COVID-19: Corona mit Folgen

August 2020 | Coro­na­vi­rus, Medi­zin

SARS-CoV‑2 kann grund­sätz­lich jedes Gewebe, das mit ACE2-Reze­p­­to­­ren aus­ge­stat­tet ist, befal­len. Neben direk­ten zytopa­thi­schen Effek­ten kommt es zu über­schie­ßen­den Immun­re­ak­tio­nen sowie Durch­blu­tungs­stö­run­gen infolge einer Hyper­ko­agulo­pa­thie. Eine kar­diale Betei­li­gung tritt teils auch bei mode­ra­tem Ver­lauf auf; ebenso kön­nen sich neu­ro­lo­gi­sche Sym­ptome mani­fes­tie­ren.
Julia Wild

Das deut­sche Robert Koch Insti­tut (RKI) lis­tet eine Reihe poten­ti­el­ler Organ­schä­di­gun­gen durch SARS-CoV‑2. Pul­mo­nale Kom­pli­ka­tio­nen sind dem­nach beson­ders häu­fig; eine Pneu­mo­nie kann zu einem beatmungs­pflich­ti­gen Acute Respi­ra­tory Dis­tress Syn­drome (ARDS) fort­schrei­ten und fall­weise eine extra­kor­po­rale Mem­bran­oxy­ge­nie­rung (ECMO) erfor­dern. Priv. Doz. Bernd Lam­precht von der Kli­nik für Lun­gen­heil­kunde vom Kep­ler Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum in Linz weiß: „Inter­s­ti­ti­elle Lun­gen­ver­än­de­run­gen betref­fen vor allem die Gas­aus­tausch­flä­che der Lunge. Die Ver­nar­bungs­pro­zesse beein­träch­ti­gen den Pro­zess der Sauer­stoff­auf­nahme und Koh­len­di­oxid­ab­gabe. Sehr oft hat man das Glück, dass alles fol­gen­los abheilt. Manch­mal kommt es jedoch zur defek­ten Wund­hei­lung, zu einer Lungenfibrose.“ 

Muss ein Pati­ent an ein Beatmungs­ge­rät ange­schlos­sen wer­den, so kann die The­ra­pie selbst zu Pro­ble­men füh­ren, erklärt Lam­precht: „Inten­siv­auf­ent­halte sind in der Regel mit Mus­kel­schwä­che ver­bun­den, Medi­ka­mente kön­nen Erin­ne­rungs­de­fi­zite oder andere kogni­tive Ein­schrän­kun­gen ver­ur­sa­chen. Die Beatmung, letzt­end­lich ein künst­li­cher Ein­griff in einen phy­sio­lo­gi­schen Pro­zess, löst mit­un­ter ein Baro­t­rauma aus.“

Weni­ger dra­ma­tisch als SARS

Beim SARS-Aus­­­bruch im Jahr 2004 wur­den in der kurz­fris­ti­gen Nach­kon­trolle bei 62 Pro­zent der Pati­en­ten Ver­nar­bun­gen am Lun­gen­ge­webe sowie funk­tio­nelle Ein­schrän­kun­gen beob­ach­tet. Lam­precht dazu: „Lang­fris­tig hat man aller­dings gese­hen, dass sich ein Groß­teil die­ser Ver­än­de­run­gen schritt­weise zurück­ge­bil­det hat und letzt­end­lich etwa 30 Pro­zent der Pati­en­ten noch erkenn­bare Ver­än­de­run­gen in der Com­pu­ter­to­mo­gra­phie zeig­ten. Rund 16 Pro­zent wie­sen Ein­schrän­kun­gen der Lun­gen­ka­pa­zi­tät auf.“ Bei COVID-19 erwarte man weni­ger dra­ma­ti­sche Ergeb­nisse: „Es ist anzu­neh­men, dass die Fol­ge­er­schei­nun­gen bei SARS-CoV‑2 gerin­ger aus­fal­len, weil die Infek­tion mil­der ver­läuft als SARS. An SARS sind zehn Pro­zent der Betrof­fe­nen gestor­ben. Davon sind wir aktu­ell weit ent­fernt.“ Auf­grund der bis­he­ri­gen Erfah­run­gen sei man opti­mis­tisch: „Wir haben bei eini­gen unse­rer Pati­en­ten die ers­ten Drei­mo­nats­kon­trol­len durch­ge­führt und fest­ge­stellt, dass sich bei den meis­ten Betrof­fe­nen die Ver­än­de­run­gen voll­stän­dig zurück­bil­den. Mit ande­ren Wor­ten: Ja, Resi­du­al­ver­än­de­run­gen sind mög­lich, dürf­ten aber nicht die Mehr­zahl der Pati­en­ten betreffen.“ 

In sel­te­nen Fäl­len ist der Ent­zün­dungs­pro­zess in der Lunge jedoch so weit fort­ge­schrit­ten, dass eine Lun­gen­trans­plan­ta­tion erfor­der­lich ist. Zu der in Europa ers­ten die­ser Art bei einer 45-jäh­­ri­­gen COVID-19-Pati­en­­tin am AKH Wien hat die ÖÄZ mit Univ. Prof. Wal­ter Kle­petko gespro­chen (siehe Seite 30).

Häu­fig kar­diale Beteiligung

Eine kar­diale Betei­li­gung tritt teils auch bei mode­ra­tem Ver­lauf auf; bei schwe­ren Atem­wegs­in­fek­tio­nen sind Myo­kard­schä­di­gun­gen, Myo­kar­di­tis, aku­ter Myo­kard­in­farkt, Herz­in­suf­fi­zi­enz, Herz­rhyth­mus­stö­run­gen sowie venöse throm­bo­em­bo­li­sche Ereig­nisse laut den Exper­ten des Robert Koch Insti­tuts keine Sel­ten­heit. SARS-CoV‑2 dringt mit­hilfe des Angi­o­­ten­­sin-Con­­ver­­­ting-Enzyms 2 (ACE2) in die Wirts­zelle ein. Das Ober­flä­chen­mo­le­kül fin­det sich in den Atem­we­gen, am Gefä­ßen­do­thel, der glat­ten Gefäß­mus­ku­la­tur, am Dünn­darm­epi­thel sowie auf Immun­zel­len. Eine Infek­tion mit dem Corona-Virus kann nicht nur zu einer Exazer­ba­tion einer bestehen­den Herz­er­kran­kung füh­ren, son­dern auch das gesunde Organ schä­di­gen. Das ergab unter ande­rem eine Unter­su­chung aus Wuhan, wo die Tro­­po­­nin-Werte (TnT) von 187 Pati­en­ten geprüft wur­den. Dabei zeigte ein Drit­tel der Pro­ban­den kar­dio­vasku­läre Beein­träch­ti­gun­gen, ein Vier­tel einen aku­ten Myo­kard­scha­den – betrof­fen waren vor allem Ältere mit Komor­bi­di­tä­ten. Für die Pro­gnose ent­schei­dend war letzt­end­lich aber nicht die Vor­er­kran­kung, son­dern TnT: 13 Pro­zent der komor­bi­den Per­so­nen ohne patho­lo­gi­sches TnT star­ben; bei den Herz­ge­sun­den mit erhöh­tem TnT waren es 37,5 Pro­zent. Kar­diale Betei­li­gun­gen sind ein­zel­nen Beob­ach­tun­gen zufolge auch ohne Pneu­mo­nie möglich. 

Pro­ble­ma­tisch ist über­dies die patho­lo­gisch erhöhte Blut­ge­rin­nung mit einem dar­aus resul­tie­ren­den erhöh­ten Risiko für Throm­bo­em­bo­lien. „Es ist gut doku­men­tiert, dass COVID-19-Pati­en­­ten zu throm­bo­em­bo­li­schen Ereig­nis­sen nei­gen. In einer Reihe von Obduk­tio­nen wur­den Lun­gen­em­bo­lien und Throm­bo­sen fest­ge­stellt. Man ver­sucht daher schon wäh­rend des sta­tio­nä­ren Auf­ent­halts mit­tels Anti­ko­agu­la­tion pro­phy­lak­tisch gegen­zu­steu­ern“, sagt Lam­precht.

Virus mit neu­ro­in­va­si­ven Eigenschaften

Pati­en­ten zei­gen zudem ver­mehrt neu­ro­lo­gi­sche Sym­ptome wie Kopf­schmer­zen oder Ver­tigo. Ein­zel­fälle von aku­ter nekro­ti­sie­ren­der Enze­pha­lo­pa­thie und Menin­gi­tis sowie von Guil­lain Barré- und Mil­­ler-Fisher-Syn­­­drom ver­här­ten den Ver­dacht auf die neu­ro­in­va­si­ven Eigen­schaf­ten des Virus. „Wenn das Immun­sys­tem nicht in der Lage ist, die Erkran­kung suf­fi­zi­ent zu bekämp­fen und es vor allem in der Initi­al­phase zu wenig Inter­fe­ron und in der nach­fol­gen­den Phase zu viel pro­in­flamma­to­ri­sche Zyto­kine gibt, kann ein soge­nann­ter Zyto­k­in­sturm ent­ste­hen“, erläu­tert Lam­precht wei­ter. Die­ser sei eine von meh­re­ren Erklä­run­gen für neu­ro­lo­gi­sche Kom­pli­ka­tio­nen infolge einer SARS-CoV-2-Infe­k­­tion. „Sowohl in der Akut­phase als auch in der Nach­be­ob­ach­tung kann es zu neu­ro­lo­gi­schen Auf­fäl­lig­kei­ten wie Geruchs­stö­run­gen, Kopf­schmer­zen, Ver­wirrt­heits­zu­stän­den, Schlag­an­fäl­len oder Krämp­fen kom­men – zusam­men­ge­fasst: zu einer Enze­pha­lo­pa­thie.“ Schlimms­ten­falls könne die über­schie­ßende Ent­zün­dungs­re­ak­tion zu einem Mul­ti­or­gan­ver­sa­gen führen.

Durch den Sauer­stoff­man­gel sind auch neu­ro­lo­gi­sche Schä­den mög­lich. Die dritte Mög­lich­keit sei der Virus-Befall von Ner­ven­ge­webe über die Blut-Hirn-Schranke. Ver­ein­zelt konn­ten Viren­par­ti­kel im Liquor oder in den Gehirn ver­sor­gen­den Blut­ge­fä­ßen nach­ge­wie­sen wer­den, so Lam­precht. Man­che Betrof­fene berich­ten über­dies von teils lang­an­hal­ten­der Fati­gue. Lam­precht gesteht jedoch ein, dass „der Beob­ach­tungs­zeit­raum bis dato noch nicht aus­reicht.“ Zwar hät­ten ein­zelne Pati­en­ten im Rah­men der Drei­mo­nats­kon­trol­len ange­ge­ben, sich noch nicht so leis­tungs­fä­hig zu füh­len wie vor der Erkran­kung. Ob sich das in den Fol­ge­mo­na­ten zurück­bil­det oder in Ein­zel­fäl­len über einen län­ge­ren Zeit­raum bestehen bleibt, könne man der­zeit noch nicht abschät­zen, betont Lamprecht.

Meh­rere Organe betrof­fen

Neben gastro­in­tes­ti­na­len Begleit­erschei­nun­gen wie Diar­rhoe oder abdo­mi­nel­len Schmer­zen tre­ten auch Leber­funk­ti­ons­stö­run­gen auf: Daten des Covid-Hep Regis­try zufolge kam es bei 44 Pro­zent von 352 unter­such­ten Zirrhose-Pati­en­­ten zu min­des­tens einem Dekom­pen­sa­ti­ons­er­eig­nis wie Aszi­tes oder hepa­ti­scher Enze­pha­lo­pa­thie, sel­te­ner zu einer Vari­zen­blu­tung. Beatmungs­pflich­tige COVID-19-Pati­en­­ten erlei­den fall­weise ein aku­tes Nie­ren­ver­sa­gen mit nach­fol­gen­der Dialyse-Pflicht.

Der­ma­to­lo­gi­sche Mani­fes­ta­tio­nen kön­nen im Zuge einer Infek­tion mit dem Corona-Virus auf­tre­ten, sind aber mit einem Anteil von 0,2 bis 1,2 Pro­zent eher sel­ten. Beob­ach­tun­gen rei­chen von jucken­den, mor­bil­li­for­men Aus­schlä­gen, Papeln, Rötun­gen und einem Nes­­sel­­sucht-ähn­­li­chen Erschei­nungs­bild sowie Haut­bläs­chen und Fros­t­­beu­­len-arti­­gen Läsionen.

Gefahr: sekun­däre Superinfektionen

Bei Kin­dern kann es im spä­te­ren Ver­lauf ver­ein­zelt zum soge­nann­ten Päd­ia­tri­schen Inflamma­to­ri­schen Mul­ti­sys­te­mi­schen Syn­drom (PIMS) kom­men. Die Erkran­kung ähnelt dem Kawa­­saki-Syn­­­drom. Kin­der ster­ben laut den Daten des Robert Koch Insti­tuts aber nur sehr sel­ten an COVID-19. Weit häu­fi­ger sind hin­ge­gen Co-Infe­k­­ti­o­­nen: Beson­ders bei schwe­ren Ver­läu­fen infi­zie­ren sich Betrof­fene zusätz­lich mit Myco­plasma pneu­mo­niae, Can­dida albi­cans oder Asper­g­il­lus spp. Auch Super­in­fek­tio­nen mit mul­ti­re­sis­ten­ten Bak­te­rien wur­den beob­ach­tet, wie Lam­precht bestä­tigt: „Bei SARS-CoV‑2 haben wir viel­fach eine Ent­wick­lung vom vira­len Infekt zur zusätz­li­chen bak­te­ri­el­len Ent­zün­dung gesehen.“

Laut Lam­precht bedarf es einer sorg­fäl­ti­gen Nach­be­ob­ach­tung, um recht­zei­tig auf etwaige (Spät-)Folgen reagie­ren zu kön­nen. Der Arzt für All­ge­mein­me­di­zin könne in der Nach­sorge als „Case-Mana­­ger“ agie­ren und im Zwei­fels­fall den Fach­spe­zia­lis­ten hin­zu­zie­hen. Bei der Nach­ver­sor­gung ist es wich­tig, alle mög­li­chen Beschwer­de­bil­der, die im Rah­men einer Infek­tion auf­tre­ten kön­nen, zu berück­sich­ti­gen: Gibt es Hin­weise auf Lun­gen­funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen? Lei­det der Pati­ent unter Fati­gue? Lie­gen Hin­weise für neu­ro­lo­gi­sche Resi­du­al­be­funde oder throm­bo­em­bo­li­sche Ereig­nisse vor? Wenn Pati­en­ten über Atem­not kla­gen, ist ein Lun­gen­funk­ti­ons­test essen­ti­ell, nach Mög­lich­keit auch die Mes­sung der Sauer­stoff­auf­nah­me­ka­pa­zi­tät – ent­we­der über Blut­gas­ana­lyse oder Mes­sung der Dif­fu­si­ons­ka­pa­zi­tät. Fazit von Lam­precht: „Bei Atem­not, auf­fäl­li­gem Lun­gen­funk­ti­ons­test oder redu­zier­ter Sauer­stoff­auf­nahme soll­ten bild­ge­bende Unter­su­chun­gen fol­gen, um Ver­nar­bungs­pro­zesse in der Lunge auszuschließen.“

Stand: 7. August 2020

„Kom­plett zer­störte Lunge“

Eine schwere COVID-19-Infe­k­­tion führte bei einer 45-Jäh­­ri­­gen zur fast völ­li­gen Zer­stö­rung des Lun­gen­ge­we­bes und nach­fol­gen­der Trans­plan­ta­tion. Univ. Prof. Wal­ter Kle­petko von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Tho­ra­x­chir­ur­gie an der Med­Uni Wien im Gespräch mit Julia Wild.

Was waren die Her­aus­for­de­run­gen des chir­ur­gi­schen Ein­griffs? Der chir­ur­gi­sche Ein­griff hat sich sehr schwie­rig gestal­tet. Das lag vor allem an der schlech­ten Blut­ge­rin­nung, die Pati­en­tin zeigte eine stark redu­zierte Dichte an Blut­plätt­chen. Sie war vor­ope­riert, ihr Blut­um­satz ent­spre­chend groß. Ihre Lunge war auf­grund des mas­si­ven Ent­zün­dungs­pro­zes­ses der Pleura total ver­haf­tet, sodass man teil­weise extra­pleu­ral prä­pa­rie­ren musste. Sol­che Umstände erle­ben wir bei solch kom­ple­xen Fäl­len immer wieder. 

Warum ist es bei die­ser ansons­ten gesun­den Frau zu einer solch schwe­ren Lun­gen­schä­di­gung gekom­men? Das kann man so nicht klar beant­wor­ten. Die Pati­en­tin wies ein mini­ma­les Immun­de­fi­zit in einer bestimm­ten Immun­glo­bul­in­frak­tion auf, aber nichts wirk­lich Gra­vie­ren­des im Sinne einer Vor­be­las­tung. Man kann sagen, dass sie prak­tisch ohne Vor­er­kran­kung war. Die Ver­än­de­run­gen in der Lunge der Pati­en­tin waren unglaub­lich, es han­delte sich um eine kom­plette Fibro­sie­rung mit peri­phe­ren Throm­bo­sen und teil­weise mit Zer­fall. Das Atem­zugvo­lu­men war unter vol­ler Beatmung prak­tisch gleich null – nichts ging mehr hin­ein. Auch bei sonst mil­dem Ver­lauf kann ein der­ar­ti­ger Ent­zün­dungs­pro­zess zu dau­er­haft fibro­ti­schen Lang­zeit­fol­gen füh­ren. Diese Ver­nar­bun­gen sind in der Regel nur schwer reversibel.

Sind Ihnen ähn­lich kom­pli­zierte Ver­läufe bekannt? Ein ande­rer Pati­ent zum Bei­spiel wurde aus Vor­arl­berg ein­ge­flo­gen und hier an die ECMO ange­schlos­sen. Er hat sich Gott­sei­dank ohne Trans­plan­ta­tion soweit erholt, dass es zu einer Ent­las­sung gekom­men ist. Erstaun­lich ist, dass diese Lun­gen­trans­plan­ta­tion welt­weit so viel Auf­se­hen erregt hat. Das haben wir in dem Aus­maß nicht erwar­tet. Die Zurück­hal­tung mit Trans­plan­ta­tio­nen die­ser Art ist prin­zi­pi­ell groß, die inter­na­tio­nale Erfah­rung mit Fäl­len in einer sol­chen Kom­ple­xi­tät sind gering. Wir in Wien ver­fü­gen ver­gleichs­weise über eine sehr hohe Exper­tise. So konn­ten wir bereits mehr als 140 Pati­en­ten von der ECMO transplantieren.

Wie geht es der Pati­en­tin? Mit wel­chen Ein­schrän­kun­gen wird sie leben müs­sen? Der Pati­en­tin geht es gut. Ihre Mobi­li­sa­tion ist aller­dings limi­tiert, noch fehlt ihr die Kraft dafür. Sie benö­tigt Unter­stüt­zung, kann aber ein wenig sit­zen und ste­hen – wir sind mit ihrem All­ge­mein­zu­stand zufrie­den. Wie nach jeder Trans­plan­ta­tion sind eine lebens­lange Immun­sup­pres­sion, regel­mä­ßige Kon­trol­len und die Reduk­tion des all­täg­li­chen Infek­ti­ons­ri­si­kos essen­ti­ell. Mit 45 kann trotz einer trans­plan­tier­ten Lunge eine hohe Lebens­qua­li­tät erreicht werden.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2020