Chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen: Kar­zi­nom­ri­siko – Ent­zün­dung eindämmen

10.05.2020 | Medi­zin


Das höchste Risiko, ein Kolo­rek­tal­kar­zi­nom zu ent­wi­ckeln, haben vor allem die­je­ni­gen Pati­en­ten mit einer chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kung, bei denen die Erkran­kung in jun­gem Alter beginnt mit einem Haupt­be­fall im Dick­darm. Die beste Prä­ven­tion besteht darin, die Ent­zün­dung einzudämmen.

Chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen füh­ren als rel­ap­sie­rende und destru­ie­rende Erkran­kun­gen je nach Aus­deh­nung und Schwe­re­grad über die Zeit zu einer irrever­si­blen Schä­di­gung am Ver­dau­ungs­trakt“, betont Univ. Prof. Her­bert Tilg von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I in Inns­bruck. „Daher haben Pati­en­ten mit Mor­bus Crohn und Coli­tis ulce­rosa, abhän­gig von Krank­heits­dauer und Krank­heits­schwere, ein erhöh­tes Risiko für die Ent­wick­lung eines kolo­rek­ta­len Kar­zi­noms“, fügt Univ. Prof. Alex­an­der Klaus von der Abtei­lung für All­ge­mein­chir­ur­gie und Vis­ze­r­al­chir­ur­gie der Barm­her­zi­gen Schwes­tern Wien hinzu. „Glo­bal gese­hen beträgt das Risiko für CED-Pati­en­­ten unge­fähr 0,5 auf 1.000 Per­so­nen­jahre. In einem Beob­ach­tungs­zeit­raum von einem Jahr haben also 0,5 von 1.000 Pati­en­ten mit Mor­bus Crohn ein Kar­zi­nom ent­wi­ckelt.“ Tilg betont jedoch, dass die Daten­lage zu Mor­bus Crohn gene­rell eher dürf­tig sei und der Zusam­men­hang vor allem für Coli­tis ulce­rosa gelte. Außer­dem fügt er hinzu, dass diese Kom­pli­ka­tion durch zuneh­mend bes­sere medi­ka­men­töse The­ra­pien weni­ger wurde. Auf­grund der Breite des For­men­krei­ses chro­nisch ent­zünd­li­cher Darm­er­kran­kun­gen weicht das indi­vi­du­elle Risiko aller­dings ab. Beson­dere indi­vi­du­elle Risi­ko­fak­to­ren sind der Krank­heits­be­ginn, die Krank­heits­dauer sowie die Aus­deh­nung des Befalls. „Ein Pati­ent mit Mor­bus Crohn mit aus­schließ­li­chem Befall von Magen, Dünn­darm und/​oder Zwölf­fin­ger­darm hat kein erhöh­tes Risiko, ein kolo­rek­ta­les Kar­zi­nom zu ent­wi­ckeln. Bei aus­ge­präg­tem Befall des Kolons besteht aller­dings ein viel höhe­res Risiko“, sagt Klaus. Das höchste Risiko ein Kar­zi­nom zu ent­wi­ckeln, habe ein Pati­ent, bei dem die Erkran­kung in jun­gem Alter beginnt und der einen Haupt­be­fall im Dick­darm auf­weise. „Das gilt sowohl für Mor­bus Crohn als auch für Coli­tis ulce­rosa“, betont Klaus. 

Ursäch­lich für die Ent­ste­hung eines Kar­zi­noms ist die Ent­zün­dung des Darms. „Der Mor­bus Crohn kann im gesam­ten Magen-Darm-Trakt vor­kom­men, am häu­figs­ten aber im Ileozö­kal­be­reich. Je nach Loka­li­sa­tion unter­schei­det man einen Befall im Dünn­darm, im Dick­darm oder sowohl als auch. Zusätz­lich kommt es bei bis zu 20 bis 30 Pro­zent der Pati­en­ten mit Mor­bus Crohn im Laufe der Erkran­kung zur Aus­bil­dung von peri­ana­len Fis­teln“, berich­tet Tilg. Der Mor­bus Crohn wie­derum ist durch eine trans­mu­rale Ent­zün­dung, die alle Wand­schich­ten betrifft, gekenn­zeich­net. Tilg wei­ter: „Dies ist auch die Basis für mög­li­che intes­ti­nale Kom­pli­ka­tio­nen wie Steno­sen und innere Fis­teln oder Abszesse“. Gene­rell sol­len bei Mor­bus Crohn oder Coli­tis ulce­rosa Blut­ab­nahme und Stuhl­un­ter­su­chun­gen fol­gen, um etwa bak­te­ri­elle Infek­tio­nen wie Cam­py­lo­bac­ter jejuni aus­zu­schlie­ßen. Die Labor­be­stim­mun­gen soll­ten vor allem Dif­fe­ren­ti­al­blut­bild, C‑reaktives Pro­tein, Eisen­sta­tus, Stuhl­kul­tu­ren und Bestim­mung von fäka­lem Cal­pro­tec­tin umfas­sen. Letz­te­res sei ein sehr sen­si­ti­ver und für den Darm spe­zi­fi­scher Ent­zün­dungs­pa­ra­me­ter. „Die dann zur Dia­gnose einer CED füh­ren­den Unter­su­chun­gen sind vor allem die Ileo­ko­lono­sko­pie mit Biop­sien, die MRI-Ent­e­ro­­gra­­fie, der Abdo­men­ul­tra­schall und die Endo­sko­pie. Das heißt eine Gastro­sko­pie für Mor­bus Crohn und Kolo­sko­pie für beide Erkran­kun­gen“, berich­tet Tilg. Endo­sko­pisch sind bei einem akti­ven Mor­bus Crohn Ulcera zu erken­nen, die even­tu­ell von rela­tiv unauf­fäl­lig wir­ken­der Schleim­haut umge­ben sind. Im Unter­schied dazu besteht bei der Coli­tis ulce­rosa eine gleich­mä­ßige Ent­zün­dung, die auch Ulcera beinhal­ten kann. „Die Ent­zün­dungs­herde in der Schleim­haut sind ein chro­ni­scher Reiz, der über die Jahre zur Zel­lent­ar­tung führt“, beschreibt Klaus. Zur Über­wa­chung der Erkran­kung ist daher die Dick­darm­spie­ge­lung essen­ti­ell. Ein Kar­zi­nom könne nur durch die his­to­lo­gi­sche Unter­su­chung fest­ge­stellt wer­den. Klaus wei­ter: „Da die Sym­ptome eines kolo­rek­ta­len Kar­zi­noms wie Gewichts­ver­lust, Stuhl­un­re­gel­mä­ßig­kei­ten und Blut im Stuhl denen eines Krank­heits­schubs sehr ähn­lich sind, kann man anhand der Sym­ptome nicht zwi­schen den bei­den unterscheiden.“

Die Kolo­sko­pie sollte mög­lichst in einem ent­zün­dungs­freien Inter­vall durch­ge­führt wer­den, um die Unter­schei­dung zwi­schen einer Ent­zün­dung und einer dys­plas­ti­schen Zelle zu erleich­tern. Das Unter­su­chungs­in­ter­vall hängt vom Risi­ko­pro­fil des Pati­en­ten ab. Bei Per­so­nen, die ein hohes Risiko auf­wei­sen, erfolgt die Kolo­sko­pie jähr­lich; bei inter­me­diä­rem Risiko alle zwei bis drei Jahre, bei gerin­gem Risiko alle vier Jahre. Ein hohes Risiko besteht bei aus­ge­dehn­ter Coli­tis, erst­gra­di­gen Ver­wand­ten mit Kolo­rek­tal­kar­zi­nom unter 50 Jah­ren, Steno­sen oder einer intra­epi­the­lia­len Neo­pla­sie inner­halb der ver­gan­ge­nen fünf Jahre. Ein mitt­le­res Risiko besteht bei mäßig­gra­di­ger Coli­tis, erst­gra­di­gen Ver­wand­ten mit Kolo­rek­tal­kar­zi­nom über 50 Jah­ren oder Pseu­do­po­ly­pen im Darm. Wenn keine die­ser Kri­te­rien zutrifft, ist das Risiko gering.

Ein­däm­mung als Prävention

Die beste Prä­ven­tion des Kolo­rek­tal­kar­zi­noms bei chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen ist die Ein­däm­mung der Ent­zün­dung, betont Klaus. „Wenn keine Ent­zün­dung im Darm besteht, ist das Risiko nied­rig, ein Kar­zi­nom zu ent­wi­ckeln. Daher muss dafür gesorgt wer­den, dass der Pati­ent ent­zün­dungs­frei ist und bleibt“, so Klaus wei­ter. Wich­tig seien die regel­mä­ßige Kon­trolle beim Gas­tro­en­te­ro­lo­gen, die Adap­tie­rung der ent­spre­chen­den The­ra­pie und eine gute medikament.se Ein­stel­lung, sowie eine Über­wa­chungs­stra­te­gie, bei der Läsio­nen früh­zei­tig – solange sie noch endo­sko­pisch ent­fernt wer­den kön­nen und bevor sie inva­siv wer­den – fest­ge­stellt wer­den. Bei der Ent­wick­lung von Neo­pla­sien im Dick­darm rich­tet sich die The­ra­pie nach der zugrun­de­lie­gen­den chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kung. „Die Coli­tis ulce­rosa ist prin­zi­pi­ell auf den Dick­darm beschränkt. Bei Coli­tis ulce­rosa-Pati­en­­ten mit Neo­pla­sien im Dick­darm gibt es daher die Mög­lich­keit der Hei­lung durch eine Prok­to­ko­lek­to­mie. Denn das Risiko, dass die Pati­en­ten an einer ande­ren Stelle im Dick­darm erneut eine Neo­pla­sie ent­wi­ckeln, ist ver­hält­nis­mä­ßig groß“, weiß Klaus. Für Pati­en­ten mit Mor­bus Crohn besteht diese Mög­lich­keit aller­dings nicht. „Da die Erkran­kung im gesam­ten Ver­dau­ungs­trakt auf­tre­ten kann, bedeu­tet eine Gesamt­ent­fer­nung des Dick­darms keine Hei­lung. Die Pati­en­ten kön­nen an ande­ren Stel­len Neo­pla­sien ent­wi­ckeln“, so Klaus abschlie­ßend. (SF/​VR)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2020