Die Anämie beim geriatrischen Patienten kommt nicht nur häufig vor; sie stellt auch meist ein multifaktorielles Geschehen dar. Bei der Abklärung der Differentialdiagnosen ist es sinnvoll, sich am mittleren Zellvolumen der Erythrozyten und damit am MCV zu orientieren.
Laura Scherber
Ebenso wie bei einem jungen Menschen ist eine relevante Blutarmut auch beim älteren Menschen pathologisch und bedarf einer genauen Abklärung“, betont Assoc. Prof. Thomas Melchardt von der Universitätsklinik für Innere Medizin III in Salzburg. Die Anämie beim geriatrischen Patienten wird häufig nicht ernst genommen beziehungsweise als Normalzustand angesehen. Auch wenn epidemiologische Untersuchungen gezeigt haben, dass die Normalwerte des roten Blutbildes bei älteren Menschen niedriger sind, sind die Unterschiede doch sehr gering. „Beim geriatrischen Patienten liegen der Anämie häufig multifaktorielle Ursachen zugrunde, da allein durch das Alter meist mehrere Erkrankungen und Komorbiditäten vorliegen“, erklärt Univ. Prof. Günter Weiss von der Universitätsklinik für Innere Medizin II in Innsbruck. Die klassische Symptomatik umfasst Müdigkeit und Abgeschlagenheit, ein vermehrtes Schlafbedürfnis, eine verminderte Bewegungsfähigkeit sowie ein größeres Risiko für Frailty. Andere Erkrankungen wie die koronare Herzerkrankung können durch die Anämie entsprechend aggraviert werden, da es durch eine Minderperfusion des Myokards oder der Lunge zu Einschränkungen der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit kommt.
Bei der Abklärung der Differentialdiagnosen einer Anämie ist es Melchardt zufolge sinnvoll, sich am mittleren Zellvolumen der Erythrozyten und damit am MCV zu orientieren. Die häufigste Differentialdiagnose im Rahmen der mikrozytären Anämie ist der Eisenmangel, wobei hier laut dem Experten genau differenziert werden muss. Liegt ein absoluter Eisenmangel vor, der durch ein niedriges Ferritin und eine niedrige Transferrinsättigung gekennzeichnet ist, stellt sich immer die Frage nach dem „Warum“. Häufige Gründe für einen Eisenmangel wie die monatlichen Blutungen bei der prämenopausalen Frau oder entsprechende Wachstumsphasen bei Kindern entfallen beim geriatrischen Patienten. „Bei vielen geriatrischen Patienten kommt es zu gastrointestinalen und urogenitalen Blutverlusten, die durch Adenome, Ulzera oder Mikroläsionen hervorgerufen werden“, erklärt Weiss. Ursächlich können aber auch bestimmte Medikamente sein, die entweder die Blutungsneigung erhöhen wie Acetylsalicylsäure oder die neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) oder Medikamente, die ein erhöhtes Blutungsrisiko bedingen wie nicht-steroidale Antirheumatika. „Gleichzeitig treten im höheren Lebensalter auch vermehrt bösartige Veränderungen der Schleimhaut wie Magen- oder Darmkarzinome auf“, betont Melchardt.
Neben dem Eisenverlust durch entsprechende Blutungen kann der absolute Eisenmangel auch durch eine unzureichende Aufnahmefähigkeit bedingt sein. Aufnahmestörungen treten laut Weiss nicht selten nach einer Operation im Gastrointestinaltrakt auf. Viele Erkrankungen sind aber auch ein wesentlicher Risikofaktor für die Anämie der chronischen Erkrankungen (Anemia of chronic disease), die bei einer Vielzahl von Erkrankungen zu finden ist. Weiss zufolge ist sie auf eine Immunaktivierung zurückzuführen beispielsweise ausgelöst durch eine chronische Infektion, Autoimmunerkrankungen, Tumore, Lungenerkrankungen, eine Herzinsuffizienz oder auch durch Diabetes mellitus oder eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung. „Die Bildung von Zytokinen bewirkt, dass das Eisen aus der Zirkulation in die Eisenspeicher im retikuloendothelialen System verlagert wird und für die Blutbildung nicht mehr zur Verfügung steht“, erklärt der Experte. Im Gegensatz zur Eisen-mangelanämie ist der Eisenspiegel im Serum bei der Anämie bei chronischen Erkrankungen zwar erniedrigt, der Ferritinwert ist aber normal oder erhöht. Laut Weiss ist es wichtig, zu differenzieren, welche chronische Erkrankung zugrunde liegt, ob diese behandelt und dadurch die Anämie verbessert werden kann. Fraglich ist auch, welche Rolle eine chronische Inflammation bei älteren Menschen durch eine progrediente Atherosklerose für die Altersanämie spielt.
Die Anämie chronischer Erkrankungen ist in der Regel eine normochrome normozytäre Anämie; die Anämie beim geriatrischen Patienten kann aber auch andere Ursachen haben. „Die Niereninsuffizienz ist am wichtigsten und wird häufig durch Begleiterkrankungen wie Hypertonus und einen Diabetes mellitus begünstigt“, berichtet Melchardt. Durch die Schädigung des Nierenparenchyms wird weniger Erythropoetin produziert und in weiterer Folge zu wenig Erythrozyten. Neben den Auswirkungen auf die Erythropoese kann es
durch eine eingeschränkte Nierenfunktion auch zur Gastropathie kommen, die mit Eisenverlusten durch Mikroblutungen einhergehen kann. Außerdem führt die Akkumulation des Eisenhormons Hepcidin zu einer verminderten Eisenresorption, was die Anämie entsprechend verschlechtere, so Weiss. Die zweite wichtige Ursache stellt die Anämie bei chronischen Erkrankungen dar, die laut Melchardt nicht nur im Rahmen einer mikrozytären, sondern auch im Rahmen einer normozytären Anämie auftritt – je nachdem, wie lange sie bereits besteht und wie ausgeprägt sie ist. „Die dritte Differentialdiagnose ist eine Knochenmarksnoxe wie etwa Alkohol, Nikotin oder Chemikalien“, führt der Experte weiter aus. Nicht selten handelt es sich dabei um Medikamente, die in der Chemotherapie eingesetzt werden oder Immunsuppressiva als Bestandteil der Behandlung von rheumatischer Erkrankungen. Eine weitere potentielle Ursache ist die Hämolyse, die bei geriatrischen Patienten meist mechanischer Natur ist und zum Beispiel durch eine mechanische Herzklappe hervorgerufen wird, oder aber auch durch Autoimmunerkrankungen.
Makrozytäre Anämien manifestieren sich besonders im Rahmen des Vitamin B12- oder Folsäuremangels. Ein Großteil der geriatrischen Patienten leidet an Malnutrition; Demenz oder ein schlechter Zahnstatus können das Problem verschärfen. Neben einem Vitamin B12- und einem Folsäure-Mangel kann sich bei geriatrischen Patienten auch schnell ein Vitamin D-Mangel entwickeln – etwa wenn sie sich nicht mehr regelmäßig in der Sonne aufhalten. Da Vitamin D auf das zentrale Eisenhor-mon Hepcidin wirkt, kommt es zu einer verminderten
Eisenresorption im Darm und damit zu einer Art Eisenmangelanämie. „Weitere hämatologische Ursachen können eine Störung der Erythropoese im Alter im Sinn eines myelodysplastischen Syndroms oder einer myeloproliferativen Erkrankung sein, bei der die normalen erythropoetischen Zellen verdrängt werden“, fügt Weiss hinzu. Die Abklärung erfolgt entweder über genetische Tests oder über Knochenmarksbiopsien.
Ursache abklären
Die Anämie beim geriatrischen Patienten ist häufig ein multifaktorielles Geschehen und bedarf einer entsprechenden Abklärung. „Wichtig ist zu schauen, ob der Anämie eine behandelbare Ursache wie ein
Vitamin D- oder Eisenmangel oder eine entzündliche Grunderkrankung zugrunde liegt, die man behandeln kann“, betont Weiss. Für die primäre Basisdiagnostik reicht die Kontrolle des Blutbildes mit der Bestimmung des Eisen- und Vitaminstatus und der Nierenfunktion aus. Zusätzliche Abklärungen betreffen den Vitamin-B12-, Folsäure- und Erythropoetinspiegel sowie die Milzgröße, Lebergröße und Leberbeschaffenheit; sie sind den Aussagen von Melchardt zufolge jedoch nicht immer indiziert. Auch ein Bauch-Ultraschall oder eine Endoskopie können mitunter notwendig sein.
Je nach Ursache können Eisen- oder Vitamin-Mangelzustände durch eine entsprechende Substitution behoben werden. Eine Bluttransfusion in der Akutsituation oder die Gabe von Erythropoetin bei einer Niereninsuffizienz kann die Anämie verbessern. „Häufig kann man die zugrundeliegenden Probleme bei geriatrischen Patienten wie zum Beispiel eine Niereninsuffizienz nicht so einfach beheben“, weiß Melchardt.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 1-2 / 25.1.2020