls eine Anreicherung der Kost nicht ausreicht, um die Mangelernährung zu beheben, wird in der nächsten Stufe die Ernährung mit künstlichen Produkten, den oral nutritional supplements, angereichert. Diese Produkte enthalten komplette Nährstoffe; bei manchen Produkten ist der Eiweißgehalt deutlich erhöht, bei manchen auch der Fettgehalt. „Diese Zusatznahrung kann daher bis zu 3 kcal/ml enthalten, so dass die Patienten mit einer kleinen Nahrungsmenge deutlich mehr Eiweiß und Kalorien zu sich nehmen“, erklärt Hiesmayr. Normale Kost hingegen hat einen Energiegehalt von rund 0.6 kcal/ml. Schlussendlich kann auch eine enterale Ernährung notwendig werden. „Vorübergehend mittels nasogastraler Sonde, wenn absehbar wird, dass eine Dauerzufuhr über vier Wochen notwendig ist, sollte man über invasivere Ernährungsmaßnahmen nachdenken wie zum Beispiel eine PEG Sonde“, erläutert Höller.
Als Vorbereitung auf eine geplante Operation empfiehlt Hiesmayr eine ausgewogene Ernährung und viel Bewegung, damit die Patienten vor dem Krankenhausaufenthalt in einem guten Ernährungszustand sind. Nach einem Krankenhausaufenthalt sollte die Information, ob ein Ernährungsproblem vorliegt und es einen Ernährungsplan gibt, an den nächsten Arzt übergeben werden. „Jeder Entlassungsbrief sollte eine Empfehlung zur Ernährung abgeben. In seltenen Fällen braucht es hierfür eine komplexe Expertise. Bei groben Problemen wie einer schweren chronischen Erkrankung ist die Beiziehung von Ernährungsberatung hilfreich.“
Für schwangere und stillende Frauen sowie für Kinder ist die Qualität der Ernährung besonders wichtig, betont Höller. „Die ersten 1.000 Tage im Leben, von der Empfängnis bis zum zweiten Geburtstag, sind entscheidend, um die geistige, körperliche und auch soziale Entwicklung für die Zukunft positiv zu beeinflussen.“ In der Schwangerschaft ändere sich vor allem der Vitaminbedarf. Besonders bei Vitaminen der B-Gruppe, vor allem Vitamin B12, liegt ein erhöhter Bedarf vor, auch Vitamine A, C, E sind besonders wichtig. Die notwendige Kalorienzufuhr während der Schwangerschaft wird dagegen häufig überschätzt und liegt bei 250 kcal täglich zusätzlich im zweiten Trimester und 500 kcal zusätzlich im dritten Trimester.
„Folsäure ist ein kritisches Vitamin: Wenn in unserer Gesellschaft ein Mangel vorliegt, betrifft das meist Folsäure. Bei Kindern und Jugendlichen liegt am ehesten ein subklinischer Mangel an Folsäure vor. Ansonsten sind nur wenige Vitaminmängel nachweisbar“, berichtet Scholl-Bürgi. Denn die Expertin beruhigt: Auch wenn Kinder sich einseitig ernähren, folgen meist keine Mangelernährungszustände. „Subklinische Vitamin- oder Proteinmängel können auftreten. Aber in den letzten 25 Jahren in der Pädiatrie habe ich eklatante Vitamin-, Protein- oder Energiemängel als Rarität beobachtet.“ In der Pädiatrie werde außerdem die Gewichtsentwicklung und das Gedeihen langfristig über den Perzentilenverlauf standardisiert betrachtet. „Dieser longitudinale Verlauf ist wichtig; ein Gewichtsstillstand oder eine Perzentilenkreuzung fällt so rasch auf. Aber ein schubhafter Wachstumsverlauf und damit ein schubhafter Appetit ist bei Kindern normal.“
Generell plädiert Hiesmayr dafür, dem Thema Mangelernährung mehr Aufmerksamkeit zu schenken. „Mit drei einfachen Fragen kann man routinemäßig den Status quo erfassen: Haben Sie Gewicht verloren – bewusst oder unbewusst? Essen Sie weniger? Hat sich Ihr Appetit verändert? Das ist auch ein guter Einstieg, um zu wissen, ob etwaige Grunderkrankungen gut behandelt sind.“
Die drei entscheidenden Fragen
Mit drei einfachen Fragen kann man routinemäßig den Status quo der Ernährung erfassen:
- Haben Sie Gewicht verloren – bewusst oder unbewusst?
- Essen Sie weniger?
- Hat sich Ihr Appetit verändert?
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 22 / 25.11.2020