Die zahlreichen gastrointestinalen Blutungen unter Antikoagulation führen Experten auf die Tatsache zurück, dass NOAKs bei sehr vielen – sehr alten – Patienten eingesetzt werden. Ein weiterer Risikofaktor für Blutungen stellt die Begleitmedikation dar: vor allem Thrombozyten aggregationshemmer und nicht-steroidale Antirheumatika.
Sophie Fessl
Die orale Antikoagulation hat sich im letzten Jahrzehnt stark weiterentwickelt mit vielen Vorteilen für Patient und Arzt, sagt Univ. Prof. Marianne Brodmann von der Klinischen Abteilung für Angiologie der Medizinischen Universität Graz. „Vitamin K-Antagonisten waren sehr schwierig zu managen. Ein großer Fortschritt bestand in der Behandlung mit niedermolekularen Heparinen, die allerdings für den Patienten belastend waren. Mit den NOAKs haben wir einen großen Fortschritt geschafft, hin zu einer Tablette, die für den Patienten und auch den Arzt das Gerinnungsmanagement erleichtert.“
Für Brodmann liegt der große Vorteil der Nicht-Vitamin K-antagonistischen oralen Antikoagulantien (NOAKs) wie Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban in der einfachen Anpassung an die individuelle Situation des Patienten. Durch klare Vorgaben, wie die zu verabreichende Dosis an Parameter wie Alter, Gewicht, Nierenfunktion und Komorbiditäten anzupassen ist, wird das Finden einer adäquaten Dosis erleichtert. „Auch ohne Laborkontrolle oder Bestimmung der Gerinnungsparameter ist eine Anpassung an den Patienten möglich“, erläutert Brodmann.
Weiters ist der Konzentrationsbereich von NOAKs im Steady State größer, so dass NOAKs weniger starken Schwankungen unterliegen, erklärt Brodmann. „Vergisst der Patient auf die Einnahme, kommt es nicht sofort zu einer Therapie-Ineffizienz oder einer Thromboembolie.“ Andererseits existiere auch eine Bandbreite mit einer beginnenden Niereninsuffizienz. „Diese endet nicht sofort mit massiven Blutungskomplikationen“, führt Brodmann weiter aus.
Risikofaktor Begleitmedikation
Blutungen gehören auch bei der Therapie mit NOAKs zu den möglichen Komplikationen. „Je nach Studie unterscheiden sich die Ergebnisse im Detail, da auch unterschiedliche Patientenkohorten untersucht wurden. Aber das Blutungsrisiko mit NOAKs ist mindestens um die Hälfte geringer als bei Vitamin K-Antagonisten“, berichtet Brodmann. „Das ist ein großer Vorteil der NOAKs, weil dadurch die große Angst, die bei einer Antikoagulation besteht, genommen wird.“ Leichte Blutungen könnten „natürlich“ auch unter der Therapie mit NOAKs auftreten. Aber „lebensbedrohliche Blutungen treten in einem geringeren Ausmaß auf und die gefürchteten interzerebralen Blutungen sind extrem reduziert.“
Auch die Rate an gastrointestinalen Blutungen ist unter einer Therapie mit NOAKs niedriger als unter einer Therapie mit Vitamin K-Antagonisten, ergänzt Univ. Prof. Herbert Tilg von der Universitätsklinik für Innere Medizin I der Medizinischen Universität Innsbruck. „Wenn wir die Studienlage kritisch betrachten, ist die Rate an gastrointestinalen Blutungen unter NOAKs deutlich niedriger. Allerdings sehen wir im klinischen Alltag weiterhin viele Blutungen aus dem Verdauungstrakt unter Antikoagulation. Das liegt daran, dass NOAKs haute bei sehr vielen, auch sehr alten, Patienten angewendet werden.“
Ein Risikofaktor für Blutungen unter NOAKs ist die Begleitmedikation, warnt Tilg. „Gerade die Kombination von NOAKs und Thrombozytenaggregationshemmern wie Aspirin steigert das Blutungsrisiko.“ Und nach wie vor sei vor der Problematik der Kombination von NOAKs und nicht-steroidalen Antirheumatika zu warnen. „Diese Kombination ist eine giftige Mischung für den Verdauungstrakt. Eigentlich muss es in dieser Patientengruppe ein absolutes Verbot von nicht-steroidalen Antirheumatika geben.“
Ein weiterer Risikofaktor ist das Alter, das bereits an sich die Blutungswahrscheinlichkeit erhöht. „Außerdem besteht bei älteren Patienten öfter die Indikation für Begleitmedikation wie Thrombozytenaggregationshemmer aufgrund von Stents oder Interventionen in der Peripherie“, betont Brodmann. Das Risiko für gastrointestinale Blutungen ist bei Patienten mit Vorschädigungen wie Geschwüren, ausgeprägten Entzündungen, Divertikeln und Angiodysplasien erhöht, erklärt Tilg. Und weiter: „Auch Lebensstil und Stress spielen eine wichtige Rolle. Meistens ist es die Kombination aus diesen Faktoren, die letztlich zur Blutung führt.“
Bei Verdacht auf eine gastrointestinale Blutung ist laut Tilg eine genaue Anamnese inklusive Medikamenten-Anamnese essentiell. „Vor allem die bohrende Nachfrage, ob irgendwelche Schmerzmittel eingenommen wurden, ist wichtig!“ Klinisch sind die Definition der Kreislaufsituation sowie das Abfragen des Schlüsselsymptoms wichtig. „Das rasche Erfassen der Situation ist wichtig. So sollte abgefragt werden, ob Kreislaufkollaps, Orthostase oder Schwäche sowie Hämatemesis oder Meläna als Leitsymptom vorliegen. Falls bei der klinischen Einschätzung ein rasches Handeln indiziert ist, sollte der Patient rasch an ein Krankenhaus zur weiteren Evaluierung inklusive Endoskopie überwiesen werden.“
Absetzen: schwierige Entscheidung
Wann die Antikoagulation bei einer gastrointestinalen Blutung abgesetzt werden darf oder muss, sei eine schwierige Entscheidung, so Tilg. „Die endoskopische Untersuchung beschreibt in den meisten Fällen die Ursache. Ist die primäre Blutungsstelle gesichtet und versorgt, kann die Antikoagulation wieder zügig durchgeführt werden. Allerdings ist eine kritische Indikationsstellung wichtig.“ Und Brodmann warnt: „Eine mögliche gastrointestinale Blutung, die sich durch Magenschmerzen und Blut im Stuhl äußert, sollte abgeklärt werden. Allerdings sollten NOAKs nicht prinzipiell deswegen abgesetzt werden“.
Für die Betreuung von Patienten, die mit NOAKs behandelt werden, ist vor allem eine regelmäßige Kontrolle wichtig. Gerade bei älteren Patienten sollte die Nierenfunktion alle drei Monate kontrolliert werden, erklärt Brodmann. „Nierenfunktion, Gewicht und Ko-Medikation sind die wichtigsten Faktoren für die Dosis. Wenn der Patient zur Kontrolle kommt, ist festzustellen, ob der Patient noch die Kriterien der Dosis erfüllt, die ihm verschrieben wurde. Gerade die Nierenfunktion ändert sich häufig. Bei reduzierter Nierenfunktion erhöht sich allerdings das Blutungsrisiko.“
Zumindest alle sechs Monate sollten Patienten unter einer Therapie mit NOAKs kontrolliert werden. „Wenn sich an der Grundsituation etwas ändert wie eine Verschlechterung der Nierenfunktion oder es zu einem massiven Gewichtsverlust kommt, sollte man mit den verschreibenden Kollegen Rücksprache halten.“ Auch bei Patienten, die zusätzlich noch Thrombozytenaggregationshemmer zu NOAKs erhalten, sollte Rücksprache gehalten werden. „Leider wird häufig der Zeitraum des Absetzens von Thrombozytenaggregationshemmern übersehen“, betont Brodmann. Hier sollte man mit dem Spezialisten Kontakt aufnehmen, ob der Thrombozytenaggregationshemmer noch von Nöten ist. Werden diese zu früh abgesetzt, können Verschlüsse auftreten. Vergisst man darauf, sie abzusetzen, können Blutungskomplikationen auftreten.
Brodmann warnt davor, aus Angst vor Blutungen zu vorsichtig zu therapieren. „Man sollte sich nicht vor dem Blutungsrisiko fürchten, sondern auch vor einer Unterdosierung.“ So komme es immer wieder zu Embolien aus Angst vor einer Blutungskomplikation. „Diese Angst ist allerdings nicht notwendig, wenn die Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert wird“, betont die Expertin. Das Dosierungsschema der Substanzen gibt sehr genau vor, wie die wichtigen Faktoren Alter, Gewicht, Nierenfunktion und Ko-Medikation berücksichtigt werden sollen. „Antikoagulation ist eine sehr übersichtliche Therapie geworden“, resümiert Brodmann.
Auch das für Dabigatran verfügbare Antidot hat laut Brodmann eine große Sicherheit hervorgerufen. „Allerdings ist die Anwendung des Antidots immer noch gering, da Blutungskomplikationen selten sind und das Antidot gar nicht in dem Ausmaß gebraucht wird wie ursprünglich gedacht.“ Auch andere Substanzen können mit einer Gegensteuerung der Gerinnung antagonisiert werden. Allerdings ist das ebenfalls nur bei lebensgefährlichen Blutungen sowie bei dringenden Operationen bei Patienten unter voller Antikoagulation notwendig.
Vor geplanten Operationen sind klare Vorgaben zu befolgen, wie die Antikoagulation je nach NOAK und abhängig von Gewicht und Nierenfunktion abgesetzt beziehungsweise wird. „Auch ohne perioperatives Bridging mit Heparinen kann man die Antikoagulation für eine gewisse Zeit aufheben. Mit Bridging sollte man sehr vorsichtig sein, hier gibt es klare Indikationen wie frisch zurückliegende Schlaganfälle, akute Thrombosen oder Lungenembolien.“
Bridging zu häufig eingesetzt
Ganz generell werde das Bridging in der Praxis „zu häufig“ eingesetzt, erklärt Brodmann. Auch hier bestehe die Gefahr für ein erhöhtes Blutungsrisiko. Die Expertin warnt ganz grundsätzlich vor einer zu großen Vorsicht vor NOAKs. „Früher hat es eine große Angst vor Blutungskomplikationen gegeben und auch heute noch wird Antikoagulation mit Blutungen gleichgesetzt und zu vorsichtig therapiert. Wenn man den Patienten allerdings mit Augenmaß betreut, muss man keine Blutungen fürchten.“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12 / 25.06.2020