Nicht die Größe der Prostata, sondern die Beschwerden sind ausschlaggebend, ob eine benigne Prostatahyperplasie behandelt wird. Bis zu 15 Prozent aller über 50Jährigen müssen im Laufe ihres Lebens deswegen behandelt werden.
Sophie Fessl
Eine gutartige Vergrößerung der Transitionalzone der Prostata ist ab der Lebensmitte ein häufiges Problem. „Ab dem 50. bis 60. Lebensjahr müssen zehn bis 15 Prozent der Patienten im Lauf ihres Lebens aufgrund einer gutartigen Prostatavergrößerung medikamentös oder operativ behandelt werden“, erklärt Priv. Doz. Anton Ponholzer von der Abteilung für Urologie und Andrologie am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien.
Inzidenz steigt mit dem Alter
Die Ätiologie der benignen Prostatahyperplasie ist nach wie vor unklar, auch Risikofaktoren sind bislang nicht bekannt. „Die Inzidenz steigt mit dem Alter, aber außer dem Alter sind keine Faktoren, die die Entstehung einer benignen Prostatahyperplasie begünstigen, bekannt“, erklärt Univ. Prof. Karl Pummer von der Universitätsklinik für Urologie der Medizinischen Universität Graz. „Eine auf epidemiologischen Beobachtungen beruhende Theorie, dass Leute, die viel Fleisch essen, größere Drüsen hätten, ist nicht bewiesen.“
Die benigne Prostatahyperplasie äußert sich im Symptomkomplex der Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). „Diese Symptome werden der Prostata zugeordnet, können allerdings unterschiedliche Ursachen haben und müssen nicht durch eine Prostatavergrößerung bedingt sein“, betont Pummer. Zum Symptomkomplex gehören sowohl irritative als auch obstruktive Symptome wie Harnstrahlabschwächung, Pollakisurie, Nykturie, Restharnempfinden, Pressmiktion sowie Drangsymptomatik.
Für die Diagnose der benignen Prostatahyperplasie ist eine digitale rektale Untersuchung zur Einschätzung der Prostatagröße und Abgrenzung zum Prostatakarzinom notwendig. Mittels Uroflowmetrie wird die Flussrate bestimmt; anhand des Kurvenverlaufs ist außerdem ersichtlich, ob Pressmiktion zur Entleerung der Blase notwendig ist. Die Sonographie der Blase gibt Rückschluss auf Restharn sowie auf die Bildung von Blasensteinen oder einem Mittellappen. Mittels Ultraschall wird außerdem der obere Harntrakt auf Erweiterung oder Stauung überprüft.
Weiters wird der PSAWert bestimmt, um ein Prostatakarzinom auszuschließen. Pummer dazu: „Die benigne Prostatahyperplasie bedeutet weder ein höheres Risiko für ein Prostatakarzinom, noch schützt es vor einem Karzinom. Aber falls ein behandlungsbedürftiges Prostatakarzinom vorliegt, wird eine vollkommen andere Therapie benötigt. Daher muss es vor der Therapie ausgeschlossen werden.“
Symptom Score objektiviert Beschwerden
Die Beschwerden – nicht die Größe der Prostata – sind ausschlaggebend, ob eine benigne Prostatahyperplasie behandelt wird, erklärt Ponholzer. „Männer mit einer großen Prostata haben mitunter nur wenige Beschwerden. Dagegen gibt es Männer mit einer nur gering vergrößerten Prostata, die unter großen Beschwerden leiden. Wichtig ist daher die Frage nach den Beschwerden.“ Diese werden mittels des „International Prostate Symptom Score“ objektiviert. Dabei werden in sieben Fragen die individuellen Beschwerden im Hinblick auf Irritation und Obstruktion abgefragt. Zusätzlich wird die Beeinträchtigung der Lebensqualität eingeschätzt.
„Ein Patient, der regelmäßige Infekte oder bereits Blasensteine hat, ist behandlungsbedürftig“, stellt Ponholzer fest. Auch wenn bereits Harnsperren auftraten, sollte die Prostatahyperplasie behandelt werden. Falls aufgrund einer milden Symptomatik vorerst keine Therapie erfolgt, sollten Kontrollen im Abstand von längstens sechs Monaten durchgeführt werden, weiß Pummer. „Falls die Restharnmenge zunimmt, sollte auch die Uroflowmetrie wiederholt werden. Fällt die Flussrate unter einen kritischen Bereich, sollte eine Behandlung vorgeschlagen werden.“ Dieser kritische Bereich ist von Patient zu Patient verschieden und hängt auch vom in der Harnstrahlmessung festgestellten Kurvenverlauf ab.
Irreversible Schäden der Blase
Die Entscheidung zur medikamentösen beziehungsweise operativen Behandlung fällt auch, um Komplikationen, die durch einen chronischen Restharn verursacht werden, zu vermeiden. „Chronischer Restharn kann zu Entzündungen, Blutungen, Blasensteinbildung und im Extremfall bei Rückstau im oberen Harntrakt zu einer Nierenschädigung führen. Auch Harnsperren können in Folge einer benignen Prostatahyperplasie auftreten“, erklärt Pummer. Langfristig kann es zu irreversiblen Schäden der Blase kommen. Bei einer Prostatavergrößerung mit Obstruktion kommt es durch den erhöhten Widerstand zu Umbauprozessen der Blasenmuskulatur. „Die Muskelzüge werden stärker, Divertikel bilden sich. Diese anatomischen und funktionellen Veränderungen sind nicht reversibel“, warnt Ponholzer. Die Blase kann ihre muskuläre Funktion verlieren, sodass der Patient nicht mehr in der Lage ist, zu urinieren.
„Hat der Patient milde Symptome mit einer vertretbaren Restharnmenge und ohne ausgeprägtem Mittellappen, so kann eine medikamentöse Therapie versucht werden“, erklärt Pummer. Die erste Säule der medikamentösen Therapie bilden Alphablocker. Durch kompetitiven Antagonismus an Alpha1Adrenorezeptoren führen sie zu einer Entspannung der glatten Muskulatur der Prostata und des Blasenhalses und erleichtern so das Harnlassen.
Die zweite Säule der medikamentösen Therapie bilden 5AlphaReduktasehemmer. Diese blockieren die Umwandlung von Testosteron zu 5αDihydrotestosteron aus Testosteron und führen so zu einer Reduktion der Prostatagröße. „Studien zeigen außerdem, dass 5AlphaReduktasehemmer langfristig das Risiko reduzieren, dass der Patient eine Harnvorhaltung hat oder eine Operation benötigt“, erklärt Ponholzer. Allerdings dauert es mehrere Monate, bis es zu einer Verbesserung der Symptomatik kommt, warnt Pummer. „Bei vielen Patienten kommt es zu einer Verkleinerung der Prostata. Allerdings bekommen die Patienten sechs Monate lang subjektiv nichts von der Verbesserung mit, da sie langsam erfolgt.“ 5AlphaReduktasehemmer werden – laut Ponholzer – nur bei großen Prostatavolumen eingesetzt; bei einem Volumen von unter 50 bis 60 ml ist der Erfolg der Therapie begrenzt.
Antimuskarinika können bei imperativem Harndrang eingesetzt werden – allerdings nur, wenn eine Obstruktion ausgeschlossen wurde, da es sonst unweigerlich zu einer Harnsperre kommt. Phytotherapeutika spielen mittlerweile kaum eine Rolle in der Behandlung der benignen Prostatahyperplasie, berichtet Pummer. „Früher waren Phytotherapeutika wie Brenneselextrakte oder Kürbissamen in Ermangelung anderer Möglichkeiten beliebt. Es gibt aber wenig objektive Evidenz für ihren Einsatz.“
Bei manchen Patienten bleibt allerdings keine Zeit, auf die Wirkung einer medikamentösen Therapie, die die Prostatagröße beeinflusst, zu warten, betont Pummer. „Hat der Patient bereits eine Harnsperre gehabt und würde zur Überbrückung einen Katheter benötigen, sollte eher operativ vorgegangen werden.“ Auch wenn die Sonographie einen großen Mittellappen und Restharn zeigt und der Patient dadurch beeinträchtigt ist, bestehe eine operative Indikation: In dieser Situation spricht der Patient auf die medikamentöse Verkleinerung nicht an.
Die transurethrale Prostataresektion (TURP), ein seit Jahrzehnten bestehendes Verfahren, ist weiterhin der Goldstandard der operativen Therapie bei einem Prostatavolumen von 80 bis 100 ml. Wurde früher bei Drüsen über 80 bis 100 ml die Enukleation als offene Operation über den Bauchraum durchgeführt, wird diese Technik mittlerweile nur noch selten ange wendet. Bei Prostatavolumen über 80 bis 100 ml wird stattdessen die Holmiumlaserenukleation der Prostata (HoLEP) eingesetzt. Dabei wird die vergrößerte Innenzone transurethral ausgeschält; das Adenom über die Harnröhre zerkleinert und abgesaugt. „Der Vorteil von HoLEP im Vergleich zu anderen Laserverfahren wie der Vaporisation oder dem GreenlightLaser ist die Erhaltung des Gewebes, das auf inzidentelle Karzinome untersucht werden kann“, erläutert Pummer. Alternative operative Verfahren, die auf Wärme oder Kälte beruhen, sind laut Ponholzer keine routinemäßig eingesetzten Standard Verfahren.
Einschränkung: retrograde Ejakulation
„Viele Patienten haben Sorgen, dass nach einer Operation eine Auswirkung auf Potenz oder Harnkontinenz besteht“, berichtet Ponholzer aus der Praxis. „Hier muss man klar sagen, dass dem nicht so ist. Bei einer korrekten Indikationsstellung und einer korrekten Operationstechnik sollte kein negatives Ergebnis entstehen.“ Die einzige Einschränkung – so Pummer – ist die retrograde Ejakulation, zu der sowohl die transurethrale Prostataresektion als auch die Holmiumlaserenukleation der Prostata führen. Durch die große Wundfläche kommt es unmittelbar postoperativ zu einer Drangsymptomatik, die durch viel Trinken zur Spülung der Wundfläche abgekürzt werden kann. Nach der Operation könne es eine Zeit lang auch zu Harnverlust kommen, berichtet Pummer. „Wenn die Prostata sehr groß war, halten die Patienten nicht mehr mit dem Sphinkter, sondern passiv – die Prostata dient quasi als Stoppel. Die Patienten müssen umlernen, wieder aktiv zu halten.“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 13–14 /15.07.2020